腰腿痛及腰椎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療-2腰椎間盤突出癥的診斷與治療

腰椎間盤突出癥的診斷與治療

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 何海軍

一、概述

腰椎間盤突出的定義，是因椎間盤的蛻變，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根以及馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。是腰腿疼最常見的原因之一。它的發(fā)病率與各種因素有關(guān)，占門診下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。男女的發(fā)病率相差比較大，一般認(rèn)為是 7~12 ： 1 ，可能與和男性勞動(dòng)強(qiáng)度大有關(guān)系。發(fā)病年齡主要見于青壯年，其中 80% 以上分布與 20-40 歲之間。它發(fā)病的部位可見于腰椎的各個(gè)節(jié)段，但以 L ４ -5 最為多見，大概占 60% 左右。 L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上節(jié)段，其中同時(shí)兩節(jié)突出者占 5-10% 。

二、歷史回顧

有 史記載以來(lái)，人類就受到腰腿痛的煩擾。在原始文化中將其歸罪于魔鬼在作怪。后來(lái)古希臘人認(rèn)識(shí)到下腰痛癥狀系由疾病引起，并以休息和按摩作為主要治療手段。到公元 15 世紀(jì)才明確地描述了坐骨神經(jīng)痛的癥狀。到公元 18 世紀(jì)提出這種疼痛是由坐骨神經(jīng)引起的。

三、解剖概要

椎間盤的構(gòu)成由上、下軟骨板，髓核和纖維環(huán)三部分組成。椎間盤占脊柱全長(zhǎng)的四分之一，其中腰部最大，頸部次之，胸部最小。

軟骨終板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。作用主要是承受壓力、保護(hù)椎體。只要軟骨終板保持完整，椎體不會(huì)因壓力而產(chǎn)生吸收的現(xiàn)象，防止髓核突入椎體。

纖維環(huán)為纖維軟骨組織，防止髓核向周圍突出。纖維環(huán)可以分為內(nèi)、外兩層。外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨組成。纖維環(huán)的前部和兩側(cè)部分最厚，幾乎等于后側(cè)部分的 2 倍。纖維環(huán)比較堅(jiān)固，它緊密附著于軟骨終板上，可以保持脊椎的穩(wěn)定性。

髓核是脊索殘余的組織，黑白色，它的水份含量可以占髓核總量的 75-90% 。隨著年齡的增長(zhǎng)，膠原物質(zhì)逐漸被軟骨組織所替代，各種成份組結(jié)合使髓核形成立體網(wǎng)狀角狀結(jié)構(gòu)。髓核具有可塑性，在壓力下可以變成扁平。纖維環(huán)與軟骨板將髓核限制在球形腔內(nèi)。

四、發(fā)病原因

椎間盤蛻變是椎間盤突出的基礎(chǔ)；而外傷是發(fā)病的重要原因。日常生活中腰椎間盤反復(fù)的承受擠壓，屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤受應(yīng)力最大處及纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐漸變得薄弱。在此基礎(chǔ)上由于一次較大的外傷，或者反復(fù)多次輕微的外傷，甚至一些日常活動(dòng)使椎間盤的壓力增加時(shí)，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進(jìn)一步破裂。已變性的髓核組織由纖維環(huán)軟弱處或破裂處突出，纖維環(huán)損傷本身可以引起腰痛，而突出部壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，引起放射性疼痛、腰痛、放射性下肢痛及神經(jīng)功能損害的癥狀和體征。

