腰腿痛及腰椎疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療-1腰腿痛相關(guān)疾病的診斷策略

腰腿痛相關(guān)疾病的診斷策略

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院 陳衛(wèi)衡

一、腰腿痛的診斷現(xiàn)狀

腰腿痛是臨床的一個常見病，無論是在骨科、推拿科、針灸科都會牽扯到這個病。有些統(tǒng)計會非常高，有些稍微低一點，那么最少的最低的也會占到 1/3 。那到底腰腿痛是一個診斷還是一個癥狀，大家不同的認(rèn)識會給出不同的答案。在有一些書籍上，會把腰腿痛單獨列為一個病。所以從這一點上看，它是一個病的診斷名稱。那么也有一些就是在某些病當(dāng)中散落地分別去描述它的一些癥狀，所以又覺得它像是一個癥狀。有時候會認(rèn)為在中醫(yī)院把腰腿痛作為一個病來治療，甚至有一個腰腿痛科。但實際上中醫(yī)對一些疾病的描述跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是有一些區(qū)別的。我們認(rèn)為從中醫(yī)這種病癥結(jié)合的角度來認(rèn)識這個病會更好一點。腰腿痛包含了很多種病，它們共同的一個表現(xiàn)是都有腰腿痛，這樣我們就需要把表現(xiàn)為腰腿痛的一些病充分了解一下。

（一）腰腿痛分布狀況

有一個文獻(xiàn)統(tǒng)計了腰腿痛分布的情況。我們能看到，腰椎間盤突出最多，占到 37% ，其次是腰椎管狹窄，是 31% 。但是其它的一些病也還是比較多的，能看到強直性脊柱炎、腰椎滑脫、腰肌勞損、椎管腫瘤等等這些病。在這些統(tǒng)計當(dāng)中可以發(fā)現(xiàn)兩個特點，一個是臨床當(dāng)中的常見病，腰椎間盤突出和腰椎管狹窄比例最大；第二個特點是種類非常的多。

（二）其它與腰腿痛相關(guān)的疾病

在臨床上，甚至有一些跟腰椎沒有任何關(guān)系的疾病，比如說髖關(guān)節(jié)的疾病、膝關(guān)節(jié)的疾病、足踝疾病，甚至其它一些泌尿系統(tǒng)、婦科疾病、周圍血管疾病等都可以引起腰腿痛。 所以在診斷當(dāng)中我們除了對腰本身的一些病變之外，要把視野放寬一點，去認(rèn)識一下其它的疾病，才能把它這個病變完整的給它診斷清楚。我認(rèn)為大家要把所有的病像電腦軟件一樣裝在腦子里，那么當(dāng)你獲得病人的幾個癥狀，幾個體征以后，才能像一個軟件去認(rèn)一個文件一樣，知道這么一種病，不然的話你本身不認(rèn)識這個病就無法去診斷病人的病。

（三）存在問題

目前對腰腿痛的診斷上存在三方面的問題。

1. 疾病診斷不重視

當(dāng)我在有些場合講到疾病診斷的時候，有些醫(yī)生不以為然，認(rèn)為診斷為什么病是無所謂的。因為最后都是要手術(shù)切掉，那么切進(jìn)去看就可以。但是如果診斷不清楚的話，手術(shù)以后出現(xiàn)的最大后遺癥就是病治完了病人沒有得到緩解。所以在診斷上我們一定要弄清楚。

2. 治療方法不規(guī)范

曾經(jīng)有些病人在這個醫(yī)院診斷為這個病，做了幾種治療。當(dāng)他幾個月之后復(fù)發(fā)，到另外一個醫(yī)院去做診斷和治療的時候，雖然診斷是一樣，但治療方法卻完全不一樣。甚至在同一天，病人會跑幾家醫(yī)院，醫(yī)生給出的治療方案都不一樣。有些說要手術(shù)，有些說不用手術(shù)，有一些是要吃藥，有一些說吃藥沒有用。這樣使得病人的思想非?；靵y，醫(yī)生的思想也非?；靵y。

3. 治療思路極端化

如果是一個專門做手術(shù)的醫(yī)生，他會認(rèn)為你一定要做手術(shù)，不做手術(shù)沒別的辦法。反過來如果這個醫(yī)生他不會做手術(shù)，那么他會跟你說不能做手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險大，效果不好還有后遺癥，保守治療就可以。盡管療效不太好，但是也死抱著治療思路極端化的一種思想去對待某一個病。這都不是最科學(xué)的辦法，對病人都不是最恰當(dāng)?shù)模晕覀儜?yīng)該因病施治，根據(jù)病情的變化來制定更合理的方案。

