糖尿病臨床診治的常見誤區(qū)-1從規(guī)范到實(shí)踐—《中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）》解讀

從規(guī)范到實(shí)踐—《中國(guó)2型糖尿病防治指南（基層版）》解讀

解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 陸菊明

一、前言

（一）中國(guó)糖尿病流行病學(xué)形勢(shì)更嚴(yán)峻

我國(guó)在1980年對(duì)30萬(wàn)人次的全國(guó)性調(diào)查，糖尿病的患病率只有0.67%。在1986年、1994年、2002年都做了全國(guó)性調(diào)查，患病率也相對(duì)較低。

2007-2008年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查，采用了OGTT實(shí)驗(yàn)方法，檢查空腹和餐后血糖，如果口服或2小時(shí)血糖達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可以診斷糖尿病。糖尿病的患病率達(dá)到9.7%，糖尿病前期的人群有15.5%。我國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)約為9千多萬(wàn)，糖尿病前期的人群有1億5千萬(wàn)左右，成了全世界糖尿病人群最大的國(guó)家。

（二）首部針對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)院的糖尿病防治指南

我國(guó)糖尿病的人數(shù)很多，而且新診斷的糖尿病人比例很高，在這次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，60.7%的患者未被診斷而未能及早治療?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是糖尿病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，所以在2010版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的基礎(chǔ)上制定基層版，內(nèi)容與原版相近，但更加簡(jiǎn)明扼要，通俗易懂，具實(shí)用性和可操作性。

二、指南主要內(nèi)容

（一）高血糖的檢出

1.高血糖檢查

（1）血漿血糖測(cè)定：是診斷糖尿病的依據(jù)，包括空腹血糖、餐后血糖和隨機(jī)血糖。

（2）指血血糖測(cè)定：用便攜式血糖儀測(cè)定。

（3）尿糖檢測(cè)：尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但不能作為診斷依據(jù)。

（4）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：OGTT試驗(yàn)多用于可疑糖尿病患者。

（5）機(jī)會(huì)性篩查：日常診療、便攜式血糖儀、健康體檢、義診等，篩檢出后進(jìn)一步檢查確診。

2.高危人群篩查

高危人群指有糖調(diào)節(jié)受損史，年齡≧45歲，超重或肥胖（BMI≧24kg/m2），2型糖尿病患者的一級(jí)親屬，高危種族，有巨大兒（出生體重≧4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史，高血壓或正在接受降壓治療。還有血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療，心腦血管疾病患者，有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者，BMI≧24kg/m2的多囊卵巢綜合征患者，嚴(yán)重精神病和/或長(zhǎng)期接受抗抑郁藥物治療的患者，以及靜坐生活方式者。

對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，方法推薦采用OGTT（同時(shí)檢查FPG和2hPG)。如果OGTT結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。

（二）糖尿病的診斷和分型

1.糖尿病的診斷

以靜脈血漿血糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血的血糖值僅作為參考?？崭寡鞘軗p（IFG）和糖耐量減低（IGT）是正常血糖狀態(tài)與糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：癥狀+化驗(yàn)值。

癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)。

化驗(yàn)值：隨機(jī)血糖≧11.1mmol/L，或FPG≧7.0mmol/L或2hPG≧11.1mmol/L。

如果沒有癥狀，化驗(yàn)值需要有兩次的結(jié)果，避免誤差。

PPT7右面的圖下面是空腹血糖，縱坐標(biāo)是餐后兩小時(shí)血糖，正常血糖就是空腹血糖小于6，餐后小于7.8，空腹血糖損傷后血糖在6.1。

2.糖尿病的分型

分為四大類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病以及其他特殊類型糖尿病，其中1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是臨床的常見類型。

（三）初次診斷糖尿病的簡(jiǎn)要處理方案

1.初診時(shí)的病史和檢查

（1）病史

詳細(xì)詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀，了解糖尿病的家族史。

（2）體格檢查

檢查身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

（3）化驗(yàn)檢查

化驗(yàn)FPG、餐后2h血糖、HbA1c、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肝腎功能及尿常規(guī)。

（4）特殊檢查

進(jìn)行眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿白蛋白排出率。

2.制定最初需要達(dá)到的目標(biāo)

（1）盡可能接近正常水平低于6.0%

對(duì)于病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的患者，需要嚴(yán)格控制血糖。

（2）適當(dāng)放寬

對(duì)于兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短，合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者，適當(dāng)放寬糖化血紅蛋白至7.5或8以下。

3.隨診

（1）分析

查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果，如空腹、餐后血糖和HbA1c。

（2）詢問

討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢問藥物的使用劑量、方法和不良反應(yīng)。

（3）確定

下一步要達(dá)到的目標(biāo)和治療方案。

HbA1c的監(jiān)測(cè)頻率可以半年一次（對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)者）或每季度一次（對(duì)于治療方案改變或血糖控制未能達(dá)標(biāo)者）。高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)量血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，注意降壓藥的不良反應(yīng)。

4.飲食計(jì)劃的制定

（1）根據(jù)體重計(jì)算總熱量，合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素，合理安排餐次。

