三個病例，詳解糖尿病酮癥酸中毒的診斷“陷阱”!
糖尿病+酮癥+酸中毒=DKA?這3個病例讓你大開眼界。 報道專家 |吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院王桂俠教授 記者|渝小蘇 來源|醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是臨床中常見的糖尿病急性并發(fā)癥之一，它由于胰島素不足或作用明顯減弱和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂綜合征，臨床上常表現(xiàn)為:高血糖、高血酮和代謝性酸中毒。
圖:王桂俠教授現(xiàn)場演講 病例1 53歲男性，突發(fā)視力模糊、乏力、惡心、嘔吐2天，失明及呼吸困難1天。既往:2型糖尿病史6年，吸煙飲酒史。 17.9mmol/L，HbA 1C 9%，尿酮體1+，pH 7.14，pO 2 92mmHg，pCO 2 10mmHg，HCO 3 -3.4mmol/L，BE -22.6mmol/L。 初看病例，以為DKA確診無疑?？墒?，該患者同時合并突發(fā)視力障礙，尿酮體僅1+，但代酸嚴重。你認為可能的診斷是? 追問病史發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)病前有飲酒史，而且朋友也出現(xiàn)了與其類似的癥狀。加上合并失明這一特殊情況，最終查明其病因是甲醇中毒。 甲醇中毒有主要3大表現(xiàn): ①神經(jīng)系統(tǒng)損害:甲醇對神經(jīng)系統(tǒng)有直接的麻醉作用，輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈、乏力、嗜睡等癥狀，嚴重出現(xiàn)昏迷、癲癇樣抽搐; ②眼部癥狀:由于甲醇及其代謝物甲醛、甲酸在房水和眼組織內(nèi)含量較高，致使視網(wǎng)膜代謝障礙，易引起視網(wǎng)膜細胞、視神經(jīng)損害及視神經(jīng)脫髓鞘。因此常見視力模糊甚至失明。 病例2 56歲女性，發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，乏力、惡心、嘔吐4天，加重伴周身酸痛，尿量少，尿色深2天。既往有高血壓史15年。 血糖 4.9mmol/L，尿酮體 2+，pH 7.2，pO 2 79mmHg，pCO 2 23mmHg，HCO 3 -9mmol/L，BE -17.3mmol/L，肌酐 182mmol/L，AST 292U/L。 患者有糖尿病史，尿酮陽性合并代謝性酸中毒，但是血糖不高，同時合并周身疼痛、尿量少、尿色深，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常?？赡艿脑\斷是? 追問病史發(fā)現(xiàn)，患者4天前服用某診所“中藥”后發(fā)病，查肌酸激酶:15725U/L，肌紅蛋白:7897ng/mL，考慮診斷為:橫紋肌溶解綜合征。 橫紋肌溶解綜合征是由各種原因引起的橫紋肌細胞受損溶解，從而肌細胞內(nèi)容物釋放入細胞外液及血液循環(huán)引起的綜合征。 病例3 86歲男性，糖尿病4年，四肢無力2天。既往白癜風(fēng)病史30余年，發(fā)現(xiàn)低鉀血癥1年，間斷補鉀。 血糖 14.8mmol/L，HbA 1C 8%，尿酮體1+，pH 7.34，pO 2 94mmHg，pCO 2 28mmHg，HCO 3 -17mmol/L，BE -6.4mmol/L，血鉀 2.4mmol/L。 該患者高血糖、尿酮陽性、代謝性酸中毒，同時合并嚴重低鉀血癥，其血鉀降低程度似乎無法用DKA解釋?？赡艿脑\斷是? 腎小管酸中毒(RTA)是由于腎小管泌氫障礙或碳酸氫根重吸收障礙導(dǎo)致的腎臟酸化功能障礙而產(chǎn)生的一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為AG正常的高氯型代謝性酸中毒，低鉀，尿pH值增高(＞6.0)，腎小球濾過率相對正常。 腎小管酸中毒可分為4型:I型，遠端RTA;II型，近端RTA;III型，兼有I型和II型的特點;IV型，高血鉀型RTA。其中I型RTA分為原發(fā)性(遺傳性)和繼發(fā)性兩種病因。它的診斷試驗為氯化鈣/氯化銨負荷試驗。 在臨床中，可先確定有無代謝性酸中毒，判斷呼吸代償系統(tǒng)反應(yīng)，隨后通過計算陰離子間隙而判斷患者是否為AG升高或正常型代謝性酸中毒(見下圖)，從而分類進行逐一排查，最終找出正確的病因。
圖:代謝性酸中毒的病因分析流程圖 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) YMU教育(kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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