二、正確診斷步驟

（一）詳細(xì)了解病史

1. 外傷史或勞損史

任何一個病，它的診斷過程首先就是了解病史。作為腰腿痛，第一我們要了解他有沒有外傷史或者是勞損史。腰腿痛有一些病是急性，有一些病是慢性。一個突然的外傷它會急性發(fā)作，但是長期的勞損會導(dǎo)致慢性腰腿痛。外傷史的時候它可以是比較輕的扭傷，或者拿東西以后不小心的一個寸勁兒，實際上也是一個軟組織的挫傷。但是也有一些慢性的，比如說他年輕的時候體力勞動比較多，尤其是以前下鄉(xiāng)的那一批人現(xiàn)在都五六十歲了，下鄉(xiāng)那個時候他們都是 20 歲左右，那時候的體力勞動實際上非常繁重，那么對那個年齡的青少年來說，他對腰的損傷也還是比較大的。那么有這樣的病史的時候再結(jié)合一些癥狀，相對就比較好診斷。

2. 年齡

不同的年齡階段有不同的病種。中老年以后容易骨質(zhì)增生，容易引起一些退變。所以對中老年病人我們要考慮椎管狹窄更多一點。而對于青壯年，可能他勞動強度比較大，我們要考慮他椎間盤突出或者腰扭傷多一點。腰肌勞損這個病本來是中老年人容易得，但隨著現(xiàn)在學(xué)習(xí)任務(wù)的繁重，中學(xué)生也出現(xiàn)了腰肌勞損，一些白領(lǐng)也出現(xiàn)腰肌勞損。一個姿勢長期不動也容易引起一些腰肌勞損和腰腿痛的病變。所以我們要了解每個年齡段的工作特點和生理特點來推斷哪個階段會常見什么病，這一點是非常有意義的。

3. 疼痛部位

有些人主訴腰痛，有些人會說腿痛，說腿痛的人甚至說腰的疼痛都不是特別嚴(yán)重。那么我們要分析他的疼痛到底在什么部位，部位與部位之間有沒有關(guān)聯(lián)，來判斷他的病到底屬于哪一類。如果單純腰痛可能是腰肌勞損或者是腰扭傷為主，這時因為不牽涉神經(jīng)的問題，所以并沒有引起腿痛。反過來一旦引起腿痛，有可能就是神經(jīng)受影響了，這個時候的腰痛不是不痛而是不那么明顯，因為腿痛比較劇烈，它會掩蓋一部分腰痛的感覺，所以病人的主訴是腿痛為主，腰痛相對比較輕。通過治療會發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腿痛治療緩解以后，腰痛就變得比較明顯。腰痛有以中間為主的部位，或者以兩邊為主。有些病人有具體一個痛點的描述，有些人是整體的廣泛性疼痛。不同的疼痛性質(zhì)，不同的疼痛部位，它的意義是不一樣的。

4. 疼痛性質(zhì)

一些急性的疼痛，或者有明確外傷史的疼痛，病人會跟你說是一個刺痛，有些人會說以酸為主，疼痛不是非常得明顯，那么它的意義是不一樣的。如果是刺痛，可能炎癥比較明顯，而酸痛可能是一種慢性的勞損，有一在用力的時候才疼痛，那么就是力量不夠，這是疼痛的性質(zhì)。

5. 疼痛相關(guān)因素

還有一些疼痛的相關(guān)因素，他們會跟你描述說有些情況疼痛特別加重，有些情況則不疼了，那么有幾個病它們有各自的特點。病人會跟你說，我活動多的時候疼痛比較明顯，這種情況往往是在炎癥比較明顯的時候。有些人會跟你說，某一些姿勢疼痛比較嚴(yán)重，換一種姿勢疼痛就會減輕，那有可能是因為椎間盤在突出以后壓迫了某一個位置，當(dāng)那個姿勢正好加重壓迫的時候，疼痛就會更明顯一點。還有一種情況，他會說走路、走路多了就疼，休息一下就好，這時候會發(fā)現(xiàn)是一種休息痛或者是間歇痛。甚至還有些人會說，早上醒來疼痛，或者是休息的時候疼痛，活動一下反而緩解。這時候我們覺得它是一種勞損性質(zhì)的，所以情況是不一樣的。最后我們還要了解它過去治療的情況，這個病人是一共就疼了一年或者一共就疼了三個月，還是十幾年前就疼痛，反反復(fù)復(fù)的做過一些治療以后癥狀還是控制不好，病程的長短是不一樣的。尤其要注意的就是過去的一些治療情況，是做過手術(shù)，還是沒做過手術(shù)。比如說有些人做了手術(shù)，然后過了幾年又疼痛，有時候你會覺得，那做了手術(shù)為什么會疼痛呢？椎間盤突出也好，腰椎管狹窄也好，做了手術(shù)以后會將壓迫的節(jié)段解除，但我們不能忽視的是，相鄰的節(jié)段有可能因為這個節(jié)段的間隙狹窄或者是內(nèi)固定以后，導(dǎo)致相鄰節(jié)段的繼續(xù)增生退變加重，所以做了手術(shù)的人也有可能再引起腰腿痛，這時不要單純理解為手術(shù)的那個節(jié)段又出了問題，而是理解相鄰的節(jié)段出問題。如果是保守治療以后引起疼痛就更好理解，因為保守治療一般是消除炎癥，一些輕微的錯位都能得到糾正，但是當(dāng)活動不當(dāng)或者是勞損的時候這些炎癥又容易反復(fù)。