一日至少三餐，并定時(shí)定量。易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐。睡前加餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食物（蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，對(duì)預(yù)防夜間低血糖有利）。

（2）限制飲酒

（3）科學(xué)選擇水果

當(dāng)FPG控制在7.0mmol/L以下，餐后2h血糖低于10mmol/L,HbA1c低于7.0%,可以選擇水果，但需代替部分主食。進(jìn)食水果要減少主食的攝入量。

5.糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療

低強(qiáng)度、低沖擊性而時(shí)間較持續(xù)的運(yùn)動(dòng)較好，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、劃船、打乒乓球等。運(yùn)動(dòng)量要根據(jù)每個(gè)人情況而定，對(duì)老年人來講，散步或其他低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)較好。

注意運(yùn)動(dòng)的選擇應(yīng)簡(jiǎn)單和安全，注射胰島素的患者運(yùn)動(dòng)前最好將胰島素注射，身體的非運(yùn)動(dòng)區(qū)，有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前和運(yùn)動(dòng)后各測(cè)一次血糖，運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，身體不舒服可暫停運(yùn)動(dòng)，冬季注意保暖。

（四）指南推薦的糖尿病治療

1.2型糖尿病的控制目標(biāo)

2013版新指南2型糖尿病控制目標(biāo)更新：血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)的綜合管理。

2.高血糖治療路徑

二甲雙胍為一線首選需全程保留在治療方案。還要根據(jù)病情等綜合因素個(gè)體化治療，但二甲雙胍需保留。

3.口服降糖藥物：作用機(jī)制

（1）二甲雙胍：抑制肝糖的輸出，增加胰島素的敏感性,同時(shí)降低FPG和PPG。

（2）磺脲類：促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素。

（3）格列奈類：非磺脲類胰島素促泌劑，本類藥物通過刺激胰島素的早相分泌，有效降低餐后血糖。

（4）α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，降低餐后血糖峰值。

（5）噻唑烷二酮類：胰島素增敏劑。

（6）DPP-4抑制劑：葡萄糖依賴性地促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素的分泌。

同一類藥的不同藥物之間避免同時(shí)應(yīng)用，不同類型的藥物可兩種或三種聯(lián)用。

3.各類降糖藥比較：二甲雙胍是最強(qiáng)效的口服降糖藥之一

降糖效力應(yīng)是去除安慰劑效應(yīng)后的HbA1c降低幅度。2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)對(duì)各口服降糖藥物的降糖做出說明，二甲雙胍依然是最強(qiáng)效的口服降糖藥物，可以使HbA1c下降1.0%-1.5%。

4.不同種類降糖藥物對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)影響不同

二甲雙胍是唯一明確心血管獲益的降糖藥，把二甲雙胍作為一線首選藥物，主要也是因?yàn)槠淇墒剐难塬@益。

5.胰島素治療

（ 1 ）來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同

分為動(dòng)物胰島素（第一代胰島素）、人胰島素（第二代胰島素）、胰島素類似物（第三代胰島素）。

（ 2 ）作用特點(diǎn)的差異

超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括長(zhǎng)效胰島素類似物）及預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。

推薦采用人胰島素，費(fèi)用許可時(shí)，可用胰島素類似物，盡量不用動(dòng)物胰島素。

6. 胰島素治療：起始胰島素治療

（1）基礎(chǔ)胰島素

中效和長(zhǎng)效胰島素 ， 起始劑量每天每公斤體重0.2單位，然后測(cè)空無血糖，每3－5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U，直到FPG達(dá)標(biāo)（如用長(zhǎng)效胰島素類似物，F(xiàn)PG目標(biāo)可定為5.6mmol/L）。

（2）預(yù)混胰島素

每日一次（晚餐前），起始劑量0.2U/kg/d，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U，直到FPG達(dá)標(biāo)。

每日兩次（1:1分配到早餐前和晚餐前），起始劑量0.2U-0.4/kg/d，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4U，直到根據(jù)FPG、早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，血糖達(dá)標(biāo)。

7.胰島素治療：強(qiáng)化胰島素治療

強(qiáng)化治療的方法有：

基礎(chǔ)最佳：晚上睡覺以前打了激素胰島素以后，白天血糖較高時(shí)加一次至三次餐時(shí)胰島素。形成了三短一長(zhǎng)的治療方案，也可以選用每天三次預(yù)混胰島素類食物，如30%短效，70%中效制劑，每天三次。

還有用胰島素泵，胰島素泵的方案對(duì)醫(yī)生的要求比較高，費(fèi)用也多，根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況選用。

8.其他降糖治療簡(jiǎn)介

（1）胰高糖素樣肽

也稱為（GLP-1)受體激動(dòng)劑，現(xiàn)在我國(guó)有兩個(gè)藥品上市，艾塞那肽與利拉魯肽。

（2）手術(shù)治療

指征：2型糖尿病患者，BMI≥35kg/m2；2型糖尿病BMI32～34.9kg/m2，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰島素治療6個(gè)月以上A1c≥7.0%；年齡在18～60歲之間；2型糖尿病病程≤5年；胰島自身免疫抗體測(cè)定陰性，C肽水平不低于0.3mg/L；無其他腹部手術(shù)的禁忌癥。

9.二甲雙胍：2型糖尿病治療的基石

2013版的糖尿病治療指南指出“2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中?！?

