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糖尿病急性并發(fā)癥診治策略-3低血糖癥臨床表現(xiàn)及治療措施

低血糖癥臨床表現(xiàn)及治療措施

北京大學第一醫(yī)院袁振芳

ADA 前主席 Cryer 教授曾經(jīng)說過： “一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件，可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。” 由此可見，低血壓所帶來的嚴重危害。

一、 低血糖的定義

低血糖癥是由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)血糖值低于正常低限（≤ 2.8mmol/L ，即 50mg/dl ）而引起臨床相應(yīng)癥狀和（或）體征的一組生理或病理狀況。

《 2010 年中國 2 型糖尿病防治指南》中糖尿病患者低血糖值被定義為≤ 3.9mmol/L （ 70mg/dl ）。

需要區(qū)別幾個概念：低血糖癥、低血糖和低血糖反應(yīng)。如果有臨床表現(xiàn)（如心慌、手抖、出汗等），再加上血糖值<2.8 mmol/L ，或糖尿病人<3.9 mmol/L ，就稱為低血糖癥。如果病人沒有癥狀，而只查出血糖是低的，稱為低血糖。而只有癥狀，而沒有化驗值，稱為低血糖反應(yīng)。

二、 低血糖癥的分類

（一）按病因來分

1. 器質(zhì)性病變

如胰島、肝臟、內(nèi)分泌疾病等。

2. 功能性改變

如餐前低血糖。

3. 外源性因素

如藥物性、劇烈運動等。

（二）按與進食的關(guān)系來分

可分為空腹性和餐后（前）性。

（三）按進展的速度

可分為急性、亞急性、慢性。

三、 低血糖的病因

（一）藥源性低血糖癥

最為常見，藥源性低血糖癥是指糖尿病患者使用抗糖尿病藥物不當所致。

使用不當包括以下幾種情況：

1. 口服抗糖尿病藥物劑量過多。

2. 使用長效作用磺脲類藥物。

3. 同時使用潛在影響血糖的藥物

（ 1 ）例如與磺脲類產(chǎn)生協(xié)同作用而加強降糖作用藥物有氯霉素、雙香豆素、磺胺類、安妥明、水楊酸類等。

（ 2 ）刺激胰島素分泌的藥物： β 腎上腺能刺激劑、 α 腎上腺能阻滯劑等。

（ 3 ）抑制胰高血糖素釋放、減少糖原異生藥物：普萘洛爾、利血平等。

（ 4 ）嗎啡、去敏靈等可誘發(fā)低血糖。

（ 5 ）假藥誤導(dǎo)。

中藥摻入苯乙雙胍（易發(fā)生乳酸性酸中毒）或格列苯脲、氯磺丙脲（嚴重低血糖癥）等西藥。

4. 胰島素所致低血糖癥

在所有糖尿病治療過程中，磺脲類藥物及胰島素引起低血糖是最為常見的。胰島素所致低血糖癥常見以下情況：

（ 1 ）胰島素使用過量。

（ 2 ）注射胰島素后未及時進食。

（ 3 ）胰島素吸收加快：運動、腹部注射。

（ 4 ）從動物胰島素換為人胰島素。

（ 5 ）胰島素抗體的產(chǎn)生。

（ 6 ）腎功能不全“蜜月期”。

（ 7 ）胰島素敏感性增強。

（ 8 ）體重減輕（包括產(chǎn)后）。

（二）胰島 β 細胞病變

1.病因

胰島 β 細胞病變所引起的低血糖，最為多見的是胰島素細胞瘤或胰島細胞增生所引起。

2.臨床特點

（ 1 ）空腹或餐前發(fā)作低血糖

（ 2 ）神經(jīng) - 精神癥狀明顯

有的病人會出現(xiàn)記憶力下降、呆傻，或抽搐，臨床有一些患者因為抽搐而被誤診為癲癇，還有的病人因為出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，而到精神科就診。

（ 3 ）血糖 <2.8mmol/L （ 50mg/dl ）

（ 4 ） OGTT 呈低平曲線

（ 5 ）胰島素及 C- 肽水平升高

（ 6 ） 72 小時饑餓試驗呈陽性

（ 7 ）易肥胖

3. 定位診斷

可通過 B 超、 CT 、 MRI ，或動脈血管造影等來定位診斷。

（三）內(nèi)分泌性低血糖癥

1. 內(nèi)分泌腺功能減退癥

（ 1 ）垂體功能低下（如成人性垂體功能不良）。

（ 2 ）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（阿狄森?。?