（二）掌握臨床表現(xiàn)

1. 腰痛

（ PPT10 ）這張圖告訴我們，腰上的痛點有這么多。

中間有棘上韌帶、棘間韌帶、骶髂關(guān)節(jié)，這些都是靠中間的疼痛。棘上韌帶就是棘突上的壓痛。兩個棘突之間的壓痛就叫棘間韌帶的壓痛。到了腰 5 骶 1 中間的壓痛，可能就是在腰骶關(guān)節(jié)的壓痛。中間的疼痛或者中間的壓痛實際上是不影響神經(jīng)的。

接著就是椎盤的壓痛。椎盤的壓痛最典型的就是兩個節(jié)段之間中間的旁開一橫指的地方，就是椎間盤突出時候壓痛的部位。這個地方除了壓痛以外，最典型的就是有放射，壓痛這里以后能夠引起下肢的一個放射。

再往外擴展，我們能摸到橫突的壓痛。理論上說每一個橫突都可以引起壓痛，但是有腰三橫突是最容易疼痛的。這是由它的解剖關(guān)系決定的。壓痛以后我們要考慮的是，腰三橫突這里有一個腰大肌的起點，同時又有一個腰叢的集聚地，所以當(dāng)腰大肌反復(fù)的勞損以后，不但局部疼痛，還可以引起腰叢的炎癥，所以是比較容易患病的部位。

再往下面看。有臀大肌的起點，有骶髂關(guān)節(jié)，甚至到了尾椎，到了坐骨神經(jīng)的出口，這些都可以引起壓痛，壓痛點不一樣就要考慮到不一樣的疾病。如果這個人的壓痛比較廣泛，是在骶棘肌比較明顯的話，那可能是個腰扭傷。如果是整片、大面積的壓痛，可能是筋膜炎或者是骨質(zhì)疏松，那么它們可以引起壓痛，但是它們的壓痛程度不是特別的厲害。

2. 腿痛

腿痛只是腿癥狀的其中一種，很多人也會表達(dá)為麻、酸、向下放射。那么 PPT11 的神經(jīng)支配圖，我們能夠很明確的把腰椎，神經(jīng)支配的感覺區(qū)域區(qū)分出來。從正面往下看有腰 1 、腰 2 、腰 3 、腰 4 、腰 5 、骶 1 。有些人會有疑問，為什么大拇指或者小腳趾不是最后一對神經(jīng)，而臀部是最后一對神經(jīng)。因為人類是一個動物分化過來的高級動物，當(dāng)我們在遠(yuǎn)古時代，上肢還是前肢的時候，我們最后的一對神經(jīng)支配的就是尾部，而我們的足部實際上不是最尾端。

3. 脊柱姿勢

我們要檢查脊柱的姿勢。有沒有駝背、有沒有側(cè)彎，因為有些人會彎著腰來就診。如果他得病以前脊柱的姿勢是正常的，那么得病以后變成彎腰，那急性疼痛的時候，我們要考慮腰椎的滑膜嵌頓?？?PPT12 這兩張圖，左邊的是一個 C 形的側(cè)彎，而右邊這一張是一個 S 形的側(cè)彎。這兩者的意義是不一樣的。一般這種 C 形的側(cè)彎也就說只有一個主彎的時候，我們認(rèn)為都是一種后天得的。比如說一個椎間盤突出，它突出于右邊的時候，它會向左邊彎，突向右邊。這樣實際上是為了緩解局部對椎間盤的壓迫，疼痛能夠減輕。反過來說，如果這個人是腰扭傷，那么這個側(cè)彎，我們就要理解為他扭傷的是左側(cè)，左側(cè)的肌肉痙攣導(dǎo)致它現(xiàn)在往左側(cè)側(cè)彎而突向右側(cè)。如果這個人是一個 S 形的側(cè)彎，也就是說除了一個主側(cè)彎他還有一個代償性側(cè)彎，那我們就理解他整個側(cè)彎的時間非常的長，也就是說，實際上它是先天的，側(cè)彎一個彎以后他為了保持身體直立，他必須在它的上方或者下方找回代償?shù)膫?cè)彎，所以出現(xiàn)了整個脊柱的 S 形的改變。