五、病理分型及變化

（一）病理分型

1. 根據(jù)病理改變也就是影像依外形來(lái)診斷。可以分為膨出、突出、脫出。

（ 1 ）膨出：椎間盤徑線增大，髓核保持原位。

（ 2 ）突出：椎間盤局限性膨隆，纖維環(huán)基本上是完整的，只是髓核發(fā)生了移位。

（ 3 ）脫出：椎間盤纖維環(huán)的破裂，間盤也就是髓核疝出。

2. 根據(jù)突出部位來(lái)進(jìn)行分型的話，分為中央型、側(cè)方型、還有脊外側(cè)型。

PPT7 這個(gè)圖可以看到一個(gè)正常的椎間盤，以及椎間盤膨出，突出以及脫出的示意圖。

（二）病理變化

椎間盤和椎小關(guān)節(jié)的病理變化。

1 ．功能障礙期

椎小關(guān)節(jié)的滑膜炎，可以引起它的功能障礙，同時(shí)椎間盤也會(huì)出現(xiàn)環(huán)形撕裂，撕裂之后也會(huì)引起功能障礙。

2. 不穩(wěn)定期

不穩(wěn)定期就是椎小關(guān)節(jié)活動(dòng)度可以變大，繼續(xù)退變，關(guān)節(jié)囊松弛，以及小關(guān)節(jié)的半脫位，會(huì)引起椎間盤的突出，椎間盤突出之后可以導(dǎo)致外側(cè)神經(jīng)的受壓。

3. 穩(wěn)定期

穩(wěn)定期就是關(guān)節(jié)突逐漸肥大，增生肥大，會(huì)出現(xiàn)單一平面的狹窄以及骨贅的形成，最后可以導(dǎo)致多平面脊椎病和狹窄。

六、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)主要是癥狀、體征以及特殊檢查三個(gè)方面。

（一）癥狀

它的癥狀主要是腰背部的疼痛、下肢的放射性疼痛以下肢的麻木或感覺異常、脊柱側(cè)彎的畸形以及脊柱的活動(dòng)受限。

1. 腰背部及下肢放射性疼痛

腰背部疼痛可以出現(xiàn)在腿痛之前，也可以同時(shí)出現(xiàn)。疼痛部位主要在下腰部和腰骶部。疼痛的原因主要是因?yàn)樽甸g盤突出以后，刺激了纖維環(huán)外側(cè)和 后隆門內(nèi)中 的竇椎神經(jīng)所產(chǎn)生。疼痛部位一般比較深，難以定位。疼痛性質(zhì)一般是鈍痛、刺痛或者放射性疼痛。

下肢的放射性疼痛由于腰椎間盤突出，多發(fā)生在 L ４ -5 和 L5-S1 的 錐間隙。坐骨神經(jīng)正是來(lái)自 L ４ -5 和 S123 神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或者先由臀部的疼痛開始逐漸放射至大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)與足背以及足底外側(cè)和足趾。

中央型的突出常引起雙側(cè)的坐骨神經(jīng)痛。疼痛具有以下特點(diǎn)，放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背及足趾，一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏及排便，都可以使腰痛和放射痛加重?；顒?dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后可以緩解。

2. 下肢麻木或感覺異常

腰椎間盤突出后可以造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局限性壓迫和牽涉性的壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導(dǎo)致缺氧，故受累神經(jīng)根壓迫區(qū)域出現(xiàn)疼痛麻木等異常感覺。 L ４ -5 椎間盤突出可累及 L5 神經(jīng)根處，出現(xiàn)大腿的后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)以及足趾背側(cè)感覺麻木異常。 L5-S1 椎間盤突出，可以累積 L ４ -5 角支背側(cè)皮膚感覺的異常。如果椎間盤突出壓迫或者刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性的引起下肢血管壁收縮，而出現(xiàn)下肢發(fā)冷發(fā)涼與足背動(dòng)脈減弱等現(xiàn)象。

3. 脊柱側(cè)彎畸形

突出的椎間盤如果是在神經(jīng)根的外方的話，那么脊柱的側(cè)彎一般是彎向健側(cè)凸向患側(cè)。當(dāng)神經(jīng)根突出的椎間盤位于神經(jīng)根的內(nèi)下，也就是在腋下的時(shí)候，脊柱的側(cè)彎是彎向患側(cè)，凸向健側(cè)。

4. 脊柱活動(dòng)受限

髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌發(fā)生緊張，可發(fā)生于單側(cè)或者雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性的前凸消失。脊柱的前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或者是放射痛加重。

