【連載】常見泌尿外科疾病的診斷與治療-4腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)技巧及體會(huì)

腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)技巧及體會(huì)

北京大學(xué)第一醫(yī)院諶誠

一、前列腺癌的流行病學(xué)

近年來，隨著前列腺癌篩查的廣泛開展我國的前列腺癌發(fā)病率明顯上升。前列腺癌是世界范圍內(nèi)的高發(fā)惡性腫瘤，在歐美國家，前列腺癌是男性惡性腫瘤發(fā)病率最高的，最新資料顯示美國 2012 年有 1/6 的人患前列腺癌， 1/30 死于前列腺癌。

二、 LSRP 的難點(diǎn)

空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重建尿路。

三、 LSRP 的挑戰(zhàn)

出血，直腸損傷，尿失禁，切緣陽性。

四、 LSRP 的技術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)

（一）盆筋膜及 DVC 的處理

動(dòng)脈系統(tǒng)：前列腺的主要?jiǎng)用}發(fā)自膀胱下動(dòng)脈，同時(shí)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和直腸中動(dòng)脈也有小的分支血管供應(yīng)膀胱。前列腺的主要?jiǎng)用}發(fā)出后分為尿道組和包膜組。尿道組分支從膀胱前列腺交界處側(cè)后方進(jìn)入前列腺，并從膀胱頸 5 、 7 點(diǎn)進(jìn)入尿道，供應(yīng)三角區(qū)、后尿道及移行曲。包膜組行走于盆筋膜和前列腺筋膜層之間，是神經(jīng)血管束的組成部分。

靜脈系統(tǒng)：背深靜脈分為 3 支，淺表支行走于前列腺前方的脂肪內(nèi)，在前列腺表面發(fā)散為數(shù)個(gè)分支；另外兩只位于盆筋膜的深方，形成前列腺兩側(cè)的靜脈叢，與膀胱、直腸及骨盆的靜脈叢交通。最終引流至膀胱和陰部?jī)?nèi)靜脈，匯入髂內(nèi)靜脈。由于前列腺的靜脈側(cè)枝循環(huán)多，成網(wǎng)狀分布，因此術(shù)中可造成明顯的出血，但通過結(jié)扎背深靜脈可有效預(yù)防和控制。

盆筋膜的處理：盆筋膜腱弓外側(cè)切開盆筋膜，在盆筋膜的壁層和提肛肌筋膜之間游離，減少血管損傷導(dǎo)致的出血。

DVC 的處理：首先切斷部分恥骨前列腺韌帶，然后橫向縫扎背深靜脈叢。注意縫合的深度，過淺可能漏扎，造成出血，過深可能縫住尿道及尿管。從側(cè)面能較容易的辨認(rèn)出尿道和前方靜脈叢的界限，有利于完美縫扎。

（二）精囊及迪氏筋膜的游離

精囊位于膀胱頸及前列腺基底部交接處正后方。精囊的尋找可經(jīng)膀胱頸或經(jīng)道格拉斯陷窩（經(jīng)腹）。

迪氏筋膜 1837 年被提出，從膀胱直腸窩延續(xù)至前列腺尖部，與會(huì)陰中央腱連續(xù)。組織學(xué)有為雙層結(jié)構(gòu)，但在術(shù)中難以區(qū)分。緊貼前列腺包膜后方鈍性分離 - 保留迪氏筋膜。銳性切開 - 可見直腸前方黃色脂肪。

（三）前列腺尖部的處理

與控尿及腫瘤控制密切相關(guān)，垂直切割易造成腫瘤殘留，尖部背側(cè)更靠近遠(yuǎn)端。

（四）尿道膀胱頸的吻合

尿道膀胱頸的吻合是腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù) 點(diǎn)睛之筆。

清晰的解剖是手術(shù)質(zhì)量的保證。

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