4. 脊柱功能

所謂脊柱的功能，指的就是它的活動功能。通過 PPT13 的幾張示意圖，能看到它有前屈、后伸、左右側(cè)彎，還有左右旋轉(zhuǎn)。前屈是我們用的最多的一個功能，一般能夠屈到 90 °，后伸也能到 30 °。當(dāng)一些腰椎管狹窄，尤其是黃韌帶狹窄、肥厚的時候，后伸就要受影響。左右側(cè)屈一般也都有 30 °，側(cè)彎旋轉(zhuǎn)也都有 30 °。檢查這個功能的時候，我們要注意固定好骨盆，不然的話骨盆會有一個代償弧度，使得它的活動度也變大，表面上似乎它活動度很大，實際上腰椎真正的活動功能是很小的。

5. 生理反射

人體的中樞神經(jīng)包括了腦神經(jīng)和脊髓。脊髓的圓錐是指位于腰 1 、 2 之間，一旦是腰 1 、 2 以下的一些神經(jīng)損傷，我們要理解為它是一個周圍神經(jīng)的損傷。這個時候，如果他的一個生理反射出現(xiàn)問題，都是一種減弱或者消失的。所以在腰腿痛這類病里面，腰 1 以下的一些疾病，我們?nèi)z查他的生理反射都應(yīng)該是減弱甚至是消失，常見的一個檢查就包括膝腱反射和踝腱反射，要注意的是，要把膝關(guān)節(jié)屈曲，讓病人放松，去給他做檢查。

6. 特殊檢查

在檢查里面，最重要的一個就是特殊檢查。理論上說，特殊檢查即一旦出現(xiàn)了這種檢查的陽性，那就可以確定是這個病。

（ 1 ） PPT15 上方這個圖就是拾物實驗，正常情況下如果腰椎活動是正常的，那么你去撿地上的東西，應(yīng)該是彎腰的。但是如果你的腰椎功能受限，那么會看到像這個圖一樣他不是彎腰，而是屈膝去撿這個東西。如果是這樣的一個實驗陽性，說明他的腰椎功能已經(jīng)很差了。

（ 2 ） PPT15 下面一個圖叫床邊 試驗 。床邊實驗是要讓患者仰臥到床邊以后，用健側(cè)把腰的側(cè)彎代償克服掉，然后去壓患側(cè)，當(dāng)他疼痛的時候，一般會提示為腰椎過伸受限，或者是骶髂關(guān)節(jié)炎，或者是髖關(guān)節(jié)的過伸受限。

（ 3 ） PPT16 左邊這個圖是 4 字試驗。成年人把一條腿外展外旋是能夠作出一個水平位的 4 字的。但是如果像這張圖一樣，只是一個斜形的 4 字，壓不到水平位，說明 4 字試驗是陽性的。這時候它提示骶髂關(guān)節(jié)或者髖關(guān)節(jié)的活動功能受限，或者是腰椎、腰背肌的功能受限。

（ 4 ） PPT16 右邊這兩個圖是骨盆的擠壓或者分離的試驗。一個是往里邊擠會引起疼痛，一個是往兩邊分會引起疼痛。實際上當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)有炎癥的時候，這兩個試驗陽性往往是并存的。無論是去分離它，或者擠壓它，都可以導(dǎo)致疼痛。

（ 5 ）直腿抬高試驗。這可能是我們用的最多或者最熟悉的。 PPT17 左邊這個圖是直腿抬高，我們要把手放在膝關(guān)節(jié)上，要讓患者處于伸膝、屈髖的狀態(tài)，正常情況下它能夠抬到 90 ° 。當(dāng)一個患者小于 90 ° 時就引起疼痛，我們說他直腿抬高試驗陽性。這時候做直腿抬高試驗是最常見的一個檢查方法，做的時候要注意幾個問題。第一個就是只說腰痛沒說腿痛，那不能算陽性，它是一種是假陽性，是因為肌肉的緊張導(dǎo)致屈髖的時候疼痛，不等于它壓迫了神經(jīng)有放射，所以我們必須做到它有放射才能叫陽性。第二種情況就是有一些職業(yè)的不同。當(dāng)它到 90 ° 的時候才放射，不等于說這些人全部是陰性，我們要了解他在沒有得病的時候髖關(guān)節(jié)能夠抬高多少。因為有些人甚至某一些職業(yè)的特點，他能抬到 100 ° 、 120 ° 、甚至 130 ° ，比如說舞蹈演員，雜技演員，那么他從小抬得就非常好，這個時候 90 ° 對他來說已經(jīng)非常的低。所以我們要注意他原來的活動度是不是普通人的 90 ° ，還是說他是一個特殊人群。第三個要注意的，即一旦是陽性，我們就要記錄他的度數(shù)，因為抬高 30 ° 的陽性和抬高 70 ° 的陽性，在神經(jīng)的壓迫程度上是完全不一樣的。這是做直腿抬高的時候要注意的三點。我們再看右邊這個圖，一旦這個人直腿抬高陽性以后，我們還可以再做一個加強試驗陽性。實際上也叫直腿抬高踝部加上踝部背屈的陽性，當(dāng)作出 30 °陽性的時候，我們一般會再給它降低 5 ° ，降低 5 ° 的時候病人會覺得疼痛或者放射已經(jīng)不明顯了，這個時候我們再做一個踝關(guān)節(jié)的背屈，如果同樣出現(xiàn)了放射，那么我們說直腿抬高加強陽性，更進(jìn)一步的說明腰椎里面神經(jīng)的壓迫。

