壓瘡的概念與綜合治療-3壓瘡的創(chuàng)面處理—非手術(shù)治療

壓瘡的創(chuàng)面處理—非手術(shù)治療

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院 呂廣平

一、概述

（一）背景

隨著社會(huì)老年化的提前到來，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)多種嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床，合并壓瘡的患者會(huì)明顯增多，如何預(yù)防和治療壓瘡成為擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前一個(gè)亟待解決的問題。

（二）壓瘡的影響因素

那么壓瘡的影響因素有哪些呢？我們可以從壓瘡產(chǎn)生的誘因、壓瘡產(chǎn)生的原因以及壓瘡的產(chǎn)生機(jī)理三個(gè)方面來闡述。

1 ．壓瘡產(chǎn)生的誘因：

目前認(rèn)為，非壓力性因素如皮膚皺褶、吸煙、認(rèn)知功能損害、疼痛、情緒緊張、感知缺失、活動(dòng)障礙、護(hù)理不當(dāng)、大小便浸漬、出汗、營(yíng)養(yǎng)不良等都會(huì)引起皮膚彈性下降、防御性減低、抵抗力減弱、脆性增加，并產(chǎn)生細(xì)菌及毒素，進(jìn)而誘發(fā)皮膚水腫、破損和潰瘍。

2．壓瘡產(chǎn)生的原因：

各國(guó)醫(yī)務(wù)同行從生物力學(xué)、解剖力學(xué)、病理生理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科分析壓瘡的成因和衍變?；A(chǔ)護(hù)理學(xué)闡述壓瘡的發(fā)生是由于身體組織受壓過久、皮膚經(jīng)常受潮、摩擦等物理刺激，加之全身營(yíng)養(yǎng)不良等因素作用的結(jié)果。目前把壓瘡的發(fā)生原因主要?dú)w納為4種因素，即壓力、剪切力、摩擦力及潮濕，過去認(rèn)為壓力均由局部受壓引起，摩擦力是引起壓瘡的原因之一?，F(xiàn)在認(rèn)為摩擦力僅是引起剪切力的必要條件，不是引起壓瘡的直接原因，它的病因?qū)W完全不同于壓力和剪切力。王彩鳳、巫向前闡述了壓瘡的形成因素有壓力、剪切力和摩擦力；促成因素有浸漬、活動(dòng)度和移動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)、感覺、溫度；相關(guān)因素有年齡、吸煙、應(yīng)激、性別等。

3．壓瘡的產(chǎn)生機(jī)理：

受壓組織持續(xù)缺血、缺氧，無氧代謝產(chǎn)物堆積，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，致使細(xì)胞變性、壞死，皮膚彈性降低或消失、變色，形成水皰或表皮脫落，引起局部組織變性壞死。正常的毛細(xì)血管壓是2~4KPa，外部施加的壓強(qiáng)超過4KPa就會(huì)影響局部組織的微循環(huán)。20世紀(jì)50年代有人曾首先描述了壓力與作用時(shí)間的拋物線關(guān)系，即高壓力引起壓瘡比低壓力所需時(shí)間短。還有人研究發(fā)現(xiàn)，肌肉、脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感，最早出現(xiàn)變性壞死。萎縮的瘢痕化及感染的組織增加了對(duì)壓力的敏感性。壓瘡的輕重取決于壓力的大小，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短。

剪力是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力；摩擦力作用于皮上組織能去除外層的保護(hù)性角化皮膚、增加對(duì)壓瘡的易感性。

（三）壓瘡的分期

1 ．第Ⅰ期：

為瘀血紅潤(rùn)期，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見消退，皮膚完整未破損，為可逆性改變。

2． 第Ⅱ期：

為炎性浸潤(rùn)期，局部呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚可出現(xiàn)水皰，易破潰，破潰后可暴露潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

3． 第Ⅲ期：

為淺度潰瘍期，水皰擴(kuò)大并破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。

4． 第Ⅳ期：

為壞死潰瘍期，壞死組織侵入真皮下層，感染向周邊和深部擴(kuò)展，可達(dá)骨面，膿液多，壞死組織發(fā)黑、有臭味。

因?yàn)棰衿趬函弮H為皮膚發(fā)紅、無破潰，大多數(shù)患者往往在家自行處理，臨床較為少見。到醫(yī)院就診的多為該深度以上的患者。

（ PPT12 ）

如圖所示， 二期壓瘡患者的創(chuàng)面情況。

（ PPT13 ）

如圖所示， 三期壓瘡創(chuàng)面的情況。

（ PPT14 ）

如圖所示， 四期壓瘡創(chuàng)面的壞死情況 .

