壓瘡的概念與綜合治療-2壓瘡的綜合治療

壓瘡的綜合治療

中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院 孫可

一、概述

壓瘡是臨床常見并發(fā)癥，多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床和強(qiáng)迫體位的患者中。一旦發(fā)生壓瘡，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。隨著壓瘡在臨床中出現(xiàn)的越來越多，其預(yù)防和治療也逐漸被臨床工作者所重視。

二、壓瘡治療的思考

出現(xiàn)壓瘡是差錯(cuò)或事故么？壓力的大小、時(shí)間的長(zhǎng)短和皮膚承受的力量、承受方式綜合導(dǎo)致，在任何部位均可發(fā)生。

（一）壓瘡的分級(jí)

（二）Ⅰ期壓瘡

通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫度較熱或較冷。此分期可能對(duì)于膚色深的個(gè)體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。

（三）Ⅱ期壓瘡

缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放 / 破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷（ tape =Burns ）、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。

（四）Ⅲ期壓瘡

全皮層缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道。Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此Ⅲ期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會(huì)非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。

（五）Ⅳ期壓瘡

全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道。Ⅳ期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此 IV 期潰瘍會(huì)比較淺表。Ⅳ期壓瘡可深及肌肉和 / 或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。

（ 六 ）難以分期的壓瘡

缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和 / 或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和 / 或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于Ⅲ期或者Ⅳ期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。

（ 七 ）可疑的深部組織損傷

由于壓力和 / 或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。

正常人群不會(huì)發(fā)生壓瘡。什么引發(fā)了壓瘡的發(fā)生 ? 手術(shù)是消滅創(chuàng)面最直接的方法，為什么收效甚微？怎樣做才能讓手術(shù)達(dá)到滿意的效果？

三、壓瘡的綜合治療

預(yù)防為主，防治結(jié)合！治療重點(diǎn)不能只放在局部。

（ 一 ）預(yù)防

減緩壓力 --- 應(yīng)用各種減壓方法及設(shè)備。

1 ．避免局部組織長(zhǎng)期受壓和摩擦：

每 2h 為病人翻身拍背 1 次，對(duì)于水腫、感覺麻木等危重病人需增加翻身次數(shù)，采取側(cè)傾 30 度方法預(yù)防壓瘡，當(dāng)人體側(cè)臥與床成 30 度時(shí)，有利于人體骨突起部位壓力分散和血液流動(dòng)，能降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；避免損害皮膚角質(zhì)層，防止病人身體滑動(dòng)。

2． 電動(dòng)防壓瘡氣墊床：

通過交替充放氣方式，不斷改變危重病人的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間。

3． 防壓瘡涼液墊：

使用涼液墊，利用墊內(nèi)液體流動(dòng)，減少局部壓力，降低局部溫度，減少耗氧。

4． 懸浮床：

通過流動(dòng)的細(xì)沙或氣體使患者懸浮其上，是目前減緩壓力預(yù)防壓瘡的最佳選擇，但需要患者平臥，個(gè)別體位要求嚴(yán)格的患者慎用。

5．加強(qiáng)責(zé)任心：

護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，提高對(duì)壓瘡危害性的認(rèn)識(shí)，減少由于護(hù)理工作失誤而造成壓瘡發(fā)生。有研究顯示護(hù)理工作的重點(diǎn)在于及時(shí)識(shí)別高危因素，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性，以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

6．清潔護(hù)理：

保持床單的清潔、平整、干燥，每日用溫水清洗皮膚；禁用刺激性強(qiáng)的清潔劑。

（ 二 ）預(yù)防誤區(qū)

1 ．預(yù)防壓力的誤區(qū)：

Maklebust(1991), AHCPR(1994) ：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。

2 ． 預(yù)防剪切力的困惑：

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！

3 ． 預(yù)防摩擦力的誤區(qū)：

熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚、 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者以及頻繁、過度清潔皮膚。

4 ． 預(yù)防潮濕的誤區(qū)：

（1） 使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。

（2）涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。

影響壓瘡傷口修復(fù)的因素包括：軟組織感染、系統(tǒng)性疾病、骨髓炎、傷口周圍環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)狀況、浮腫、組織順應(yīng)性、組織的復(fù)原能力、灌注狀況、氧供能力、壓力。壓瘡的修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的、多因素的、緩慢的過程！壓瘡導(dǎo)致病人疼痛，感染甚至危及病人生命，治療昂貴且漫長(zhǎng)！壓瘡的關(guān)鍵工作在于預(yù)防。

（三）綜合治療方法

評(píng)估全身狀況、分析病因、評(píng)估局部傷情、制訂綜合治療方案（全身治療 + 局部治療）， 重視機(jī)體內(nèi)因的治療，根據(jù)局部創(chuàng)面的具體情況設(shè)計(jì)方案。