（ 6 ）股神經(jīng)牽拉試驗

坐骨神經(jīng)的發(fā)出節(jié)段是腰 4 、 5 及以下的骶神經(jīng)。而股神經(jīng)來自腰叢，它支配的部位是大腿的前部。而坐骨神經(jīng)支配的是整個大腿的后部和整個小腿，所以它們的疼痛形式是不一樣的。如果是大腿前面的一個疼痛，我們就要做這個股神經(jīng)牽拉試驗。那么病人要俯臥，把大腿極度的背伸，這樣的話如果出現(xiàn)一個放射疼痛，我們就說他股神經(jīng)牽拉試驗陽性。

（三）認(rèn)識基本影像特征

隨著各種影像檢查的普及，這些影像的特征都需要去了解。

1.X 線

有些人說 X 線沒什么可看的，現(xiàn)在都看 CT 、核磁，實際不然。任何疾病，大體的檢查還是最重要的。我形容 X 線就像坐在音樂廳里面看節(jié)目，而 CT 核磁，就像我們拿著望遠(yuǎn)鏡在看節(jié)目，不可能從頭到尾都拿著望遠(yuǎn)鏡盯著某一個演員看，因為全方位的視覺依然非常的重要。所以我們第一要看的就是 X 線。

（ 1 ）正、側(cè)位

腰椎的 X 線最基本的就是要照一張正位和側(cè)位，我們要看到它每一節(jié)椎體的形態(tài)，還有椎弓根、小關(guān)節(jié)突、棘突、橫突這些解剖位置，我們都能夠看得到。所以我們也必須去熟悉它，看它在不在，看它發(fā)育得有沒有畸形，看它有沒有被破壞，會不會因為腫瘤、骨折這些的原因?qū)е滤茐牧恕?/p>

（ 2 ）功能位

同時，有一些病人還需要照功能位。 PPT20 最中間的這個，是一個正常的自然位，那么這時候他的腰椎弧度還是存在的。接著我們看右邊是一個前屈位，左邊是一個后伸位，有了這三張圖片以后，我們就能夠想象到這個人在前屈、后伸這個過程他的活動程度是什么樣的。那么實際上從右邊這張片子能看出來，他前屈幅度是比較小的。

（ 3 ）雙斜位

對于一些特殊的病人，比如說腰椎滑脫，是要照雙斜位的。雙斜位主要看到的就是峽部，有沒有峽部裂。峽部指的是小關(guān)節(jié)突到椎板之間這個部位。對于腰椎滑脫的病人我們要辨別它峽部有沒有裂，如果有峽部裂，那可能他就是一個真性的滑脫，如果沒有峽部裂，它只是一種假性的、退變性的滑脫。

2.CT

CT 給了我們非常直觀的一個感覺。通過 PPT22 這兩張片子能看出來，左邊是一個正常的 CT ，前面是椎體，兩邊是椎弓根和椎板，后面是棘突。中間椎管里面就是神經(jīng)，這個神經(jīng)的形態(tài)還是非常正常的。右邊這個病人，同樣前面是個椎體，兩邊是椎板和神經(jīng)根，后面是棘突，中間是神經(jīng)、脊髓。這一張就能看出來這個神經(jīng)似乎不那么圓了，在他的神經(jīng)的右上方多了一塊東西，這個就是突出的椎間盤。突出的椎間盤占據(jù)了整個椎管的將近 1/2 ，所以這個病人的疼痛比較明顯，那么脊髓也給壓迫的變形了，那么這個 CT 的作用能讓我們看到椎管里面的內(nèi)容。

（ PPT23 ）那么這個矢狀位我們也能看到，左邊這個叫軟組織窗，右邊這一張叫做骨窗。軟組織窗就是條件比較高，這個時候的骨頭已經(jīng)密度非常高，但同時也把軟組織的密度放在中等位，我們能看到腰 5 骶 1 的一個椎間盤突出以后往椎管里面突了。而右邊這個骨窗的軟組織非常模糊，看不清楚層次，但這個時候它的骨質(zhì)非常清楚，包括里面的密度情況，包括關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間的間隙，都能清楚的顯示出來。所以這樣的兩張片子，一張是重點看骨質(zhì)，一張重點看軟組織，兩張都非常有必要。

