【連載】常見胸腔疾病不典型表現(xiàn)的急診處置-3不典型主動脈夾層的表現(xiàn)與誤診分析

不典型主動脈夾層的表現(xiàn)與誤診分析

北京大學(xué)人民醫(yī)院 樓濱城

一、目錄

本講分為兩部分，第一部分是主動脈夾層（ AD ）不典型表現(xiàn)，第二部分是誤診分析。

二、不典型表現(xiàn)

（一）文獻(xiàn)概述

1 、江西醫(yī)學(xué)院碩士研究生黃文軍 2005 年發(fā)表的總結(jié) 1995 年 01 月至 2004 年 12 月的 52 篇文獻(xiàn)包含了 335 例病歷（簡稱為黃 1 組）。

2 、黃文軍在 2011 年又發(fā)表了 2000 年 01 月到 2009 年 12 月間共 40 篇、 320 例病歷綜述（簡稱黃 2 組）。

3 、 309 醫(yī)院肖軍總結(jié) 1994 年 01 月到 2001 年 12 月， 116 例常見胸部疾病不典型表現(xiàn)（簡稱肖組）。

（二）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計

1 、黃 1 組與肖組比較：（見幻燈 5 ）

（ 1 ）誤診為心血管系統(tǒng)疾病的：黃 1 組有 117 例，占 52.48% ，肖組是 82 例， 53.2% ，兩組數(shù)據(jù)非常近似；

（ 2 ）誤診為消化系統(tǒng)疾病的：黃 1 組有 77 例，占 23% ，肖組是 37 例，占 24.3% ；

（ 3 ）誤診為呼吸系統(tǒng)疾病的：黃 1 組為 16 例，占 4.48% ，肖組是 8 例，占 5.19% ；

（ 4 ）誤診為泌尿系統(tǒng)疾病的：黃 1 組是 15 例，占 4.48% ，肖組是 14 例，占 9.09% ；

（ 5 ）誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的：黃 1 組為 15 例占 4.48% ，肖組是 5 例占 3.23% ；

（ 6 ）其他：黃 1 組為 8 例占 2.38% ，肖組無；

（ 7 ）不明的：黃 1 組為 27 例占 8% 。

2 、黃 1 組和肖組心血管疾病構(gòu)成比較：（見幻燈 6 、 7 ）

（ 1 ）冠心?。狐S 1 組有 144 例占 42.9% ，肖組是 58 例占 70.73% ；

（ 2 ）風(fēng)心?。狐S 1 組有 13 例占 3.6% ；

（ 3 ）其他心臟病黃 1 組有 6 例占 1.8% ；

（ 4 ）大動脈炎 : 黃 1 組有 5 例占 1.5% ；

（ 5 ）下肢動脈栓塞：黃 1 組有 3 例占 0.9% ；

（ 6 ）心包炎：黃 1 組有 3 例占 0.9% ，肖組有 1 例占 1.22% ；

（ 7 ）病竇綜合征：黃 1 組有 2 例占 0.6% ；

（ 8 ）冠狀動脈竇破裂：黃 1 組有 1 例占 0.3% ；

（ 9 ）高血壓：肖組有 11 例占 13.41% ；

（ 10 ）瓣膜?。盒そM有 7 例占 5.36% ；

（ 11 ）心律失常：肖組有 4 例占 4.87% ；

（ 12 ）心力衰竭：肖組有 1 例占 1.22% 。

3 、黃 1 組與黃 2 組比較：（見幻燈 8 ）

（ 1 ）心血管：黃 1 組 144 例占 42.8% ，黃 2 組 142 例占 44.38% ；

（ 2 ）急腹癥：黃 1 組 51 例，黃 2 組 51 例；

（ 3 ）中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：黃 1 組 15 例，黃 2 組 15 例；