（二）陽(yáng)性體征

陽(yáng)性體征主要有壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)的一些癥狀，還有直接抬高試驗(yàn)。

1. 壓痛點(diǎn)

若有腰椎間盤突出，那么其相應(yīng)的椎旁有明顯的壓痛點(diǎn)，這個(gè)疼痛可以沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性的壓痛。

2. 腱反射改變

腱反射的改變是神經(jīng)系統(tǒng)的一些改變。當(dāng)腰椎間盤突出時(shí)，膝腱和跟腱反射會(huì)出現(xiàn)減弱、消失或者是亢進(jìn)。當(dāng) L3-4 椎間盤突出時(shí)，膝腱反射是減弱或是消失的，足背伸內(nèi)翻力量減弱。 L ４ -5 椎間盤突出時(shí)，膝腱及跟腱反射存在，脛后肌腱反射發(fā)生改變，伸直運(yùn)動(dòng)無(wú)力。 L5-S1 椎間盤突出時(shí)，跟腱反射是減弱或消失，足外翻的力量減弱。

3. 直腿抬高試驗(yàn)

直腿抬高試驗(yàn)是腰椎間盤突出癥最常用的檢查方法。它由 J.J. Forst 在 1881 年發(fā)表。 Forst 把其歸功于他的導(dǎo)師。這個(gè)試驗(yàn)主要用于鑒別髖部疾病與坐骨神經(jīng)痛。

4. 其它試驗(yàn)

還有其它的一些實(shí)驗(yàn)，有健肢抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、壓頸試驗(yàn)以及屈頸試驗(yàn)等。

七、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查主要是從 X 線平片、脊髓造影、 CT 和 MRI 來(lái)進(jìn)行檢查。

（一） X 線片

平片上的表現(xiàn)：

1. 腰椎間隙前窄后寬或者是前后等寬。

2. 腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形。

3. 椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起。

4. 椎管內(nèi)和椎間孔可見游離的骨塊。

（二）脊髓造影

脊髓造影可以出現(xiàn)根袖的縮短或者是不充盈、神經(jīng)根的水腫跟漏斗狀的根袖、雙邊征、蛛網(wǎng)膜下腔的梗阻、脊髓腔向心性狹窄、造影劑柱的中斷以及椎管的狹窄。

（三） CT

PPT22 是一個(gè)正常腰椎的 CT 。正常腰椎間盤的后沿不超過(guò)椎體骨性終板的后沿，而且中部略有凹陷呈腎形。

PPT23 是一個(gè)椎間盤突出的圖像。

PPT24 是一個(gè)偏側(cè)方型椎間盤突出的圖像。

PPT25 是一個(gè)后中央型的椎間盤突出。

（四） MRI

PPT26 這兩個(gè)圖像是 T1 和 T2 的圖像， 是一個(gè)正常椎間盤的圖像，我們可以看到它的椎間盤都是均勻的信號(hào)。

PPT27 是橫斷面上的一個(gè)正常椎間盤的圖像。

PPT28 是 L2-3 的一個(gè)椎間盤突出。

PPT29 是 L4-L5 、 L5-S1 的椎間盤突出的圖像。

這幾種檢查各有優(yōu)點(diǎn)。平片可以進(jìn)行篩選，了解椎體的骨質(zhì)，椎管狹窄的原因 , 是椎間隙狹窄、椎間盤的退變還是真空的變性。當(dāng)椎間盤突出時(shí)椎間隙是前窄后寬的。脊髓造影有一定的侵害性但是他觀察比較全面。 CT 以及 CTM （做完 CT 以后做的造影）優(yōu)于單純的造影。 MRI 顯示脊髓，椎間盤以及周圍的結(jié)構(gòu)比較清楚。

八、腰椎間盤突出癥的診斷

對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷，根據(jù)病史，臨床癥狀和體征，以及 X 線、腰椎的 CT 、 MRI 以及脊髓造影。通過(guò)這幾方面綜合起來(lái)，進(jìn)行腰椎間盤突出的診斷是并不困難的。

