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臨床常見(jiàn)心血管系統(tǒng)疾病的病理基礎(chǔ)-1動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變

動(dòng)脈粥樣硬化的病理改變

首都醫(yī)科大學(xué) 陳瑞芬

一、概述

心血管系統(tǒng)疾病是當(dāng)今嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康常見(jiàn)的重要疾病。在我國(guó)和歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和死亡率均居第一位。

動(dòng)脈硬化癥是一組動(dòng)脈疾病的統(tǒng)稱(chēng)，指動(dòng)脈壁增厚、硬化、彈性減退,這些疾病包括：動(dòng)脈粥樣硬化癥、動(dòng)脈中膜鈣化以及細(xì)動(dòng)脈硬化癥。動(dòng)脈粥樣硬化是指管壁表面的內(nèi)膜柱出現(xiàn)大小不等的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊細(xì)動(dòng)脈硬化，主要表現(xiàn)在細(xì)動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣變。動(dòng)脈中層鈣化在我國(guó)較少見(jiàn)，病變主要發(fā)生在肌型動(dòng)脈，以中層鈣化為特征，常見(jiàn)于老年人。細(xì)動(dòng)脈硬化癥常見(jiàn)于高血壓。

動(dòng)脈粥樣硬化 (atherosclerosis AS) 是心血管系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的疾病，主要累及大、中動(dòng)脈。我國(guó) AS 發(fā)病率呈上升趨勢(shì) ，多見(jiàn)于中、老年人，以 40 ～ 50 歲發(fā)展最快。

二、動(dòng)脈粥樣硬化病因發(fā)病

動(dòng)脈粥樣硬化病因發(fā)病危險(xiǎn)因素包括以下方面：

（一）高脂血癥

高脂血癥是指血漿總膽固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 的異常增高。膽固醇在血漿中主要表現(xiàn)為血漿低密度脂蛋白 (LDL)、極低密度脂蛋白 (VLDL)以及高密度脂蛋白(HDL、好膽固醇)，LDL、VLDL（壞膽固醇）的水平持續(xù)升高與 AS 的發(fā)病率呈正相關(guān)，高密度脂蛋白(HDL、好膽固醇) 水平的降低與 AS 的發(fā)病率呈正相關(guān)，LDL和VLDL是判斷AS和冠心病的最重要指標(biāo)。

研究發(fā)現(xiàn)：LDL被動(dòng)脈壁細(xì)胞氧化修飾后具有促進(jìn)動(dòng)脈斑塊形成的作用，氧化的LDL是最重要的致動(dòng)脈粥樣硬化因子，是損傷內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的主要因子，氧化的LDL不能被正常LDL受體識(shí)別，而易被巨噬細(xì)胞的清道夫受體識(shí)別，而快速被吞噬、攝取，促進(jìn)巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞。HDL可運(yùn)載血中膽固醇到肝臟，因而可以防止膽固醇在血管壁的沉積。高密度脂蛋白對(duì)冠心病的臨床診斷也是一個(gè)重要的參考指標(biāo)，它的降低是臨床冠心病的危險(xiǎn)因子之一。

（二）高血壓（hypertension)

統(tǒng)計(jì)顯示：高血壓患者與同年齡、同性別的無(wú)高血壓者相比，AS的發(fā)生率高4倍，高血壓患者AS發(fā)病早，且病變嚴(yán)重。機(jī)理為高血壓使血流對(duì)血管壁的機(jī)械性壓迫和沖擊作用較大，引起內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)滲透性增強(qiáng)，高血壓患者血漿中低密度脂蛋白應(yīng)較正常人更低，才可防止AS發(fā)生。

（三）吸煙

吸煙是心肌梗死的主要獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。主動(dòng)吸煙及被動(dòng)吸煙均可以損害血管內(nèi)皮的舒張功能，內(nèi)皮舒張是動(dòng)脈健康的標(biāo)準(zhǔn)。吸煙使血中的一氧化碳濃度升高，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧性損傷。吸煙使血中LDL易于氧化，氧化的LDL促進(jìn)血液中的單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜下并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，引起AS。

（四） 繼發(fā)性高脂血癥

糖尿病患者血液中，甘油三脂和 VLDL 水平明顯增高， HDL 水平較低；高胰島素血癥患者的高胰島素水平可促進(jìn)血管壁的平滑肌增生，與血中的 HDL 呈負(fù)相關(guān)；甲狀腺功能減退和腎病綜合征可引起高膽固醇血癥，使血漿 LDL 明顯增高。

（五） 遺傳因素

冠心病有家族聚集現(xiàn)象，提示遺傳因素是 AS 發(fā)病因素。 LDL 受體的基因突變，導(dǎo)致血漿 LDL 極度升高，年齡很小就可以發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化癥。

（六） 其他因素

（1）年齡： AS 的發(fā)生隨年齡的增長(zhǎng)而增加。

（2）性別：由于雌激素具有改善血管內(nèi)皮的功能，降低血膽固醇的作用，女性在絕經(jīng)前發(fā)病率低于同年齡男性，表現(xiàn)為 HDL 高于男性， LDL 低于男性，絕經(jīng)后這種差別消失。

（七） 代謝綜合征

代謝綜合征是一種合并高血壓以及葡萄糖與脂質(zhì)代謝異常的綜合征。出現(xiàn)血漿 LDL 升高及 HDL 降低，表現(xiàn)為高血壓、血糖異常、血脂紊亂和肥胖癥，其直接導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生，并造成病人死亡。