（ 4 ）尿路結(jié)石：黃 1 組 14 例，黃 2 組 14 例；

（ 5 ）風(fēng)心?。狐S 1 組 13 例，黃 2 組 13 例。

兩組文獻(xiàn)數(shù)據(jù)一個合計 335 例，一個 320 例，這可能是作者計算有誤差。

4 、黃 1 組和黃 2 組前各系統(tǒng)疾病構(gòu)成比較：（見幻燈 9 ）

（ 1 ）冠心?。狐S 1 組： 144 例；黃 2 組 142 例；

心絞痛：黃 1 組 83 例；黃 2 組 78 例；

心肌梗死：黃 1 組 61 例；黃 2 組是 64 例。

（ 2 ）急腹癥：黃 1 組是 57 例；黃 2 組 51 例；

胰腺炎：黃 1 組是 33 例；黃 1 組是 30 例；

膽囊炎：黃 1 組是 17 例；黃 1 組是 15 例；

腸梗阻：黃 1 組是 7 例；黃 1 組是 6 例。

（ 3 ）中樞神經(jīng)：各 15 例；

腦卒中：黃 1 組是 11 例；黃 1 組是 12 例；

脊髓炎：黃 1 組是 4 例；黃 1 組是 3 例。

三、誤診分析

（一）冠心病

第一類誤診的疾病是冠心病，最易誤診 —— 冠心??；后果最嚴(yán)重 —— 心肌梗死。

1 、解剖結(jié)構(gòu)：由于 AD 多發(fā)生于胸主動脈后背側(cè) , 夾層管壁可壓迫右冠狀動脈 , 或撕裂的內(nèi)膜瓣覆蓋冠脈開口，可出現(xiàn)急性下壁心肌梗塞的心電圖改變 , 臨床上可酷似急性心肌梗塞 , 易被誤診為急性心肌梗塞。誤診的原因主要是主動脈夾層多發(fā)生于胸主動脈后背側(cè)，夾層管壁可壓迫右冠狀動脈，或撕裂的內(nèi)膜瓣覆蓋冠脈開口，所以就很容易誤診為急性心肌梗塞。

這個圖形就是顯示左冠狀動脈和右冠狀動脈的開口的地方（見幻燈 12 ）

2 、病例：蘇州大學(xué)附屬二院 7 年內(nèi)收治的 74 例 AD ，誤診 9 例；其中誤診心肌梗塞 3 例，心絞痛 1 例。

例一：因胸痛，做心電圖示 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF 導(dǎo) ST 段抬高 , 擬診急性下壁心肌梗死；冠脈造影顯示 : 右冠脈開口呈鳥嘴樣 , 未見明顯狹窄；主動脈造影：撕裂的內(nèi)膜片覆蓋右冠脈開口而確診。

這個病歷說明了為什么容易誤診，因?yàn)樗毫训膬?nèi)膜片覆蓋了右冠脈開口。

例二：活動后出現(xiàn)壓榨樣胸痛 , 并向左上肢放射；心電圖：房性早搏 , Ⅱ 、 Ⅲ 、 avF 導(dǎo)聯(lián)有異常 Q 波；按急性心肌梗塞治療無效，胸痛進(jìn)行性加??；進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)兩上肢血壓不等 , 左下肢血壓為 O, 左股動脈搏動消失；超聲心動圖：主動脈根部擴(kuò)大 , 直徑 64mm , 主動脈瓣關(guān)閉不全 , 左室增大；胸部 CT 平掃及增強(qiáng)：升主動脈夾層延伸至降主動脈。確診：主動脈夾層。

