老年臥床患者的康復護理
廣東省人民醫(yī)院 黃巧
一、概述
（一）臥床的定義
臥床（或稱長期臥床、臥床不起 ) 是指老年人因長期患病和傷殘而導致日常生活能力減退，部分或完全需人幫助的一種臨床現(xiàn)象，包括長期臥床、坐椅及只能室內(nèi)生活不能外出的老年人。
（二）臥床對身體的影響
1. 神經(jīng)系統(tǒng)
活動減少導致病人自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，適應能力差，另外長期臥床會引起易怒、敵意、情緒不穩(wěn)定等。
2. 肌肉系統(tǒng)
活動減少會造成肌肉萎縮，肌張力降低，動作協(xié)調(diào)能力降低，關(guān)節(jié)攣縮。
3. 骨骼系統(tǒng)
由于肌肉活動減少、缺乏承受力，以及長期臥床導致內(nèi)分泌和新陳代謝反應減少，造成有機或無機物由骨骼中釋出，形成骨質(zhì)疏松。長期不活動，可導致關(guān)節(jié)硬化，形成不可恢復的畸形。
4. 心血管系統(tǒng)
造成心輸出量和心搏出量減少，外周阻力增加，血流緩慢，導致栓塞機會增加，常常出現(xiàn)血栓性靜脈炎或下肢靜脈栓塞。
5. 呼吸系統(tǒng)
呼吸肌減弱，最大吸氣量變小，肺活量減少；肺部分泌物不易排出，感染機率增加。
6. 消化系統(tǒng)
由于長期臥床，活動減少，導致病人對熱量的需求減少，出現(xiàn)食欲減低，營養(yǎng)吸收減慢，便秘。
7. 泌尿系統(tǒng)
影響膀胱排空，腹部肌肉力量減弱，導致尿潴留，容易出現(xiàn)感染。
8. 皮膚系統(tǒng)
血液循環(huán)缺血，造成局部皮膚組織壞死，出現(xiàn)壓瘡。
9. 內(nèi)分泌系統(tǒng)
尿蛋白排泄增加，新陳代謝率降低。
（三）臥床的并發(fā)癥
有研究指出，臥床 1 周，肌肉力量降低 20% ，臥床超過 2 周會造成肌肉萎縮。臥床還會出現(xiàn)肺炎、尿路感染、下肢靜脈血栓、直立性低血壓、精神癡呆、骨質(zhì)疏松以及肌肉力量低下等并發(fā)癥。
（四）并發(fā)癥的預防
1. 避免長時間臥床是預防老年臥床病人并發(fā)癥的最重要方法。
2. 原則：能坐不臥，能站不坐，能走不坐，盡量多活動。
二、康復的目的
康復的目的主要包括：維持正常關(guān)節(jié)的活動，增大關(guān)節(jié)活動的范圍，維持肌肉強度，增加肌肉強度，增加耐久力，促進協(xié)調(diào)，預防畸形，促進血液循環(huán)。
（一）維持所有病人的正常關(guān)節(jié)活動
“維持”這字眼在這里是指關(guān)節(jié)活動須在病人殘廢或不能活動的早期就應開始進行。
（二）增加關(guān)節(jié)活動使達到可能的最大范圍
適用于所有關(guān)節(jié)活動受限制的病人，例如關(guān)節(jié)炎患者，通常有肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)的活動受限；及骨折后有一段時間關(guān)節(jié)不能活動的病人。
（三）維持肌肉強度
對臥床病人尤其重要。
（四）增加肌肉強度
對任何程度的軟弱，例如因長期不動而引起肌肉強度喪失的病人；或?qū)κ褂脵C器設備或假肢而需要增加肌肉強度的病人，尤其有用。
（五）增加耐久力
耐久力不同于肌肉強度，例如一個病人他可能有能力數(shù)次完成一個動作，但并不能較長時間的持續(xù)這個動作。對于那些已有足夠肌肉強度用拐杖站立或行走但不能一整天持續(xù)用拐杖的病人，增加他的耐久力對他是有幫助的。
（六）促使協(xié)調(diào)
對脊椎或腦部神經(jīng)系統(tǒng)受損病人有所助益。
（七）預防畸形
關(guān)節(jié)活動受限制是造成畸形的原因之一，但是畸形形成之前，早期開始活動的重要性，特別對偏癱、關(guān)節(jié)炎和骨折的病人是不能被過份強調(diào)的。
（八）促進血液循環(huán)
這對于糖尿病或動脈硬化等血管或肢體靜脈疾病的病人是有幫助。改善血液循環(huán)能預防皮膚的損傷及四肢的腫脹。良好的血液循環(huán)能促進骨的形成而幫助骨折愈合，它同時可促進身體其他器官的功能，增強心臟血管系統(tǒng)的肌肉強度，并可增加氧氣的需求量而使呼吸作用的功效更為提高。