（ 3 ）甲狀腺功能減退癥。

2. 反應(yīng)性低血糖

2型糖尿病早期會有胰島素峰值延后，通常餐后的3個小時，血糖開始下降的同時，而胰島素還在一個高的狀態(tài)，所以引起了餐前低血糖。

（四）肝源性低血糖

1.病因

（ 1 ）肝功能衰竭（細胞破壞 >80% ）造成糖原儲備不足及異生障礙，空腹低血糖多見。

（ 2 ）糖原代謝酶系功能缺陷（失?；虿蛔悖?dǎo)致肝糖異生障礙，如糖原累積病、半乳糖血癥等。

（ 3 ）肝臟腫瘤。

2.發(fā)病機制

（ 1 ）肝腫瘤組織代謝旺盛消耗糖份過多。

（ 2 ）腫瘤分泌 IGF-1 與胰島素受體結(jié)合并激活，使外周組織攝取葡萄糖過多。

（ 3 ）肝糖輸出和糖異生作用減弱、抑制脂肪分解。

（五）自身免疫性低血糖

胰島素自身免疫綜合征（ IAS ）又稱自身免疫性低血糖癥（ AIH ）。具有以下臨床特點：

1. 自發(fā)性低血糖癥狀。

2. 胰島素自身抗體（ IAA ）陽性。

自身抗體和自身的胰島素結(jié)合，結(jié)合后在某種誘因的促發(fā)下，突然一次大解離，所以血液里胰島素水平過高，導(dǎo)致低血糖的出現(xiàn)。

3. 胰島素水平高。

4. 偶有糖尿病癥狀或尿糖。

5. 病理顯示胰島肥大增生。

6. 易合并自身免疫性疾病。

有的病人需要糖皮質(zhì)激素的治療或免疫抑制劑等治療，治療自身免疫病后，低血糖癥自然消退。

（六）血糖達標與低血糖癥

非常著名的幾個循證醫(yī)學的研究，如DCCT、 UKPDS 、 ACCORD 及VADT提示，血糖達標易導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生。因為當糖毒性緩解時，可促使內(nèi)源性胰島素分泌增多；另外，補充外源性胰島素或口服促胰島素分泌劑后刺激內(nèi)源性胰島素非生理性分泌過多，直接導(dǎo)致血糖的降低。

在低血糖里，要特別強調(diào)，盡量避免重度低血糖的發(fā)生。因為重度低血糖可以直接導(dǎo)致病人發(fā)生猝死，所以重度低血糖要盡量避免。在幻燈14的圖上黃色柱子代表的是強化治療組，綠色代表的是常規(guī)治療組，可見當強化血糖治療，讓血糖盡可能達標時，重度低血糖的發(fā)生率也是明顯增加的。

（七）其他原因?qū)е碌牡脱前Y

1. 食物攝入過少

如飲食量過少，不能滿足需要；忘記或延誤進餐；神經(jīng)性厭食；嘔吐（包括胃輕癱）。

2. 哺乳婦女消耗熱量增多

3. 酒精 ( 抑制肝糖產(chǎn)生 )

4. 自身免疫機制

四、 低血糖癥的診斷標準

低血糖癥的診斷標準是Whipple三聯(lián)癥：低血糖癥的臨床表現(xiàn)；靜脈血漿血糖＜ 2.8mmol/L(50mg/dl) ；補充糖類后癥狀可緩解。

五、 低血糖癥的臨床表現(xiàn)

輕度的低血糖癥，最開始的表現(xiàn)是交感興奮的癥狀，如心慌、手抖、出汗、乏力、饑餓，病人特別想吃東西。如果這樣的癥狀加重，血糖進一步降低，或下降過快，就會從交感神經(jīng)興奮過渡到中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，直接抑制大腦皮層，病人意識開始模糊，出現(xiàn)詞不達意，語言障礙，嗜睡，直至昏迷。如果皮層下中樞受抑制，病人會出現(xiàn)躁動不安、心動過速、瞳孔散大，錐體外束征的一些陽性體征也會出現(xiàn)。再進一步的損害，病人血糖仍然沒有提高，就會出現(xiàn)延髓受抑制，出現(xiàn)血壓下降，瞳孔縮小，非常危險。