3 、主動脈夾層誤診為心肌梗塞的原因：

（ 1 ）兩病共性：都是老年人，都有胸痛，心梗是最常見的胸疼疾病。

（ 2 ）有心電圖缺血或梗死的改變。

（ 3 ）有酶學(xué)升高。

鑒別：（ 1 ）無心梗動態(tài)變化。

（ 2 ）忽視主動脈夾層的體征、胸片的變化，這個就是容易誤診的原因。

4 、主動脈夾層合并心肌梗塞：

福建某華僑醫(yī)院報告 AD 誤診心肌梗塞 9 例， AD 合并心肌梗塞 3 例。

例一：女， 60 歲。高血壓 10 多年，不規(guī)則服藥。因上腹部壓榨樣痛伴大量出汗 3 d 入院。主動脈瓣區(qū)有Ⅲ級收縮期雜音； ECG ：Ⅱ、Ⅲ、 AVF 、 V7 ～ V9 呈 QR 型， ST 段弓背抬高 0.2 ～ 0.3mV ， T 波倒置，心肌酶顯著升高。診斷為：急性心肌梗死（ 下壁、正后壁）。給予抗凝、擴(kuò)冠， 2 d 后；超聲心動圖：升主動脈增寬（ 直徑 40 mm ），升主動脈及主動脈弓管壁分離呈雙層，左心室下壁節(jié)段運(yùn)動異常。立即停用抗凝劑， 1d 后突然死亡?？紤]為主動脈夾層破裂。

例二：男， 68 歲，因頭暈、暈厥半天入院。高血壓 8 年；查體： BP 110/70 mm Hg ，心界向左擴(kuò)大，心率 52 次 /min ，主動脈Ⅱ區(qū)可及Ⅲ級收縮期雜音。 ECG ：下壁、后壁心梗，心肌酶顯著升高。診斷：急性心肌梗死。給予抗凝、擴(kuò)冠， 1 d 后突然休克，急查超聲心動圖：升主動脈夾層形成并累及無名動脈， 1 d 后死亡。

（二）急腹癥

1 、 AD 容易誤診為急腹癥的原因：

（ 1 ）急性上腹痛應(yīng)包括胸腔疾病，如 AMI,AD 等。

由于胸部的內(nèi)臟感覺神經(jīng)和軀體神經(jīng)共同交匯于 T10-C2 的后角 ,T10 的體表感覺平面是臍水平?；颊哒f感覺到腹疼，但是現(xiàn)在一般教科書上寫譬如上腹疼要排除心肌梗塞，很少有寫要排除主動脈夾層，有的教科書上寫了，有的書上沒寫，這點(diǎn)大家要注意。

（ 2 ）誤診原因是根據(jù)片面的信息，輕率的作出診斷的結(jié)果。

要診斷根據(jù)非常確鑿，再進(jìn)行確診，這樣就能降低誤診幾率。

2 、病例：

例一：胰腺炎，男， 40 歲。初訴：因間斷上腹痛 50d 入院。 50d 前因進(jìn)食脂肪餐后出現(xiàn)持續(xù)撕裂樣左上腹痛。

初查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶 272U/L(Somogyi 法 , 正常值 40~200U/L), 尿淀粉酶 471U/L 。初診：急性胰腺炎。初治：杜冷丁及制酸治療即緩解。

二訴： 20d 后又出現(xiàn)上述癥狀。二查：血淀粉酶 480U/L, 尿淀粉酶 1 472U/L, 為進(jìn)一步診治入我院。查體 : 腹平軟 , 無固定壓痛 , 腸鳴音正常。擬診急性胰腺炎。對癥治療。癥狀明顯緩解 , 但 15d 內(nèi)多次復(fù)查血淀粉酶值 (35 ~ 260U/L), 血脂肪酶 (656 ~1619U/L) 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (5713~6417U/L) 、血淀粉酶及脂肪酶波動不定 , 與病情緩解不符。腹部 CT: 胰腺未見異常 , 主動脈夾層形成 , 累及降主動脈至左側(cè)髂外動脈。診斷：主動脈夾層形成 , 累及降主動脈至左髂外動脈。治療：急轉(zhuǎn)血管外科治療。

病例分析：初診血淀粉酶 272U/L ，而胰腺炎時血淀粉酶應(yīng)該超過正常值的三倍；初治：杜冷丁及制酸治療即緩解，這是假象； 20 天后又出現(xiàn)上述癥狀。二查：血淀粉酶 480U/L, 也不夠 600 U/L ，尿淀粉酶 1 472U/L, 另外谷丙轉(zhuǎn)氨酶它這么高，也不能用急性胰腺炎解釋。為什么谷丙轉(zhuǎn)氨酶會這么高呢，因?yàn)橹鲃用}夾層波及到肝動脈，觸及到肝動脈了要引起這個現(xiàn)象。腹部 CT: 胰腺未見異常 , 主動脈夾層形成 , 累及降主動脈至左側(cè)髂外動脈。

