骨質(zhì)疏松，糖尿病微血管病變的新表現(xiàn)?

作者:王娜中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病本身并不可怕，其主要的危害是因高血糖等引起的多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥分為大血管病變和微血管病變，后者除了大家所熟知的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等之外，糖尿病骨病或許也是其中的一員!

骨骼是重要的內(nèi)分泌器官

目前有許多證據(jù)提示骨骼病變和糖尿病相關(guān)。

骨鈣素在胚胎期和出生后對(duì)大腦發(fā)育特別是海馬的功能以及認(rèn)知功能都具有重要的調(diào)節(jié)作用。此外OC還可以調(diào)節(jié)睪酮的分泌，影響雄性生育的能力;通過調(diào)節(jié)胰島素的分泌，參與血糖穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié);同時(shí)，對(duì)肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響。

由此可見，骨骼是一個(gè)重要的內(nèi)分泌器官。

糖尿病患者更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨折

臨床上多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)和回顧性研究分析顯示，1型糖尿病和2型糖尿病病人發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高。

糖尿病骨病是否為微血管病病變的另一種表現(xiàn)?

2017年在柳葉刀的子刊"THE LANCET Diabetes & Endocrinolgogy"發(fā)表了題為"Bone disease in diabetes: another manifestation of microvascular disease?"的綜述性文章。既往人們認(rèn)為糖尿病并發(fā)癥包括大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥、神經(jīng)病變并發(fā)癥，并未考慮骨質(zhì)疏松骨折的問題，本文提出糖尿病骨病，是不是為一種被忽視的糖尿病微血管病變?糖尿病骨病是否也為糖尿病的慢性并發(fā)癥之一?微血管病變對(duì)骨骼有直接的危害嗎?然而這些尚未定論，此文分析了導(dǎo)致糖尿病骨病的一些潛在因素，尤其是微血管病變與骨密度和骨骼的結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)運(yùn)之間的關(guān)系。

1型糖尿病、骨質(zhì)疏松與微血管并發(fā)癥相關(guān)

既往研究顯示，1型糖尿病病人存在糖尿病視網(wǎng)膜病變(微血管病變)者與沒有視網(wǎng)膜病變者相比，其骨質(zhì)疏松和骨量減少的比例明顯較高;存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者股骨頸和大轉(zhuǎn)子的骨密度均明顯低于非視網(wǎng)膜病變組。

2型糖尿病、骨密度和微血管病變之間關(guān)系不明

2型糖尿病骨密度降低與微血管病變的關(guān)系與1型糖尿病不同。

既往研究提示，2型糖尿病患者尿微量白蛋白水平與股骨頸的密度負(fù)相關(guān)，但也有研究顯示2型糖尿病人群腰椎和股骨頸的骨密度與微血管病變和大血管病變均沒有相關(guān)關(guān)系。澳大利亞的"藍(lán)山眼病"前瞻性研究顯示糖尿病患者合并白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致患者視力受損與肱骨近端骨折顯著相關(guān)。

此外，2型糖尿病病人中使用胰島素治療者相比非胰島素治療組跌倒或骨折的風(fēng)險(xiǎn)都升高。提示2型糖尿病患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加可能與低血糖發(fā)生、糖尿病病程較長(zhǎng)存在血管病變或神經(jīng)病變，導(dǎo)致步態(tài)或平衡失衡而跌倒所致。

糖尿病、骨密度和微血管病變之間的關(guān)系迷霧重重

一項(xiàng)納入19名1型糖尿病患者的研究顯示，T1DM存在微血管病變者，骨吸收的標(biāo)志物尿羥脯氨酸水平顯著高于無(wú)微血管病變者。但也有研究顯示與對(duì)照組相比，1型糖尿病患者骨形成指標(biāo)(PINP、OC)和骨吸收指標(biāo)(CTX-1)均降低，獨(dú)立于微血管病變的存在。

糖尿病微血管病變與骨骼結(jié)構(gòu)之間關(guān)系的模型

1型和2型糖尿病合并微血管病變時(shí)均出現(xiàn)結(jié)構(gòu)受損但表現(xiàn)不同。對(duì)于合并微血管病變的1型糖尿病和2型糖尿病患者采用定量QCT分析骨結(jié)構(gòu):T1DM合并微血管病變患者橈骨小梁室明顯受損，骨皮質(zhì)變薄。T2DM合并微血管病變的患者橈骨較薄，皮質(zhì)多孔但小梁室結(jié)構(gòu)保存較好。這提示二者發(fā)生骨病的機(jī)制有所不同。

糖尿病的發(fā)病年齡、自身胰島素濃度差異、是否存在合并癥(如肥胖)、糖尿病骨結(jié)構(gòu)異常的細(xì)胞和分子機(jī)制的差異均可影響糖尿病骨病的發(fā)生。高血糖作為啟動(dòng)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致了糖基化終末產(chǎn)物的增加，通過氧化應(yīng)激影響破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨髓的脂肪組織分化，導(dǎo)致糖尿病患者成骨細(xì)胞減低、破骨細(xì)胞增加，骨鈣素等因子合成減少均可發(fā)生糖尿病骨病。

糖尿病患者治療中需要注意這一點(diǎn)

研究顯示糖尿病患者骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，逐漸積累的臨床證據(jù)提示糖尿病骨病可能被視為糖尿病慢性微血管并發(fā)癥的可能性。

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