3.MRI

核磁實際上是晚于 CT 出現(xiàn)的。隨著它的普及，我們現(xiàn)在做的也越來越多。相比 CT ，核磁能更好的把軟組織的層次給顯露出來。（ PPT24 ）左邊這一張叫做 T2 加權(quán)像，中間叫 T1 加權(quán)像，右邊是 T2 抑脂像。這是同一個病人，但是我們看到的完全不一樣。我們先看兩邊的，都是 T2 ，那么 T2 的特點就是把帶水的物質(zhì)充分的顯露出來，因為它是一個高信號。那么這時候，我們能看到幾個椎間隙里面的椎間盤信號還是非常的明顯的，而且脊髓里的腦脊液也能看到非常明顯，而特點是椎間盤突出的形狀看的不那么典型。我們能看到有椎間盤高密度影像的時候說明它椎間盤還沒有退變，還沒有老化，而椎間盤高信號低信號，表明退變，遲早會突出，所以這個是核磁的作用，能夠把水分充分顯露出來。中間這一個是 T1 加權(quán)像，它的水分已經(jīng)變成低信號，這個時候就能夠把腦積液去掉以后，把脊髓充分的顯露出來。有一些病人雖然有突出，但是他沒覺得有多嚴(yán)重的癥狀。那么通過這種 T1 加權(quán)像，我們就能看到。他雖然壓迫了，但實際上壓迫都還在腦脊液的那一部分，對這個脊髓沒有明顯的壓迫，所以它可能不那么疼痛。所以 T1 加權(quán)像就專門看沒有腦脊液的情況下脊髓液的受壓程度。

（四）認(rèn)真做好鑒別診斷

腰腿痛包括的病種非常的多，只有一個明確的診斷治療的重點，治療的針對性才更加強、才更加好，療效也才會更好。那么同樣的這些癥狀，我們怎樣去辨別。

1. 臨床表現(xiàn)類似

（ 1 ）腰痛

a. 疼痛的性質(zhì)

腰痛的時候有酸痛、刺痛、脹痛、活動時候輕或者活動時候重等不同的特點。酸痛的話，可能是勞損。脹痛的話會是慢性的靜脈炎。刺痛可能是腰的扭傷。一活動就輕，不活動反而加重也是一種勞損。如果是活動以后加重，可能是椎管狹窄或者是椎間盤突出。

b. 壓痛點

除了疼痛的性質(zhì)，還要明確壓痛點，不同的壓痛點或者是稍微偏離了壓痛點，可能病就完全不一樣。甚至可以說一個壓痛點一個病，有棘上的、有棘間的、有椎旁的、有橫突的、也有廣泛的壓痛。

（ 2 ）下肢放射

a. 性質(zhì)

第二個表現(xiàn)就是下肢的一個放射，也就是腿痛。有腰痛有腿痛，它的性質(zhì)有疼痛、有麻木、有酸脹。往往我們會跟病人說疼痛實際上是比較容易恢復(fù)的。但是麻木和酸脹有時候會比較慢，它們的病變也不完全一樣。如果是腰椎間盤突出會以疼痛為主，如果是腰椎管狹窄會以麻木為主，如果到了疾病的恢復(fù)期、后期會以酸脹為主。

b. 部位

下肢痛的部位不一樣，病變也不一樣。如果僅僅局限在大腿，尤其是大腿的前側(cè)，那可能是腰的 1-2 ， 2-3 ， 3-4 的 - 上腰段受壓迫了。如果是小腿那一般是下腰段，腰 4-5 ，腰 5 骶 1 壓迫，但如果是從大腿到小腿腰椎的壓迫可能性會大一點。尤其伴有直腿抬高試驗陽性的時候，那可能是腰椎間盤突出的壓迫。但是也有一些小腿壓迫，僅僅出現(xiàn)在梨狀肌綜合征當(dāng)中，它的特點就是梨狀肌緊張試驗陽性。還有些人在疾病的后期就剩下一個足部的麻木，或者是包括前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)的局部的麻木，這可能都發(fā)生在恢復(fù)期這個階段。

2.X 線片改變類似

有一些疾病的 X 線片改變非常相似，我們要從 X 片所能提供給我們的內(nèi)容去進(jìn)行鑒別。

（ 1 ）生理彎曲

很多病勞損以后會引起生理彎曲的變質(zhì)。包括坐的時間太長或者是活動比較少，它都能夠引起在矢狀位上、在側(cè)位上生理彎曲的變質(zhì)。但是如果生理彎曲加大往往是一種失穩(wěn)，提示腰椎肌肉力量不夠，負(fù)擔(dān)都放在椎體上，所以它會變得比較加大。有些人在正位上出現(xiàn)了彎曲，在正位上無論是左彎、右彎或者 C 形彎或者 S 形彎。那都是病理變化，因為在正位上只能是直的，不能是彎的。