二診時主動脈夾層形成 , 累及降主動脈至左髂外動脈。二治時急轉(zhuǎn)血管外科治療。解釋一下為何能治療緩解？是因?yàn)橹鲃用}夾層有四個痛，突然痛、前后痛、轉(zhuǎn)移痛、發(fā)病時最痛這個特點(diǎn)。前后痛指又胸痛又背痛，有前后痛，如果又腹痛又腰痛那也是很嚴(yán)重的疾??；轉(zhuǎn)移痛是胸痛又腹痛，是因?yàn)閵A層已經(jīng)分離出來；發(fā)病時最痛，發(fā)病完了以后慢慢好了，所以好多治療緩解，其實(shí)不是治療緩解，是自然緩解，這一點(diǎn)要特別注意。這個特點(diǎn)往往造成患者來的時候因主動脈夾層會很痛，后來緩解，然后這個病就放住了，再然后回家突然死了，所以這一點(diǎn)一定要注意。以下的病歷都是這樣的，為什么說緩解不是治療緩解，而是自然病程，因?yàn)橹鲃用}夾層一個破口了以后，但到后來第二個破口，但又回到主動脈，這個假腔里面的血就回到主動脈，這個痛是可以緩解的，這是主要原因。

本例因淀粉酶升高而診斷急性胰腺炎，但診斷依據(jù)不夠確鑿。血淀粉酶超過正常上限 3 倍，方可診斷胰腺炎，本例初始淀粉酶僅 272U/L ，不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，第二次血淀粉酶雖然是 480U/L ，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (5713~6417U/L) ，不能用急性胰腺炎解釋，而且血淀粉酶及脂肪酶波動不定 , 與病情緩解不符，故不能診斷為急性胰腺炎。誤診的原因主要是根據(jù)片面的信息做出診斷，而不是用確鑿的證據(jù)做出的。底下都是這樣的，片面的信息做出診斷，而不是用確鑿的證據(jù)做出的。

例二：（云南省第二醫(yī)院）男， 35 歲，腹腔臟器穿孔。初訴：因上腹疼痛 3 小時入院， 查體：腹部平坦，腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音 1 次 / 分。這是腹膜炎的體征。初查：腹部立位 X 線檢查：腸管稍擴(kuò)張，無膈下游離氣體。初診：急性腹膜炎（空腔臟器穿孔可能）。初治：當(dāng)日做剖腹探查。 術(shù)中腹腔內(nèi)無明顯滲出液、消化液及膿液，胃擴(kuò)張明顯，未見臟器穿孔。

二訴：術(shù)后仍腹痛不止。二查：為查明病因，準(zhǔn)備行 CT 檢查，但第二天突然出現(xiàn)意識喪失，呼吸、心跳驟停，搶救無效死亡。

尸檢：顯示主動脈升弓部夾層（ Stanford A 型）破裂出血致急性心包填塞死亡。

例三：女 54 歲 , 膽囊炎，初訴： 1 小時前突感右上腹及臍周陣發(fā)性絞痛 , 向右肩背部放射。伴惡心、嘔吐 2 次。突然性部位右上腹，臍周陣發(fā)性絞痛 , 向右肩背部放射，出現(xiàn)前面痛加后面痛特征。初查； B 超示膽囊壁毛糙 ( 輕度 ) 。心電圖非特異性 ST-T 改變。診斷膽囊炎，這個就是依靠片面的信息診斷的結(jié)果，膽囊壁毛糙就診斷為膽囊炎，這是不可取的。