但是在腰椎間盤突出癥的診斷上我們要注意幾個(gè)問(wèn)題。

1. 肯定腰腿痛確實(shí)是由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫以及脊柱裂等疾病。

2. 確定椎間盤突出的平面，明確定位。

3. 確定椎間盤突出的類型。

4. 有無(wú)合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。

5. 腰椎間盤突出癥和腰椎間盤突出這兩個(gè)概念的要注意。

九、腰椎間盤突出癥的鑒別診斷

鑒別診斷主要是與以腰痛為主要表現(xiàn)的疾病和以腰痛伴下肢疼痛為表現(xiàn)的疾病以及以與下肢疼痛為主要表現(xiàn)的疾病的鑒別。

（一）與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別主要有這幾種疾病。腰肌勞損為最常見。再有就是棘上、棘間韌帶的損傷。第三就是腰椎小關(guān)節(jié)的紊亂。第四是第三腰椎橫突綜合征。第五是椎弓根峽部不連與腰椎滑脫癥。第六就是腰椎結(jié)核和腫瘤。

（二）與腰痛伴下肢疼痛疾病的鑒別

要和神經(jīng)根及馬尾腫瘤進(jìn)行鑒別，以及腰椎管狹窄癥進(jìn)行鑒別。

（三）與下肢疼痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別

為與下肢疼痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別，主要是梨狀肌綜合征，是比較常見的一種疾病，還有就是臀上皮神經(jīng)炎，還有盆腔的腫瘤。

十、腰椎間盤突出癥的治療

腰椎間盤突出癥的治療可以分為三個(gè)部分，保守治療、介入治療、手術(shù)治療。

（一）保守治療： 大多數(shù) PLD 患者可緩解或治愈。

1. 目的：使突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。

2. 適應(yīng)證：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后可自行緩解者；影像學(xué)檢查無(wú)椎管狹窄者。

3. 保守治療方法

腰椎間盤突出癥的保守治療方法多種多樣。從簡(jiǎn)單的臥床休息至使用價(jià)格昂貴的牽引設(shè)備等等。所有這些治療都報(bào)告了令人興奮的治愈率，遺憾的是結(jié)果大多未經(jīng)科學(xué)論證。由于椎間盤疾病自然病史的特征，發(fā)作時(shí)癥狀比較重，不論是否治療，癥狀最終都可以得到緩解，病情得到改善，所以結(jié)果可信度是有限的。

（ 1 ）臥床休息

休息是急性腰痛最簡(jiǎn)單的治療方法。生物力學(xué)研究證明，采取一種半 Fowler 臥位，或者是側(cè)臥位，屈髖屈膝，并將一枕頭墊于兩腿之間，可以明顯的解除椎間盤和神經(jīng)根的壓力。

（ 2 ）西藥物

西藥一般常用的就是非甾體類的抗炎藥以及七葉皂苷鈉、甘露醇以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類的一些藥物。

（ 3 ）腰椎牽引

一般有電動(dòng)的腰椎牽引以及持續(xù)的牽引，還有三維立體電腦牽引床的牽引，還有自身體重的垂直牽引，比方說(shuō)單杠懸吊牽引。

（ 4 ）推拿按摩

推拿按摩手法包括兩個(gè)方面，一個(gè)是松解手法，一個(gè)是治療手法。一般松解手法主要以輕手法為主。治療手法包括牽引按壓法、俯臥扳腿法、斜扳法、定位旋轉(zhuǎn)扳法還有麻醉下的推拿法等等。

（ 5 ）硬膜下阻滯

硬膜外阻滯包括腰部的硬膜外腔的穿刺和骶管的穿刺。選擇的藥物一般有普魯卡因或利多卡因等麻醉藥，以及類固醇的藥物。短期的有效率可以到 60-85 ％，長(zhǎng)期的有效率可以達(dá)到 30-40 ％。激素在局部的治療濃度可以維持 3 周左右。但是這種硬膜外阻滯對(duì)有肌力或者反射異常的患者治療效果是很差的。椎管造影陰性者效果比較好。