幻燈18的圖顯示了不同血糖水平的低血糖反應(yīng) 。當血糖在 4.6mmol/L 時，這時候體內(nèi)抑制胰島素的分泌；當血糖在3.8 mmol/L 時，胰高糖素開始出現(xiàn)，升糖激素開始增加。血糖在3.2-2.8 mmol/L ，病人開始心慌、手抖、出汗，開始有神經(jīng)低血糖的表現(xiàn)，病人可能會出現(xiàn)反應(yīng)的遲鈍。血糖再繼續(xù)下降，神經(jīng)生理上就會出現(xiàn)機能障礙，認知功能障礙，出現(xiàn)腦電圖的改變。如果血糖低于1.5 mmol/L，那么病人意識水平降低，出現(xiàn)驚厥或昏迷。

幻燈19的圖片說明，在血糖降低的過程中，防御機制在不同的階段有不同的防御表現(xiàn)。當胰高糖素、交感神經(jīng)激活等防御機制一一被擊破，最終導(dǎo)致病人昏迷。

六、 診斷低血糖癥應(yīng)注意的事項

在診斷低血糖癥時應(yīng)該注意的幾點：（1）在鑒別上，要知道低血糖癥、低血糖反應(yīng)和低血糖的特點。（2）在鑒別時要尋找病因，區(qū)分器質(zhì)性的，還是功能性的。（3）在識別病人的嚴重程度時，要注意尋找無意識性低血糖癥、夜間低血糖癥、 2 型糖尿病早期低血糖反應(yīng) 、空腹高血糖的原因。

1. 無意識性低血糖

無意識低血糖對于老年人來講是非常危險的，正常人發(fā)生低血糖時，先有交感的興奮，但是有的人在血糖剛剛低一點的時候，沒有任何的反應(yīng)，就稱之為無意識性低血糖。多見于1型糖尿或者2型糖尿病人，且病程非常長。它的產(chǎn)生機理有如下幾個方面：

（ 1 ）低血糖產(chǎn)生酮體成為腦組織主要供能來源，而減少對葡萄糖的依賴和需求。

（ 2 ）拮抗激素應(yīng)答反應(yīng)降低。

（ 3 ）自主神經(jīng)病變 , 使交感神經(jīng)興奮癥狀缺如。

（ 4 ）使用腎上腺能受體阻滯劑，減低了低血糖癥狀。

（ 5 ）長期反復(fù)低血糖發(fā)作后的耐受。

2. 夜間低血糖

病人在清醒時發(fā)生低血糖，會出現(xiàn)一些保護性的措施，如進食、攝食增加等。但如果在夜里發(fā)生嚴重低血糖，病人有可能長眠而不醒，出現(xiàn)猝死。對這種夜間發(fā)生低血糖，有提示一些警示的信號：

（ 1 ）睡前血糖＜ 5.6mmol/L(100mg/dl) 。

（ 2 ）突然做惡夢或無名原因的尖叫。

（ 3 ）無明顯誘因睡覺位置改變或夜游。

（ 4 ）夜間突然發(fā)生無明顯誘因的出汗或大汗淋漓。

（ 5 ）空腹尿糖（ - ），尿酮體（ + ）。

3. 餐前低血糖

正常人內(nèi)源性胰島素分泌與血糖水平同步，而 2 型糖尿病患者，胰島素分泌出現(xiàn)延遲，下一餐前胰島素還在繼續(xù)分泌，易引起此時低血糖發(fā)生。其實這種餐前低血糖，通常是功能性低血糖的一種表現(xiàn)。外源性胰島素使用者，尤其注射預(yù)混胰島素 70/30 后，短小的量少，而長效的多，早餐前皮下注射胰島素，只作用在午餐前，引起午餐前胰島素的過量，導(dǎo)致餐前的低血糖。

4. 空腹高血糖的鑒別

糖尿病人早晨出現(xiàn)空腹高血糖，通常不能單純地認為就是一個高血糖，應(yīng)該要考慮兩種情況：

（ 1 ）夜里血糖持續(xù)的增高

（ 2 ） Somogvi現(xiàn)象

夜間發(fā)生低血糖后，拮抗激素分泌增多促使血糖“反彈”性升高。這兩種情況的治療是截然相反的，一個是要增加胰島素或口服藥的量，而Somogvi現(xiàn)象是要減少胰島素的用量或減少口服藥物的劑量。在空腹高血糖時，要鑒別到底是哪種反應(yīng)。