1 ．全身治療：

（ 1 ）敏感抗生素抗感染；

（ 2 ）控制血糖、糾正貧血及低蛋白血癥；

（ 3 ）加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)及免疫支持治療；

（ 4 ）維持水電解質(zhì)平衡；

（ 5 ）對(duì)于長(zhǎng)期臥床合并心肺腦腎等疾患者，控制、治療原發(fā)病。

2．局部治療：

（1）一期、二期壓瘡——保守治療為主：暴露、半暴露、包扎、濕敷、浸浴。

（2）三期、四期壓瘡、不可分期、可疑深部損傷：通常這類創(chuàng)面屬于難愈性創(chuàng)面，我們采用超聲清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)—納米銀敷料換藥—封閉負(fù)壓療法（vacuum-assisted closure，VAC）—手術(shù)的系列療法治療。

（3）創(chuàng)面處理：超聲清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)、納米銀紗布混合SD-zn軟膏融痂處理、應(yīng)用VAC、負(fù)壓值為－40~－120mmHg、間歇模式5：2；每日外置管沖洗、可多次應(yīng)用VAC治療，然后進(jìn)行植皮或組織瓣修復(fù)創(chuàng)面。

四、臨床病例介紹

（一）病例

1 ． 男， 53 歲截癱，右大腿膿腫，坐骨結(jié)節(jié)壓瘡 2 月入院，第 2 腰椎平面下截癱， 2 型糖尿病，低蛋白血癥。

2． 評(píng)估全身狀況：長(zhǎng)期坐臥，營(yíng)養(yǎng)不良，局部感染，糖尿病史。

3． 分析病因：于院外治療過程中未重視血糖及全身營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)節(jié)，僅僅局部“換藥”。

4． 評(píng)估局部傷情：創(chuàng)面陳舊，感染，損傷較深，局部感覺缺失。

5． 制訂綜合治療方案（全身治療 + 局部治療）：全身選用敏感抗生素控制感染，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)免疫支持，糾正低蛋白血癥，控制血糖；懸浮床治療；因患者早期未同意接受手術(shù)治療，予創(chuàng)面充分引流，清創(chuàng)、負(fù)壓治療積極準(zhǔn)備創(chuàng)面， 4 周后爭(zhēng)得患者同意后，局部皮瓣修復(fù)。

（ PPT38 ）

如圖所示，入院時(shí)創(chuàng)面探查情況。

（ PPT39 ）

如圖所示，治療情況。

（二）討論

1 ．病例特點(diǎn)：

（1） 深度壓瘡?fù)纬呻y愈性創(chuàng)面。

（2） 特點(diǎn)是組織損傷層次深、范圍廣、病程長(zhǎng)，創(chuàng)周可形成潛腔及竇道，局部血液循環(huán)較差，合并多重耐藥菌株感染，常規(guī)換藥及單純手術(shù)治療難以治愈。

2．加強(qiáng)圍手術(shù)期處理（全身綜合治療）：

此類患者多為長(zhǎng)期臥床，常合并有糖尿病、高血壓、心功能不全、肺部炎癥、腎功能不全、貧血及低蛋白血癥等系統(tǒng)疾患。對(duì)于此類患者細(xì)致全面的圍手術(shù)期處理顯得尤為重要。

3．系列療法的組成：

超聲清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)—納米銀敷料換藥—封閉負(fù)壓療法（ vacuum-assisted closure ， VAC ）—手術(shù)。

五、小結(jié)

在明確病因，積極全身治療的基礎(chǔ)上，采用以超聲清創(chuàng)機(jī)清創(chuàng)—納米銀敷料換藥—封閉負(fù)壓療法（ vacuum-assisted closure ， VAC ）—手術(shù)為主的系列療法治療能夠使上述治療方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短。既可以充分的清創(chuàng)引流，又可以有效控制局部感染、改善局部血液循環(huán)、誘導(dǎo)組織再生、加速肉芽組織生長(zhǎng)，可使面積較小的難愈性創(chuàng)面自行愈合。對(duì)于復(fù)雜且面積較大的難愈性創(chuàng)面，可以縮小或封閉潛腔、竇道，為組織移植提供了適宜條件，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，提高了難愈性創(chuàng)面的治愈率并縮短了患者的住院時(shí)間。

壓瘡是并發(fā)癥，防大于治；明確病因是關(guān)鍵；沒有全面的評(píng)估就沒有準(zhǔn)確的判斷；解決內(nèi)因問題是治愈的前提；不同的壓瘡患者其病因和創(chuàng)面情況都是不同的；壓瘡的治療方案要綜合全面，個(gè)體化明顯。

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