初治：予甲硝唑、頭孢哌酮等。腹痛曾一度緩解，緩解的道理不是真緩解，而是發(fā)病時最痛，到后來不痛了，這是自然病程緩解造成的。

二訴： 5 小時后絞痛加重 , 伴嘔吐、腹瀉 4 次。查血壓 100/65mmHg 。二查：腹部血管彩超檢查示 : 臍上 3 cm 處腹主動脈左前壁探及條帶狀強(qiáng)回聲漂浮及真假兩腔。 探及條帶狀強(qiáng)回聲漂浮這是撕裂的內(nèi)膜瓣，真假兩腔假腔內(nèi)探及紊亂反向血流。二診：腹主動脈夾層。二治：轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行磁共振檢查，證實(shí)診斷。對癥治療 2 個月后好轉(zhuǎn)出院。

分析：這個病歷是山東乳山某鎮(zhèn)醫(yī)院，這個醫(yī)院做出這樣的診斷也不簡單了，他根據(jù) B 超能夠懷疑到是 AD ，然后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做磁共振檢查，這很不容易。

例四：男 59 歲闌尾炎，初訴：突發(fā)腹痛，惡心、嘔吐 1 天來診。高血壓 21 年 , 冠心病 8 年。查體 BP170/95 mmHg, 血壓升高，右下腹壓痛 , 反跳痛可疑（這個根據(jù)外科以闌尾炎不能除外，不能算很錯，但人家是給予留觀 , 抗炎治療）。

二訴：次日化驗(yàn) : 肌酐 542.6 mmol/L, 診為急性腎功能衰竭 , 二查：急行腹部 B 超、 CT 檢查 , 結(jié)果示腹主動脈夾層。二診：腹主動脈夾層；二治：入院后搶救無效死亡。

分析：這是北京積水潭醫(yī)院報告的，這個后來我們知道：腹疼加上急性腎功能衰竭，兩個不相關(guān)的病變同時出現(xiàn)就要考慮血管病變，要考慮主動脈夾層。

例五：男 61 歲，胃炎，初訴： 1 周前晨起后突發(fā)胸痛、腹痛，為胸骨下段及劍突下隱痛，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，伴出汗，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次；初查：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌鈣蛋白 I 陰性，血尿淀粉酶正常， B 超示肝膽胰脾未見明顯異常，胃鏡檢查示淺表性胃炎，慢性食管炎，考慮為胃炎，這個就根據(jù)片面的信息做些診斷，初診：胃炎；初治：給予對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。你看這個癥狀也好轉(zhuǎn)。

二訴：就診當(dāng)日早 7: 00 再次突發(fā)胸痛、腹痛，伴腰背部隱痛，這個腹痛又加上腰背部痛，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，到我院急診；二查：血壓，右上肢 140 /80 mmHg ，左上肢 120/70 mmHg 。腹部 CT 平掃：腹主動脈密度不均 。增強(qiáng) CT 檢查：主動脈夾層 ( DeBakey Ⅲ 型 ) 。主動脈造影：主動脈內(nèi)膜破口位于主動脈弓降部，左鎖骨下動脈遠(yuǎn)處。二診：主動脈夾層 DeBakey Ⅲ 型；二治：經(jīng)皮植入主動脈內(nèi)膜支架成功，封堵主動脈內(nèi)膜破口，術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪 6 個月，患者無胸痛、腹痛、腰背痛等癥狀。這是宜昌中心醫(yī)院報告的。

例六：男 46 歲腸炎，初訴：突發(fā)腹痛、腹瀉 1 天、伴惡心、嘔吐。初查：便常規(guī)示白細(xì)胞 5~8, 紅細(xì)胞 2~5 ；初診：急性腸炎 , 細(xì)菌性痢疾，初治：急診留觀，補(bǔ)液治療；

二訴：突發(fā)呼吸心跳停止；二查：尸檢證實(shí)為主動脈夾層 , 從主動脈起始部至腹主動脈分支處 , 全程未見破裂 , 死亡原因推測為心源性猝死。這是北京積水潭醫(yī)院報道的。

例七：男 71 歲，膽道感染，初訴：突發(fā)右上腹痛 4 h, 伴惡心、嘔吐。高血壓 40 年。 BP180/100 mmHg, 鞏膜黃染 , 右上腹壓痛、叩痛明顯；在這里考慮腹痛待查 : 急性膽道感染，