三、病理變化

病變主要累及大、中型動(dòng)脈，血壓較高和血流沖擊較大的部位，如主動(dòng)脈后壁和其分枝開(kāi)口處。病變發(fā)生發(fā)展過(guò)程可分為四個(gè)階段：脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊以及繼發(fā)改變。

（一） 脂紋

AS 為最早的病理變化 , 常見(jiàn)于主動(dòng)脈后壁及其分支開(kāi)口處。肉眼可見(jiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜表面平坦或稍微隆起，出現(xiàn)黃色帽針頭大小的斑點(diǎn)或細(xì)條紋。鏡下：病灶內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞集聚，泡沫細(xì)胞體積大，為圓形、橢圓形，含有大量小空泡；空泡蘇丹Ⅲ染色呈橘紅色，為脂質(zhì)成分。來(lái)源于巨噬細(xì)胞源性、平滑肌源性。

（二） 纖維斑塊

脂紋進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)。肉眼：內(nèi)膜表面出現(xiàn)不規(guī)則隆起斑塊形成纖維帽，顏色為瓷白色，滴蠟狀。鏡下：病灶表面為大量膠原纖維，并出現(xiàn)玻璃樣變，平滑肌細(xì)胞增生，分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)（形成纖維帽）；纖維帽下面為泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞；晚期脂質(zhì)（膽固醇）被埋藏在深層。

（三） 粥樣斑塊

粥樣斑塊又稱(chēng)粥瘤。肉眼：灰黃色的斑塊向內(nèi)膜表面隆起，向下深部壓迫中膜；切面：可見(jiàn)斑塊深部黃色或黃白色粥糜樣物流出，故為動(dòng)脈粥樣硬化；鏡下：纖維帽下：膽固醇結(jié)晶、壞死崩解，鈣鹽沉積、斑塊邊緣肉芽組織增生；斑塊底部出現(xiàn)肉芽組織、泡沫細(xì)胞和淋巴細(xì)胞；中膜因斑塊壓迫 SMC 萎縮、彈力纖維破壞，使中膜變薄。

（四） 繼發(fā)病變

纖維斑塊期和粥樣斑塊基礎(chǔ)上的繼發(fā)病變：

1．斑塊內(nèi)出血：

形成血腫，斑塊迅速膨大。

2．斑塊破裂：

粥瘤樣潰瘍。

3．血栓形成：

加大斑塊甚至堵塞管腔。

4．鈣化：

使動(dòng)脈壁變硬變脆，鈣化灶還可進(jìn)一步發(fā)生骨化。

5．動(dòng)脈瘤形成

6．動(dòng)脈血管腔狹窄：

彈力肌層動(dòng)脈，因動(dòng)脈粥樣斑塊管腔狹窄，局部出現(xiàn)缺血病變。

四、主要?jiǎng)用}的病變

（一）主動(dòng)脈粥樣硬化

1．好發(fā)部位：

主動(dòng)脈后壁及分支開(kāi)口處，腹主動(dòng)脈病變最為嚴(yán)重。

3．對(duì)機(jī)體的影響：

主動(dòng)脈管腔大不會(huì)引起明顯阻塞癥狀。由于中膜的萎縮及彈力板的斷裂，管壁變薄弱，受血壓的作用形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂至致命性大出血。

腹主動(dòng)脈瘤對(duì)機(jī)體的影響：腹主動(dòng)脈瘤對(duì)機(jī)體最嚴(yán)重的危害就是動(dòng)脈瘤破裂，其如同埋藏在體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，一旦破裂會(huì)引起嚴(yán)重的內(nèi)出血。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，腹主動(dòng)脈瘤患者中有 80% 最終死于動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈栓塞為腹主動(dòng)脈瘤另一威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，其原因是由于擴(kuò)張的動(dòng)脈內(nèi)壁上易形成附壁血栓，脫落后引起血栓栓塞。

（二）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（三）頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化

1．好發(fā)部位：

一般在 40 歲以后出現(xiàn)。病變常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和 Willis 環(huán)。動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)纖維斑塊和粥樣斑塊，管腔狹窄、閉塞。

2．對(duì)機(jī)體的影響：

（1）斑塊不脫落：長(zhǎng)期阻塞腦組織長(zhǎng)期供血不足而發(fā)生萎縮，導(dǎo)致智力減退，出現(xiàn)癡呆。

（2）斑塊脫落：形成栓子就會(huì)堵了遠(yuǎn)端的血管，造成腦梗死，引起腦梗死（腦軟化）。

（3）動(dòng)脈瘤形成（動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于 Willis 環(huán)）：破裂引起腦出血。

（四）腎動(dòng)脈粥樣硬化

1．好發(fā)部位：

腎動(dòng)脈開(kāi)口及其主干近側(cè)端。

2．對(duì)機(jī)體的影響：

病變動(dòng)脈管腔狹窄，腎萎縮，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生；斑塊合并血栓形成引起腎梗死，大的凹陷性瘢痕。

（五）四肢動(dòng)脈粥樣硬化

1．好發(fā)部位：

以下肢動(dòng)脈為重，髂、股和脛動(dòng)脈。

2．對(duì)機(jī)體的影響：

由于血供不足，可發(fā)生間歇性跛行，長(zhǎng)期慢性缺血引起肢體萎縮；動(dòng)脈完全阻塞肢體缺血部出現(xiàn)干性壞疽。

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