三、臥床患者輔助用具的選擇
（一）助行器的選擇
1. 定義
助行器是輔助人體支撐體重，保持平衡和行走的一種工具。
2. 分類
根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能的不同，可分為三類。無動力式助行器、功能性電視機助行器 （ PPT 上沒有，不確定是否正確） 和動力式助行器。
無動力式助行器結(jié)構(gòu)簡單，價格低廉，使用方便，是最常見的助行器。主要包括各類的腋杖和步行器，適用于輔助下肢肌力低下和行走能力損傷較輕的偏癱或斜癱病人的站立和行走。
3. 拐杖的分類
拐杖分為手杖、前臂杖、腋杖和平臺杖四大類。
4. 拐杖長度的選擇
腋杖：確定腋杖長度的最簡單方法是：身長 -41cm 。站立時，大轉(zhuǎn)子的高度即為把手的位置，也是手杖的長度。
PPT12 顯示的是三足手杖、四足手杖和步行器。步行器也稱助行架，周圍的金屬框架可以將病人保護在其中，適用于上肢肌力較差的患者。坐行器可以起到保持平衡、支持體重、增強肌力的作用。
（二）輪椅的選擇
不適當?shù)妮喴螘钩惺荏w重的主要身體部位，引起各種問題，如身體受壓部位血液循環(huán)受阻，引起壓瘡。預防壓瘡時，要注意輪椅的大小，選用均壓椅墊、經(jīng)常健身操。輪椅適當與否視乎用者的傷殘程度、體形大小、生活習慣，居住及工作環(huán)境等。患者及家屬可以咨詢專業(yè)復康工作者。
臥床患者選擇輪椅時，考慮三類因素：輪椅的大小、組成部份的功能、選用均壓椅墊。目的是多提供方便，少帶來麻煩。
四、正確的臥位
病人平臥位時，半側(cè)肩部要墊起，上肢和下肢的膝關(guān)節(jié)各墊一個枕頭，上肢伸肘稍外旋，手指張開放在枕頭上，下肢屈膝稍內(nèi)旋，這是健側(cè)臥位?；紓?cè)的手、腕和指關(guān)節(jié)自然伸展，放于胸前枕頭上，下肢由枕頭支撐，髖膝自然屈曲，健側(cè)上肢自然放于胸前，這是患側(cè)臥位?；紓?cè)臥位是患肩前伸，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，掌心向上，手指自然伸展。下肢伸髖屈膝，健側(cè)上肢自然放于胸前枕頭上，下肢屈膝置于枕頭上?；颊咦饡r，需要給予足夠的支撐。如幻燈 15 所示。
五、維持病人關(guān)節(jié)活動能力及預防攣縮的基本護理技術(shù)
（一）適應證
1. 肢體癱瘓病者。
2. 肢體軟弱而自動能力受限制。
3. 老弱及臥床病人其肢體活動能力受限制者。
包括各項關(guān)節(jié)被動運動，初做時按病情只做數(shù) 3 次，逐漸增加，常規(guī)為每項做 10 次， 2-3 次 / 日。
（二）關(guān)節(jié)活動的分類
1. 被動性的關(guān)節(jié)活動
指完全由別人來幫助病人進行的活動。
2. 主動協(xié)助性的關(guān)節(jié)活動運動
指部分由病人自己利用有關(guān)聯(lián)的肌肉進行的運動。
3. 完全主動的關(guān)節(jié)活動運動
是指完全由病人自己利用有關(guān)聯(lián)的肌肉所進行的運動。
4. 阻力性關(guān)節(jié)活動運動
指病人進行各種運動來對抗協(xié)助者或特殊設備所加予的阻力。
（三）上肢被動運動
1. 肩關(guān)節(jié)
（ 1 ）屈曲及伸展
先將患者手臂慢慢舉高，指向天花板，將手臂繼續(xù)向床頭移動，直到病人有緊的感覺，或主訴有疼痛為止，將手臂放回病人身邊。如幻燈 19 所示。
（ 2 ）內(nèi)收及外展
患者手自然放松，操作者一手握住患者肘關(guān)節(jié)，一手握住腕關(guān)節(jié)，將手臂從身旁拉向外側(cè)，使手掌向上，繼續(xù)向頭部拉去，如床頭阻礙，可將肘部屈曲，協(xié)助運動者或需將一手置于病人肩膀以固定他的位置，避免使肩膀跟著臂部的活動，而移至耳部，最后將手臂放回原位。如幻燈 20 所示。
（ 3 ）外旋轉(zhuǎn)及內(nèi)旋轉(zhuǎn)