二、壓瘡的創(chuàng)面處理

不同時(shí)期壓瘡的創(chuàng)面應(yīng)該如何處理？

（ 一 ）第Ⅰ期壓瘡的處理

此期皮膚是完整的，存在的問題主要是壓力或其他原因造成的局部暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，組織缺氧，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛。此期的主要目的是促進(jìn)血液循環(huán)，解除發(fā)紅癥狀，保護(hù)上皮組織，防治皮膚破潰?？墒褂盟z體類粘貼敷料，他對(duì)氣體有半通透作用， 在創(chuàng)面上產(chǎn)生一個(gè)密閉的、局部缺氧的微環(huán)境，促使創(chuàng)面下的皮膚、組織、毛細(xì)血管的形成。毛細(xì)血管的形成為人體養(yǎng)分向創(chuàng)面的運(yùn)送提供了渠道，因而也間接地加快了組織修復(fù)和肉芽組織的生成。水膠體敷料光滑的表面有效的減少了摩擦力和剪切力的產(chǎn)生。也可選用賽膚潤(rùn)等皮膚滋潤(rùn)劑直接涂抹。 賽膚潤(rùn)主要成分為人體必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）維生素 E 、茴香，能 1 分鐘經(jīng)皮吸收，加快損傷修復(fù)，保護(hù)虛弱皮膚，提高受壓部位血氧分壓，有效改善微循環(huán)，從而增強(qiáng)皮膚營(yíng)養(yǎng)，有效保濕，減輕皮膚干燥、皸裂、脫屑、瘙癢、色素沉著，并可以有效預(yù)防因大小便失禁引起的肛周皮炎。

（ PPT18 ）

如圖所示，水膠體敷料。

（ PPT19 ）

如圖所示，賽膚潤(rùn)液體敷料。

（ 二 ）第Ⅱ期壓瘡的處理

此期創(chuàng)面的主要問題是表皮層及真皮層的部分缺損及患者的疼痛。仍可選用水膠體類敷料。由于用水膠體醫(yī)用敷料在創(chuàng)面的表面維持了一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，能輔助上皮細(xì)胞從創(chuàng)面邊緣向中央遷移，加快創(chuàng)面的上皮化。當(dāng)神經(jīng)末梢處于濕潤(rùn)環(huán)境中時(shí)，在一定程度上也減輕了疼痛。

（ 三 ）第Ⅲ期壓瘡的處理

此期傷口面對(duì)的主要問題是組織的缺損及感染、壞死組織的出現(xiàn)、滲液較多。一般需手術(shù)處理，可選用水凝膠系列敷料來進(jìn)行自體清創(chuàng)。水凝膠的作用機(jī)制是在濕潤(rùn)環(huán)境中依靠傷口自身滲出液中的膠原蛋白降解酶來分解壞死物質(zhì)。同時(shí)可選用藻酸鹽類敷料來吸收滲液控制感染。 藻酸鹽類敷料可吸收相當(dāng)于自身重量 20 倍的液體。能有效控制滲出，從而延長(zhǎng)換藥時(shí)間。同時(shí)該類敷料中因含大量的鈣離子。與傷口的滲液在離子交換過程中可以起到輕微的止血作用。待壞死組織清除干凈，感染問題控制后，仍可選用水膠體類敷料促進(jìn)肉芽組織及上皮組織生長(zhǎng)。可能修復(fù)或?yàn)槭中g(shù)準(zhǔn)備條件。

（ PPT23 ）

如圖所示， 水膠體系列創(chuàng)傷敷料。

（ PPT24 ）

如圖所示，藻酸鹽敷料。

（ PPT25 ）

如圖所示，無菌膠原酶軟膏。

（ PPT26 ）

如圖所示， 膠原酶軟膏的簡(jiǎn)單使用方法。

（ PPT27-28 ）

如圖所示，應(yīng)用膠原酶的壓瘡創(chuàng)面。

（ 四 ）第Ⅳ期壓瘡的處理

此期傷面對(duì)的主要問題是嚴(yán)重的感染。一般也需手術(shù)治療，大面積組織的缺損或壞死組織的結(jié)痂，可選用抗菌性敷料或負(fù)壓創(chuàng)面治療（ SWCT ）。聚氨酯泡沫敷料（泡沫敷料）、甲基碳化鈉纖維素敷料（藻酸鹽敷料）、親水性凝膠都有添加銀離子的的產(chǎn)品。