（ 2 ）增生

骨質(zhì)增生全身都可以發(fā)生。腰椎是最常見的部位之一，尤其是腰 4-5 ，腰 5 骶 1 最容易增生。因為這兩節(jié)本身就是整個身體活動量比較大的部位，那么當(dāng)你發(fā)現(xiàn)這個部位增生的時候，我們還要看增生的形態(tài)。有一些人是水平的增生，有一些人是橋梁形的增生。有一些是向前增生，有一些是向后增生，它們所提供的病理意義是不一樣的。而且有一些人可能沒有什么癥狀，有些人增生就引起很嚴(yán)重的癥狀。

（ 3 ）間隙狹窄

同樣也是在腰 4-5 和腰 5 骶 1 這兩節(jié)最容易引起狹窄。在兩節(jié)椎體之間，是靠椎間盤和軟骨板來維持間隙的。反過來就是說當(dāng)椎間盤或者軟骨板出現(xiàn)病變以后，這個間隙就可以狹窄。那么最常見的就是間盤的退變，突出以后間隙變狹窄。有一種情況是當(dāng)病人是兒童或者青少年的時候，椎間盤會有炎癥，這個時候我們會看到一個椎間盤、椎間隙的一個增寬。大家要注意，這樣的一種病變是在青少年椎間盤的炎癥。

（ 4 ）側(cè)彎

側(cè)彎指的是在正位偏的時候出現(xiàn)的彎曲，我們就叫側(cè)彎正位偏?；蛘哌@個人在直立的時候不能向左右側(cè)彎，任何的彎曲都是一種病理性的。

（ 5 ）椎體形態(tài)

如果間隙雖然狹窄，但它的邊緣是整齊的，那我們就理解是間隙本身的問題。如果間隙狹窄的同時他的椎體也變形了，那我們要理解是整個椎體出問題。椎體的常見的形態(tài)變化有楔形變，比如說骨質(zhì)疏松引起的骨折，還有間隙的消失、破壞，有可能是腫瘤或者是結(jié)核。

3.CT/MRI 改變類似

第三類要辨別的就是 CT 或者核磁改變有相類似的。

我們看 PPT27 這兩張片子，都是前面是椎體，兩邊是椎板和椎弓根，后面是棘突這樣一種正常的結(jié)構(gòu)。最主要說他正常是在椎管里面所包含的神經(jīng)還是一個比較好的形態(tài)，圓形。那么在這兩張片子上面我們能看到核磁的這一張能夠比較明確的看到它前面比較低密度的黃韌帶。

都不正常的這種情況，在 PPT28 核磁的這征途上能看到這兩節(jié)腰 4-5 和腰 5 骶 1 的椎管，椎間盤的退變，密度降下來了。而在 CT 上面我們看到了一節(jié)突出的結(jié)構(gòu)，實際上它突出以后把整個硬膜往后面頂，但是并沒有形成切跡，所以同樣是一個突出。同樣的表現(xiàn)在這個片子上面，有時候病人的表現(xiàn)或者病人主訴是不一樣的。

三、診斷技巧

我們最后談一下診斷的技巧，雖然我們把診斷的一些步驟描述了出來，但是診斷的準(zhǔn)確不準(zhǔn)確，會不會做診斷，臨床上還是很多技巧的。因為每個病人并不是按書本那樣去得病，而是千差萬別，所以我們必須有一些技巧。

（一）分清椎管內(nèi)外病變

腰腿痛的病盡管非常的多，我們給它分成兩大類，一類叫做椎管內(nèi)疾病，一類是椎管外疾病。椎管內(nèi)和椎管外的疾病有四個不一樣。臨床癥狀不一樣、影像表現(xiàn)不一樣、治療方法不一樣、   疾病的預(yù)后也不一樣。我們舉兩個例子，一個是腰肌勞損，一個是椎間盤突出。腰肌勞損它不牽扯到椎管內(nèi)的神經(jīng)，所以我們把它稱為椎管外疾病。而腰椎間盤突出，因為椎間盤突向椎管內(nèi)壓迫了神經(jīng)，使得整個神經(jīng)產(chǎn)生了一些炎癥和病變，那我們把它稱為椎管內(nèi)的疾病。那么這兩個病的臨床癥狀，一個只有腰痛，一個不但有腰痛還有腿痛，所以臨床癥狀不一樣。一個是影像只有一些輕度的生理彎曲變化，哪怕你是做了 CT 核磁，在椎管內(nèi)也沒有發(fā)現(xiàn)問題，而椎間盤突出能看到明確的突出壓迫神經(jīng)，所以影像表現(xiàn)不一樣。治療方法當(dāng)然不一樣，如果是椎管外的腰肌勞損，那我們會做一些簡單的治療，包括牽引、針灸、推拿、服藥就可以了。但是如果是椎管內(nèi)的椎間盤突出，我們可能會除了保守治療以外需要去做一些手術(shù)，需要解除它椎管內(nèi)的壓迫，治療方法不一樣?？偟膩碚f，椎管外的疾病的預(yù)后是比較好的，而椎管內(nèi)的疾病如果沒有系統(tǒng)的治療，它的預(yù)后一般來說是比較差的，甚至?xí)磸?fù)，我們需要不停的治療。