（ 6 ）中藥物

中藥主要是通過(guò)內(nèi)服或外用這兩種途徑來(lái)進(jìn)行治療。內(nèi)服的中藥一般按照中醫(yī)的辨證施治來(lái)進(jìn)行辨證用藥。外用的藥一般可以用一些藥膏類的、外敷的離子導(dǎo)入等等。

（ 7 ）理療

理療一般常用超聲波、熱療還有半導(dǎo)體激光等等。

（二）介入治療

介入治療腰椎間盤突出癥又稱為椎間盤的成型術(shù)。我們介紹三種，一種是髓核化學(xué)消融法、一個(gè)臭氧消融治療、一個(gè)是激光椎間盤消融術(shù)。

1. 髓核化學(xué)溶解法

治療機(jī)理是酶使粘多糖從蛋白聚糖中裂解，使髓核中的水分釋放，突出的髓核脫水萎縮。它主要最適用于單側(cè)的下肢痛，局部神經(jīng)癥狀與 CT 和脊髓造影結(jié)果一致的病人。

在美國(guó)，化學(xué)髓核溶解應(yīng)用已經(jīng)達(dá)到 30 年。在 1964 年首先由 Smith 報(bào)告用木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥。 1974 年 FDA 不再允許應(yīng)用。 1982 年又批準(zhǔn)了這一藥物的應(yīng)用。自從 1987 年以來(lái)沒(méi)有死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道，證明了 30 年的臨床實(shí)踐是成功的，多數(shù)的報(bào)道其治療效果與手術(shù)效果是相仿的。

2. 臭氧治療

臭氧介入治療腰椎間盤突出癥是歐洲介入放射學(xué)會(huì)主席在意大利的一個(gè)成果。它在歐洲一些國(guó)家比較盛行，因?yàn)閾p傷比較小，費(fèi)用也比較低。臭氧對(duì)其他組織結(jié)構(gòu)幾乎沒(méi)有損傷，它具有極強(qiáng)的氧化能力，注入突出的椎間盤髓核組織，可以氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白多糖等大分子聚合物，使髓核組織水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，消除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。

（ 1 ）適應(yīng)證

患者持續(xù)性的腰腿痛，伴有神經(jīng)根的受壓體征，那么經(jīng) CT 或 MRI 檢查確診為椎間盤突出，影像學(xué)的表現(xiàn)與臨床癥狀是一致的；經(jīng)保守治療 4 周以上效果不佳；經(jīng)保守治療癥狀有所緩解但是病情容易反復(fù)的，采用臭氧治療。

（ 2 ）禁忌證

骨性椎管狹窄；突出發(fā)生鈣化的；已合并馬尾神經(jīng)壓迫綜合征，如大小便功能障礙的；重度椎體滑脫的；出血性病癥；椎管內(nèi)或脊柱有其它的疾病，如椎管內(nèi)的腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等以及嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。這些都不適合用臭氧治療。

PPT55 是臭氧治療前的一個(gè)圖像。椎間盤突出，硬膜囊受壓。經(jīng)臭氧治療以后，髓核得到充分的溶解。

3. 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（ PLDD ）

這個(gè)設(shè)想是 1984 年由美國(guó)一位教授首先提出的。 1987 年他首次報(bào)道利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核切除掉，從而達(dá)到減低病變椎間盤內(nèi)的內(nèi)部壓力，解除對(duì)脊髓或者神經(jīng)根的壓迫，消除病人的臨床癥狀。

椎間盤介入治療成功的關(guān)鍵主要在于病例的選擇，最適宜手術(shù)的病人是單側(cè)腿痛或疼痛主要集中于一側(cè)；疼痛放散至膝關(guān)節(jié)以下；癥狀持續(xù) 6 周以上；保守治療至少 6 到 8 周以后沒(méi)有緩解的病人。介入后的預(yù)期可有 80 ％以上的病例腿痛癥狀可以得到緩解。