10.大量臨床證據(jù)：二甲雙胍作為基礎(chǔ)治療，聯(lián)合各類降糖藥或胰島素

有大量二甲雙胍基礎(chǔ)治療的證據(jù)，聯(lián)合各類藥物或胰島素治療。如中國(guó)臨床的證據(jù)，二甲雙胍加上各種藥物的磺脲類、格列奈類增酶劑等，還有亞洲人群的證據(jù)，以及中國(guó)和亞洲人群以外的證據(jù)。

（五）糖尿病的慢性并發(fā)癥

1.糖尿病腎臟病變

糖尿病腎病屬于糖尿病的微血管并發(fā)癥，所以早期主要是尿中白蛋白排泄輕度增加稱為微量白蛋白尿。糖尿病的腎病的治療，要低蛋白飲食、控制血糖、控制血壓、控制血脂等。

2.糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變也是糖尿病的微血管病變，視網(wǎng)膜病變分為兩種：

一種輕的非正式性的，對(duì)視力沒什么影響，如果到了正式性的時(shí)候視力可能受到影響。

還有一種稱為糖尿病的黃斑水腫，對(duì)于糖尿病的病人，要定期到眼科進(jìn)行檢查，1型糖尿病人診斷3年后每年查一次，2型糖尿病人確診的時(shí)候檢查一次，有病變時(shí)及時(shí)進(jìn)行治療。

3.糖尿病神經(jīng)病變（DPN）

糖尿病后期90%都有神經(jīng)病變，如果嚴(yán)重可能發(fā)生糖尿病足甚至截肢等。癥狀有遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變疼痛、麻木，也有自主神經(jīng)病變、顱神經(jīng)病變等。

可采用跟腱反射及10g尼龍絲壓力檢查。治療方法除控制血糖外，還可以采用對(duì)癥治療，如選用甲鈷胺、α-硫辛酸還有抗驚厥藥等。

4.糖尿病心腦血管病防治

糖尿病患者初診時(shí)要評(píng)估其心腦血管病變的危險(xiǎn)因素，要治療或干預(yù)危險(xiǎn)因素。要控制三高，即高血糖、高血壓、高血脂。

5.糖尿病足病

糖尿病足與神經(jīng)病變有關(guān)系，還與下肢的動(dòng)脈狹窄有關(guān)，足部供血后可能缺血或者潰瘍，如果缺血嚴(yán)重，可能還要截肢。

（六）糖尿病昏迷的處理

1.糖尿病昏迷

糖尿病昏迷時(shí)要立即檢查血糖，盡量采用快速血糖儀檢查。

如果血糖≦3.9mmol/L屬于糖尿病低血糖昏迷，需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物，嚴(yán)重低血糖需要根據(jù)患者的意識(shí)和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)，并進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

血糖高，出現(xiàn)酮癥酸中毒或高血糖危象，需要進(jìn)一步檢查動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、尿酮體等。治療原則是盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

2.糖尿病并發(fā)癥昏迷與腦卒中昏迷鑒別

糖尿病的昏迷的情況：酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高血糖高滲綜合征、乳酸酸中毒及腦卒中合并應(yīng)急性高血糖。腦卒中高血糖一般是臨時(shí)性的血糖增高。

（七）糖尿病患者的雙向轉(zhuǎn)診

1.由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院的情況：

發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確；

小于25歲，以及妊娠、哺乳期血糖異常；

急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；

反復(fù)低血糖或一次嚴(yán)重低血糖后；

慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難；

規(guī)范治療后血糖、血壓、血脂控制不達(dá)標(biāo)；

血糖波動(dòng)大或調(diào)整胰島素有困難。

2.由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：

診斷明確，確定治療方案；

急、慢性并發(fā)癥治療穩(wěn)定后；

調(diào)整治療方案，血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)。

（八）糖尿病的管理

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每個(gè)糖尿病患者建立檔案，制定隨訪方案，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖的自我監(jiān)測(cè)等。

三、小結(jié)

糖尿病是常見的慢性病，近年來患病率和病人數(shù)急劇上升。我國(guó)患病率是9.7%，人數(shù)可能有九千多萬(wàn)，還有60%多的病人，未明確診斷。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是糖尿病治療或者預(yù)防的主戰(zhàn)場(chǎng)，所以基層醫(yī)生應(yīng)該了解和掌握好糖尿病的規(guī)范化的診斷和治療原則，所以指南基層版的指南比較實(shí)用。對(duì)糖尿病人的重點(diǎn)防治是三高一低，高血糖、高血脂、高血壓的控制以及抗血小板治療，以減少并發(fā)癥。

另外，對(duì)于2型糖尿病人的治療二甲雙胍是首選藥物，應(yīng)該全程保留在治療方案中。

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