（二）認(rèn)識發(fā)病特點

第二個診斷的技巧，就是要認(rèn)識不同疾病的發(fā)病特點。我們要把每一個病的發(fā)病的癥狀、體征、影像的變化裝在我們的腦子里，那么當(dāng)這個病來的時候就能夠很容易認(rèn)出它來。要了解發(fā)病的急慢，我們要了解它病程，它是這三天得病的，還是以前幾年都有，有些人甚至十幾年都有，每個病是不一樣的。而最主要是要反復(fù)確認(rèn)有沒有下肢的放射。也就是說腰痛和腰腿痛，是完全不一樣的兩類疾病。簡單的說如果只有腰痛沒有腿痛，那它就屬于椎管外疾病，如果有了腰痛也包括了腿痛，就屬于椎管內(nèi)的疾病。認(rèn)識了各種病的發(fā)病特點，我們就很容易把它們歸類。

（三）做好體格檢查

現(xiàn)在病人比較多，影像的條件比較好，有可能醫(yī)生對病人的檢查不重視，動手檢查病人越來越少了，但實際上這種情況對整個疾病的診斷沒有好處。我們不但要做好檢查，我們還要做細(xì)。

1. 不同體位的檢查

比如先從站位開始，看他的姿勢有沒有側(cè)彎、走路是不是正常。到病床上了以后，我們要看一看他的仰臥位，是不是有腰前突過大，我們還要俯臥位看看他的一些體位和壓痛點，三種體位都必須去做檢查。因為有些檢查是在仰臥位完成，比如說直腿抬高試驗，有些檢查是在俯臥位完成，比如說股神經(jīng)牽拉試驗。

2. 壓痛和叩痛

不同的壓痛點可能是不同的病，一個壓痛點甚至就是一個病，所以我們要找準(zhǔn)壓痛點。還有就是叩痛，當(dāng)一個病人你找到了一個壓痛點以后，你隨之要做的就是一個叩擊痛。要反復(fù)的做，反復(fù)的問病人到底是壓痛明顯還是叩痛明顯。通過這樣的檢查能夠明確它的病變部位的深淺。一般來說如果病變部位比較淺，那是以壓痛為主，叩痛不明顯。反過來病變部位深是叩痛更明顯，甚至有一些不但有叩擊痛，還有放射。

3. 神經(jīng)支配區(qū)

體格檢查的第三部分是要注意神經(jīng)支配區(qū)的檢查。有些人是感覺減弱，有些人是感覺過敏，都有可能。但無論是減弱還是過敏，我們要注意它是腰幾的支配區(qū)，必須找清楚。

4. 生理反射

最后要查他的生理反射。一般來說腰腿痛的生理反射，如果神經(jīng)受壓迫都是減弱或者消失。要把膝腱反射和跟腱反射查清楚。但是這里要強調(diào)一點，一旦查到了膝腱反射和跟腱反射的生理反射是亢進(jìn)或者活躍的時候，一定要引起高度的注意，可能這個病變部位沒在腰，而病人的主訴可能是腰痛或者腿痛。

（四）確定病、片一致

有些病人會說小腿痛，或者腳面痛，但是片子一看是個腰 3-4 的一個突出。如果沒有認(rèn)真做好體格檢查，沒有認(rèn)真去聽取病人的主訴的時候，有些醫(yī)生會對著 CT 核磁的部位，手術(shù)就做下去了。那么把腰 3-4 的壓迫解除了以后，病人并沒有覺得癥狀解除，小腿的疼痛同樣沒有解除。那么這個時候，我們說病人的主訴跟片子是不一致的。那我們要反復(fù)讓患者去說，跟我們看到的影像學(xué)表現(xiàn)一致的時候，再去做手術(shù)。這種情況發(fā)生非常多的。我們來看 PPT33 這張片子。很明顯有一個腰 3-4 和腰 4-5 的突出，而且也看見腰 3-4 和腰 4-5 的突出壓迫都比較厲害，那我們到底是做腰 3-4 的手術(shù)還是做腰 4-5 的手術(shù)，還是兩個都要做呢。我們要反過來去做體檢，反過來去查病人的體征，反過來去反復(fù)詢問病人的癥狀。他到底是大腿痛為主還是小腿痛為主，還是兩條腿、兩個部位都有疼痛。這樣去明確它的片和病的一致性，治療的時候才能有一個更好的針對性。

總之，系統(tǒng)的認(rèn)識、掌握各種腰腿痛的病因、病理、癥狀和體征，尤其是影像的表現(xiàn)特點，那么將有助于提高診斷水平，并合理地制定治療方案。

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