（三）手術(shù)治療

手術(shù)治療包括以下幾個(gè)方面。微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥；傳統(tǒng)的入路手術(shù)治療腰椎間盤突出癥；髓核切除加椎間融合術(shù)；動(dòng)態(tài)固定；腰椎假體的置換。

1. 微創(chuàng)手術(shù)治療

（ 1 ）適應(yīng)證

主要是適應(yīng)于單純性的椎間盤突出癥，有坐骨神經(jīng)疼痛，經(jīng)保守治療不能緩解者；沒(méi)有椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄以及髓核的脫出，患者不愿接受傳統(tǒng)手術(shù)方法者。總之，腰椎間盤突出癥以膨隆型或者是突出型為微創(chuàng)治療的最佳適應(yīng)證。

（ 2 ）優(yōu)點(diǎn)

顯微腰椎間盤摘除術(shù)屬微創(chuàng)治療，有可能代替標(biāo)準(zhǔn)的椎板切除術(shù)。它有很多優(yōu)點(diǎn)，它可以在門診進(jìn)行，術(shù)中的照明、放大及觀察角度均有改善，術(shù)中顯露大為減少，術(shù)中組織分離的比較少，術(shù)后疼痛比較輕，住院時(shí)間縮短。

有學(xué)者報(bào)告了經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn) 80 ％的病人癥狀得到改善。經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)多應(yīng)用于 L4-L5 椎間盤及少數(shù) L5-S1 椎間盤的囊內(nèi)膨出或突出的病人，它的癥狀主要表現(xiàn)為腿痛。

（ 3 ）經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)

經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)的 目標(biāo)就是起到減壓和止痛的作用。

一般是在門診，采用特定的器械摘除髓核達(dá)到減壓的目的。往往這些患者的癥狀可以即刻得到緩解。

體位采一個(gè)俯臥位，插入導(dǎo)針定位，確定到突出的椎間盤時(shí)，取出大概 1 立方厘米的髓核疼痛即可以得到緩解，操作大概在半小時(shí)之內(nèi)。

（ 4 ）顯微內(nèi)窺鏡下間盤切除

PPT69 是操作過(guò)程，可以看到傷口非常小。

微創(chuàng)治療椎間盤突出癥，椎間盤鏡是這個(gè)手術(shù)的困難所在。鏡下操作的掌握學(xué)習(xí)過(guò)程比較長(zhǎng)。因?yàn)樵谛⊥ǖ乐型瓿刹僮魉员容^困難。當(dāng)硬膜撕裂以后修補(bǔ)起來(lái)也相對(duì)比較困難。即使少量的出血就造成比較大的麻煩，視野受到很大的限制。

但是， MED 是未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)之一，因?yàn)楸容^微創(chuàng)。雖然學(xué)習(xí)過(guò)程比較長(zhǎng)，但是以后可以替代一些切開手術(shù)的椎板減壓術(shù)，或者是半椎板減壓手術(shù)。

2. 開放的椎間盤摘除術(shù)

開放的椎間盤摘除術(shù)包括傳統(tǒng)的后路手術(shù)小開窗，部分椎板的切除，以及全椎板的切除。

椎間盤髓核切除術(shù) 可以解除神經(jīng)根性的疼痛，成功率達(dá)到 48% ～ 89% ，下腰痛的復(fù)發(fā)率可以達(dá)到 50-60% ，坐骨神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率可以達(dá)到 20-30% 。

椎間盤髓核切除術(shù)失敗的一些原因：椎間隙高度降低為某些病例的疼痛原因，增加椎間關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力，縮小椎間孔，脊柱運(yùn)動(dòng)單位載荷異常，增加脊柱運(yùn)動(dòng)范圍，導(dǎo)致失穩(wěn)也是常見原因。

3. 脊柱融合術(shù)