當(dāng)各種附著定量銀離子的敷料接觸傷口滲出液時(shí)，敷料中的銀離子會(huì)被滲出液中的鈉離子置換而釋放到傷口上。帶正電銀離子對(duì)微生物、真菌及部分病毒有高度毒性。可以抑制其生長(zhǎng)，達(dá)到抑菌作用。銀離子會(huì)阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白的合成、阻止細(xì)胞核 DNA 的分裂及破壞細(xì)菌的呼吸能量鏈的合成，最終使細(xì)菌的細(xì)胞壁破裂而死亡，從而達(dá)到抑菌作用。根據(jù)創(chuàng)面的具體情況選擇需要吸收滲液的銀離子敷料或者能自溶清創(chuàng)的銀離子敷料，來達(dá)到使Ⅳ期創(chuàng)面向Ⅲ期創(chuàng)面轉(zhuǎn)化的目的，為手術(shù)準(zhǔn)備條件。

（ PPT31 ）

如圖所示， 泡沫敷料。

（ PPT32 ）

如圖所示，銀離子敷料。

（ PPT33 ）

如圖所示， 負(fù)壓引流裝置。

（ PPT34 ）

如圖所示， 醫(yī)用海綿及貼膜。

（ PPT35 ）

如圖所示， 醫(yī)用負(fù)壓技術(shù)治療的壓瘡創(chuàng)面。

（ PPT36 ）

如圖所示， 應(yīng)用清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)。

（ PPT37 ）

如圖所示， 應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠的壓瘡創(chuàng)面。

三、壓瘡創(chuàng)面非手術(shù)處理技術(shù)

濕性愈合理論和創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論是近年來對(duì)創(chuàng)面尤其是慢性創(chuàng)面的革新性發(fā)展。濕性愈合有如下優(yōu)點(diǎn)：調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成，保留創(chuàng)面滲出物中含有的組織蛋白溶解酶，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解：促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放；保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)，無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷；保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。

創(chuàng)面床準(zhǔn)備的核心內(nèi)容是對(duì)潰瘍創(chuàng)面所處時(shí)期進(jìn)行評(píng)價(jià)，不同的時(shí)期采用不同的敷料或生長(zhǎng)因子創(chuàng)造一個(gè)適于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

在壓瘡創(chuàng)面清創(chuàng)處理方面，除了傳統(tǒng)的外科手術(shù)清創(chuàng)外，也涌現(xiàn)出一些新的清創(chuàng)技術(shù)如自溶清創(chuàng)、化學(xué)（蛋白溶解酶）清創(chuàng)、機(jī)械清創(chuàng)以及生物（蛆蟲）清創(chuàng)等。

（ 一 ）自溶清創(chuàng)

自溶清創(chuàng)就是通過創(chuàng)面床自身的吞噬細(xì)胞與蛋白水解酶對(duì)創(chuàng)面的異物進(jìn)行清潔的過程。臨床上可以通過在潰瘍創(chuàng)面安置閉塞性敷料（如泡沫敷料、藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、水膠體敷料等）來完成，是封閉腔內(nèi)的蛋白內(nèi)液化壞死組織。

（ 二 ）化學(xué)（蛋白溶解酶）清創(chuàng)

化學(xué)清創(chuàng)又稱蛋白水解酶清創(chuàng)，是用一些具有蛋白水解酶類制劑濕敷創(chuàng)面去除壞死或失活組織的清創(chuàng)技術(shù)。目前常用的蛋白水解酶有木瓜蛋白酶、膠原蛋白酶等，也有應(yīng)用鏈激酶、胰蛋白酶和枯草桿菌蛋白酶等的報(bào)道。研究表明，化學(xué)清創(chuàng)可以清除潰瘍處粘附牢固的角質(zhì) 層和焦痂，利于創(chuàng)面床的準(zhǔn)備，常用于由于出血性疾病或其他原因不能進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)的患者。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以選擇性的用于潰瘍創(chuàng)面，無痛且易于操作；缺點(diǎn)是清創(chuàng)速度緩慢，且這些酶可以消化膠原、彈性蛋白、溶解纖維素等?？赡軙?huì)損傷潰瘍周圍正常組織，因此這些酶只能用于潰瘍內(nèi)的失活組織上，而不能觸及潰瘍周圍的正常組織或皮膚，同時(shí)這些酶可能會(huì)受到創(chuàng)面液體的 PH 或創(chuàng)面其他藥物的影響而失活。