二查：入院后查腹部 B 超懷疑主動脈夾層 , 進(jìn)一步行 MRI 檢查示胸、腹主動脈夾層。二診：胸、腹主動脈夾層；二治：轉(zhuǎn)安貞醫(yī)院擬行手術(shù)治療 , 因手術(shù)風(fēng)險較大 , 家屬拒絕手術(shù)而行保守治療 , 隨訪至今，病人健在，這是積水潭醫(yī)院報告的。

3 、分析：

（ 1 ）男 6 例 女 1 例，說明男性發(fā)病率高； 年齡 35 一例 ,46 一例 , 50-71 一例，說明老年人的疾病。

（ 2 ） 3-7 例都是突發(fā)性；突發(fā)性有高度懷疑，不是的也不能除外。

4 、腹痛與病變部位

腹痛與病變部位說明腹痛是胸腔疾病，第一例上腹痛，病變 Ⅲ 型，降主動脈到髂動脈；第二例上腹痛是 A 型，病變也在胸部；第三例、第四例腹痛是腹主動脈夾層；第五例突然胸、腹痛；第六例突然腹痛、腹瀉，猝死；第七例突然右上腹痛。病變部位就 2 例在腹部， 5 例都在胸部，這點(diǎn)提示大家要看見，胸腔疾病癥狀也包括腹痛，這一點(diǎn)要明確。

5 、 7 例誤診原因：

有淀粉酶增高誤診為胰腺炎；腹膜刺激征誤診為腹膜炎；膽囊壁毛糙先診斷為膽囊炎；右下腹痛考慮闌尾炎；胃鏡顯示輕度，胃炎考慮胃炎；腹痛、腹瀉考慮腸炎；右上腹痛，鞏膜黃染考慮膽道感染。這些應(yīng)該說是醫(yī)生的初步考慮，但是不能根據(jù)這個片面的信息來做些診斷，要符合診斷疾病的規(guī)律；證據(jù)一定要確鑿。腸炎、闌尾炎不是特異性診斷，要排除其他疾病以后才能診斷；腹痛、腹瀉就診斷為腸炎、闌尾炎不對，一定要排除別的病之后才能診斷。如果是一個腹痛、腹瀉的老年人來就診，就要先做心電圖。 B 超提示膽石癥膽囊壁毛糙，馬上就診斷膽囊炎了，這個顯然不合適，因?yàn)檎Ｈ艘部赡苡?。一定要仔?xì)分析腹痛的原因，根據(jù)腹痛的特點(diǎn)來做診斷，不能根據(jù)做 B 超的結(jié)果做出診斷；也不能根據(jù)腹平片有液平就診斷為腸梗阻，這種診斷極可能還有別的病，腹膜炎、胰腺炎都可以有液平。

6 、一、二查：

第一例一查生化，二查生化 +CT 確診；第二例一查 X 線，剖腹或者尸檢確診；第三例一查 B 超：膽囊毛躁，二查 B 超有血管證據(jù)，這是個鎮(zhèn)醫(yī)院的，后來到上級醫(yī)院做磁共振復(fù)查確診；第四例二查 B 超跟 CT ；第五例先是胃鏡，考慮胃炎，后來 CT 和主動脈造影；第六例先做血常規(guī)，突然死亡，后尸檢確診；第七例 B 超跟 MRI 。腹部確診就是 B 超、 CT 和磁共振。

7 、超聲作用：

《羅森急診醫(yī)學(xué)》這本書是全國急診醫(yī)學(xué)會著，全國 40 多個急診科參與翻譯的，具有權(quán)威性的教科書，其對腹痛使用超聲檢查的描述如下：

床旁經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲是極好的輔助檢查，能縮短致命性腹盆腔病變的診斷時間。使用指征如下：