融合消除手術(shù)階段失穩(wěn)，可以保持正常椎間隙高度，可以保持矢狀面平衡，阻止手術(shù)階段進(jìn)一步退變，目前被認(rèn)為是治療椎間盤突出癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

PPT76 這個(gè)圖是通過(guò) Cage 植入起到融合的作用。

PPT77 是髓核切除椎間盤植骨融合術(shù)。椎間盤切除之后，椎間進(jìn)行植骨，然后再進(jìn)行一個(gè)釘棒的固定。

PPT78 這個(gè)病人，是 05 年 10 月份因?yàn)樽甸g盤突出，腰椎不穩(wěn)做的手術(shù)。做完半年以后相鄰節(jié)段固定節(jié)段的上一個(gè)節(jié)段，大家可以看到出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的退變。

4. 動(dòng)態(tài)固定

隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定所帶來(lái)的負(fù)面影響日趨增多，動(dòng)態(tài)固定或者非融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

（ 1 ）動(dòng)態(tài)固定設(shè)計(jì)思想

它可以減少應(yīng)力遮擋，分散應(yīng)力，保護(hù)植入物、維持椎間高度與活動(dòng)度，加速椎間的融合，預(yù)防相鄰椎間盤的進(jìn)一步退變。

（ 2 ）腰椎動(dòng)態(tài)固定方法

腰椎的動(dòng)態(tài)固定可以包括以下的幾種。棘突間的撐開器、棘突間的韌帶裝置、韌帶聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)、還有半堅(jiān)強(qiáng)的金屬棒聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)。

（ 3 ）動(dòng)態(tài)固定的特點(diǎn)

可以降低脊柱側(cè)屈和屈曲的范圍，脊柱伸展范圍接近正常，固定節(jié)段運(yùn)動(dòng)無(wú)顯著影響，襯墊可導(dǎo)致脊柱前凸角度的丟失。

（ 4 ）適應(yīng)證

適應(yīng)證主要是節(jié)段性的失穩(wěn)、椎管狹窄、椎間盤突出癥、蛻變性的椎間盤病、以及腰椎的滑脫。

（ 5 ）缺陷

脊柱的融合率等同于經(jīng)典內(nèi)固定的融合率。它不能阻止滑脫的病程，疼痛改善比較差，翻修率比較高。

PPT85 這個(gè)病人是一個(gè) L4-L5 的蛻變， L5-S1 的滑脫。像這樣的一個(gè)病人， L4-L5 節(jié)段應(yīng)該怎么處理， L5-S1 有腰椎的滑脫。 L4-L5 有退變。

PPT86 為做了一個(gè)固定，在 L4-L5 的節(jié)段做了動(dòng)態(tài)的固定， L5-S1 做了椎間融合。

通過(guò) L4-L5 的動(dòng)態(tài)固定，可以保護(hù)上位的椎間盤，通過(guò)微動(dòng)的作用，未做融合的上位代償椎間盤可以得到保護(hù)。

5. 間盤重建

間盤的重建就是人工假體的重建。人工假體可以包括人工椎間盤假體的置換、人工髓核假體的置換以及人工小關(guān)節(jié)突的假體置換。但生物椎間盤置換包括同種異體椎間盤移植、組織工程椎間盤置換、基因修復(fù)等等。

人工間盤的置換的優(yōu)點(diǎn)可以恢復(fù)穩(wěn)定和高度，恢復(fù)患者正常的生理活動(dòng)、可以保護(hù)鄰近的節(jié)段、手術(shù)時(shí)間比較短、不需要再取髂骨，恢復(fù)比較快。

PPT90 ，人工間盤置入之后，可以看到左邊這個(gè)圖像， L5-S1 椎間隙非常狹窄，通過(guò)人工間盤置入之后，正常 的生理弧前 凸得到了恢復(fù)。

人工間盤置入關(guān)鍵的一個(gè)問(wèn)題就是正確放置假體。人工間盤置入會(huì)帶來(lái)很多并發(fā)癥，包括血管損傷、神經(jīng)損傷、假體移位、取出困難、自發(fā)融合。

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