（ 三 ）機(jī)械清創(chuàng)

機(jī)械清創(chuàng)方法中出現(xiàn)的新技術(shù)包括超聲清創(chuàng)水刀以及創(chuàng)面負(fù)壓治療等。超聲清創(chuàng)水刀清創(chuàng)慢性創(chuàng)面是近來較為先進(jìn)的治療手段之一，其適應(yīng)癥為凡是需要進(jìn)行清創(chuàng)的傷口均可使用。尤其是感染創(chuàng)面?，F(xiàn)有的研究表明，超聲清創(chuàng)治療能夠縮短創(chuàng)面徹底清創(chuàng)時(shí)間，改善創(chuàng)面環(huán)境，加速愈合速度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。超聲清創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷性小，具有殺菌作用，同時(shí)能夠改善肉芽組織的微環(huán)境，利于創(chuàng)面愈合。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種創(chuàng)面修復(fù)前沿技術(shù)，該技術(shù)有醫(yī)用泡沫材料、多側(cè)空引流管、負(fù)壓引流管、使用生物半透膜覆蓋和封閉整個(gè)創(chuàng)面、同時(shí)將引流管與負(fù)壓源連接，使創(chuàng)面處于一個(gè)全表面封閉負(fù)壓引流狀態(tài)。眾多研究證實(shí)負(fù)壓創(chuàng)面治療能快速減輕創(chuàng)面水腫、減少細(xì)菌含量、改善創(chuàng)面血液循環(huán)、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、不良反應(yīng)少，是一種值得信賴的創(chuàng)面輔助療法，目前被廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)傷、潰瘍、難愈合創(chuàng)面以及皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后傷口的保護(hù)等。

（ 四 ）生物（蛆蟲）清創(chuàng)

生物（蛆蟲）清創(chuàng)是一種古老的清創(chuàng)方法。是將綠頭蠅的無菌蛆直接放在感染的創(chuàng)面上，利用蛆蟲消化壞死組織和病原體進(jìn)行清創(chuàng)。生物（蛆蟲）清創(chuàng)能刺激創(chuàng)面愈合、改善潰瘍組織氧供，減輕細(xì)菌負(fù)荷及根除耐甲氧青霉素的金黃色葡萄球菌，該方法能明顯縮短清創(chuàng)時(shí)間，主要適用于具有嚴(yán)重浸漬、壞死和感染的慢性創(chuàng)面或患者不能耐受外科清創(chuàng)者；而不適用于干燥的創(chuàng)面、與體腔相通的創(chuàng)面或位于大血管附近的創(chuàng)面以及對(duì)蛋、大豆等過敏的患者。

在促進(jìn)潰瘍?nèi)庋拷M織生長(zhǎng)方面，目前已有多種人工合成的生長(zhǎng)因子如血小板源性生長(zhǎng)因子（ PDGF ）、堿性成纖維生長(zhǎng)因子（ bFGF ）、人表皮生長(zhǎng)因子（ EGF ）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（ TGF- β），在臨床上用于輔助創(chuàng)面愈合，取得了較好的臨床療效，成為目前關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。

新近發(fā)展的自體富血小板凝膠治療技術(shù)通過釋放大量生長(zhǎng)因子或細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)創(chuàng)面中蛋白水解酶失衡的作用以及通過其抑菌作用等機(jī)制，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。自體干細(xì)胞移植治療創(chuàng)面是近年開展的一項(xiàng)新技術(shù)，包括自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)和外周血干細(xì)胞移植術(shù)。

最后值得一提的是如果患者情況允許，在壓瘡創(chuàng)面準(zhǔn)備充分的情況下也可以考慮給予手術(shù)治療。手術(shù)方法有：植皮手術(shù)、局部皮瓣手術(shù)、肌皮瓣手術(shù)，將在下一講專題介紹。

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