（ 1 ）確定子宮內(nèi)妊娠，可把異位妊娠的誤診率有效降低 1/2 萬以下。

（ 2 ）測量腹主動脈橫徑有助于確定是否存在腹主動脈瘤

（ 3 ）發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離液體提示出血，積膿或腸瘺情況

8 、 CT ：

《羅森急診醫(yī)學(xué)》對腹痛病人使用 CT 檢查描述如下：

（ 1 ）有些診斷是依據(jù) CT 檢查的意外發(fā)現(xiàn)而做出的。

這句話大家一定要記住，有些診斷是依據(jù) CT 檢查的意外發(fā)現(xiàn)而做出的，事先沒有考慮到。

（ 2 ）老年腹痛患者的評估更加困難， CT 很大程度上改變對患者的處理與治療方法。

北京市大興區(qū)醫(yī)院就根據(jù)這一論述，對一位診斷不明的病人做增強(qiáng) CT 檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈夾層。轉(zhuǎn)友誼醫(yī)院后，治愈。

（三）泌尿系疾患

病例：

例一： 男 63 歲，腎絞痛因突發(fā)上腹部燒灼不適伴大汗淋漓、頭暈 1 小時入院。繼而煩躁 , 腰背部持續(xù)脹困不適 , 以左側(cè)顯著 , 無尿。腹部超聲復(fù)查：左側(cè)腎盂少量積水，再測血壓：左上肢 0/0 ； 右上肢 80/50 。

復(fù)查胸片：縱隔增寬， 2 小時 40 分鐘后猝死。討論：主動脈夾層。

例二： 女 38 歲 , 腰痛便血，因突發(fā)腰痛 8 小時，伴上腹不適、胸悶、嘔血、便血入院。為什么是便血，主要是腸系膜動脈夾層，引起腸黏膜壞死。超聲心動圖：主動脈夾層；入院 2 小時后猝死。

例三：男 41 歲 , 腰痛伴腎功損傷，因持續(xù)性腰部酸痛伴惡心嘔吐 3 天入院。當(dāng)?shù)夭檠◆?217umol/L 血尿素氮 6.17mol/L ；入院查血肌酐 217umol/L 、血尿素氮 6.17mo1/ L ； 1910 血壓下降 1950 心臟驟停；病理： stanford A 型，心包積血 1200ml 。

（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患

病例：

例一：男性 56 歲，因突發(fā)腰部疼痛伴雙下肢麻木 2 小時入院 。腰椎 CT 檢查： L5 ～ S1 椎間盤膨出壓迫神經(jīng)。 血管 B 超檢查：右側(cè)髂動脈、股總動脈、股深淺動脈及腘動脈顯示流速減低。 初步診斷：（ 1 ）右下肢動脈供血不足原因待查；（ 2 ）腰椎間盤突出。 經(jīng)治第二天未見緩解，胸腹 CT 檢查：主動脈夾層（ Stanford A 型），立即轉(zhuǎn)心胸外科行主動脈弓置換術(shù)。

例二：女 74 歲，雙下肢癱瘓， 1 小時前無誘因雙下肢無力 , 逐漸癱瘓。高血壓 10 余年。查體 : 血壓： ( 雙上肢 )170/70 ,( 雙下肢 )0 ；胸椎 12 以下痛溫觸等淺感覺和深感覺消失 , 肌張力降低 , 雙下肢肌力 0 級 , 疑脊髓出血、主動脈夾層 , 行磁共振檢查。診斷：主動脈夾層 Debakey Ⅲ 型。這是甘肅白銀某煤業(yè)公司總醫(yī)院分析，雙下肢病變：麻木、疼痛、無力，除作神經(jīng)、骨科檢查外，要查血管搏動。

（五）呼吸系統(tǒng)疾患

病例：女， 24 歲，誤診肺炎， 1 周來無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促 , 伴刺激性干咳 , 平臥時加重 , 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部 X 線檢查示雙下肺感染并胸腔積液 , 因按肺炎治療，效果欠佳而轉(zhuǎn)入我院。

查體：血壓：左上肢 144/96 、右上肢 130/80 ；胸片：雙下肺感染并胸腔積液 , 降主動脈增寬；超聲心動圖及 CT 檢查確診： A 型主動脈夾層。

診療：經(jīng)治好轉(zhuǎn)。

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