（ 3 ） “ 黎明 ” 現(xiàn)象

患者夜間血糖控制尚可，早上 5 ? 8 點時血糖上升。原因是睡眠期間分泌的生長激素拮抗了胰島素的作用，應(yīng)該加藥。

七、 低血糖癥治療流程圖

幻燈25顯示的是低血糖癥治療流程圖。在臨床工作中懷疑是低血糖，首先要測血糖，但是如果沒有測血糖的條件，病人出現(xiàn)了心慌、手抖，或有意識障礙，先按低血糖處理，先靜推葡萄糖，或先口服葡萄糖制劑來讓病人緩解。如果有血糖檢測的儀器，最好能測血糖。

對于有意識障礙和無意識障礙的病人，處理上略有不同。如果病人發(fā)生了低血糖、沒有意識障礙，可以囑咐病人進食，或口服葡萄糖，或口服蔗糖，之后每隔15-20分鐘監(jiān)測一次血糖，來確定血糖的恢復(fù)情況，如果血糖還是低，再繼續(xù)口服，如果血糖正常或者高了，不再做進一步的處理。當血糖恢復(fù)后，需要查找發(fā)生低血糖的原因。

如果發(fā)生低血糖、有意識障礙，稱之為嚴重低血糖，這時應(yīng)該毫不猶豫給病人靜脈推注50%的葡萄糖20-40ml。之后要觀察病人的意識恢復(fù)情況，每隔15-20分鐘觀察一次，如果血糖恢復(fù)了，再去查找原因，血糖沒有恢復(fù)，繼續(xù)推注。如果血糖持續(xù)不恢復(fù)，而仍然昏迷，可以加糖皮質(zhì)激素或胰高糖素來進行搶救。

八、 預(yù)防低血糖癥的措施

（一）降糖藥物應(yīng)從小劑量開始。

（二）易發(fā)生低血糖時期，增加血糖監(jiān)測頻率。

（三）患者及其家屬了解和掌握有關(guān)低血糖癥相關(guān)知識。

（四）調(diào)節(jié)飲食、運動、情緒、藥物等與血糖的關(guān)系。

（五）總結(jié)發(fā)生低血糖癥的原因。

（六）及時調(diào)整治療方案。

九、糖尿病四種急性并發(fā)癥的鑒別診斷

幻燈27顯示的是糖尿病四種急性并發(fā)癥（低血糖、酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征，以及糖尿病性乳酸酸中毒）的鑒別診斷。

（一）糖尿病的病史

大部分都有糖尿病的病史。

（二）起病的急緩

低血糖的發(fā)生是最急的。酮癥酸中毒對1型糖尿病也是急的。

（三）癥狀表現(xiàn)

低血糖的癥狀表現(xiàn)非常明顯，乳酸酸中毒所引起的癥狀并不是特別明顯的。

（四）體征

病人在臨床表現(xiàn)的體征上，呼吸最為突出，無論是糖尿病酮癥酸中毒，還是乳酸酸中毒，可出現(xiàn)深大的呼吸。低血糖的病人出汗多，而酮癥酸中毒和高血糖高滲綜合征由于脫水，所以皮膚通常是干燥的。對淺反射來講，通常低血糖是亢進的，而酮癥酸中毒和乳酸酸中毒是遲鈍的，而高滲性的昏迷可能是亢進或者消失。

（五）實驗室檢查

1.尿糖

低血糖尿糖是陰性的，而其他幾項都是陽性的，尤其是酮癥酸中毒和高血糖高滲的尿糖是強陽性的。

2.尿酮體

酮癥酸中毒是強陽性的，而其他幾項都是陰性的。

3.血糖

高血糖高滲、酮癥酸中毒表現(xiàn)為血糖的升高，乳酸中毒血糖輕度升高，而低血糖表現(xiàn)為血糖降低。

4.血鈉

酮癥酸中毒血鈉降低，而高滲性高血糖昏迷及乳酸酸中毒可能是正?；蛏?。

5.血pH值

酸中毒是降低的。

6.血漿滲透壓