將手臂拉離身側(cè)使與肩平，屈肘（使與床褥成直角），將手之前臂拉下，使手臂觸及床褥，將手之前臂拉向床頭，使手背觸及床褥。如幻燈 21 所示。
2. 肘關(guān)節(jié)
（ 1 ）屈曲及伸展
分為甲、乙兩項，每項做 5 次，甲、乙輪流做。第一項是患者手平放身側(cè)，將患者屈肘，將手指帶向肩膀，然后將肘部伸直。第二項是屈肘，將手指帶向下頜，然后將患者肘部伸直。如幻燈 22 所示。
（ 2 ）旋轉(zhuǎn)
操作者一手握住患者之手，使病人之手腕略有支持撐，必要時，另一手固定患者的肩關(guān)節(jié)，將病人手掌反復向上下轉(zhuǎn)動。注意：活動的范圍是前臂部，肩膀是不動的。如幻燈 23 所示。
3. 腕關(guān)節(jié)
（ 1 ）屈曲及伸展
一手握住病人的手腕，另一手握住病人的手掌，將手掌輪流屈向拇指及小指兩邊。如幻燈 24 所示。
（ 2 ）內(nèi)外轉(zhuǎn)
一手握住病人的手腕，另一手拉住病人的手指，把手腕向前屈，使手腕伸直，把手腕向后屈。如幻燈 25 所示。
4. 手指關(guān)節(jié)之屈曲及伸展
一手握住病人的手腕使略向后伸，另一手放病人手背上，然后把病人手指握成拳頭（拇指的位置在其他手指上），將拳頭放松，五指伸直。如幻燈 26 所示。
（四）下肢被動運動
1. 髖關(guān)節(jié)
（ 1 ）屈曲及伸展
一手承病人膝后，使不要屈曲，將腿提高，在可能范圍內(nèi)至 90 角度，將腿放回原位。如幻燈 27 所示。
（ 2 ）內(nèi)外展
操作者將一手置于患者的膝后，另一手放在踝下，將腿向外拉，要稍稍抬高，不與床鋪發(fā)生磨擦，然后將腿向內(nèi)拉，繼續(xù)向?qū)γ嬉迫?，如病人主訴疼痛則必需停止，然后將腿放回原位。如幻燈 28 所示。
（ 3 ）內(nèi)旋轉(zhuǎn)
操作者一手放病人膝上，另一手放足踝上，把腿向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動，將腿向外側(cè)轉(zhuǎn)動或放松。如幻燈 29 所示。
2. 膝關(guān)節(jié)
屈曲及伸展：操作者一手放患者膝后，另一手放足踝后面，抬高腿部使髖關(guān)節(jié)略屈，然后將膝關(guān)節(jié)做屈伸的活動。如幻燈 30 所示。
3. 踝關(guān)節(jié)
（ 1 ）內(nèi)外旋
操作者一手握住病人的足踝，另一手握腳板上部，將腳板輪流屈向拇指拇趾及小趾兩邊。如幻燈 31 所示。
（ 2 ）屈曲及伸展
操作者一手握住病人的足踝，另一手握住腳板上部，將腳板向上屈（不可用力），將腳板向下屈或放松。如幻燈 32 所示。
（五）坐位主動運動
1. 上肢主動運動
病人伸肘，雙手十指交叉，雙手掌對握，患側(cè)手拇指放在健側(cè)手拇指的上方，將雙手舉起放下；向左右擺動；屈曲伸直；舉起打圈。這幾個動作都是借助擺動的慣性來以健手帶動患手來進行運動。如幻燈 33 所示。
2. 下肢主動運動
以健腳托扶患腳，單膝抬高放下，伸直單膝放下，雙膝伸直放下，雙膝向內(nèi)合分開。如幻燈 34 所示。
3. 頭、頸及肩部主動運動
雙肩升高后放松，上身向左向右屈，以健手握扶患手，隨上身向左右擺動，頭向前俯上身向前彎伸直上身與頸部。如幻燈 35 所示。
（六）墊上運動
病人以四肢跪在墊上，學習將身體重心移向患側(cè)。首先是在跪姿下以雙肘支撐，病人力量增強后，在爬的姿勢下，用患側(cè)手支撐，接著是單手支撐或雙手支撐，使身體向前移動，接著雙手交叉握緊，用跪姿來走路。如幻燈 36 所示。
（七）橋式運動
患者平臥，屈膝，兩腿平行，雙手平放兩側(cè)，將髖部抬離床面，使膝、髖及軀干在一條線上，并保持骨盆呈水平位。 PPT37 顯示的是利用一腳的跪姿來訓練平衡。
（八）坐位平衡訓練
患者坐在椅上，健側(cè)手放在患側(cè)肘關(guān)節(jié)下，患側(cè)手握住健側(cè)肘關(guān)節(jié)，向下左側(cè)、下右側(cè)傾斜，然后復位。如 PPT38 所示。
（九）輪椅上的健身操
1. 掌上壓（如 PPT39 所示）
（ 1 ）作用
可增強臂力、促進全身血液循環(huán)、預防壓瘡的產(chǎn)生。
（ 2 ）方法
拉上剎制；上身前傾并按著扶手；吸氣，雙手用力下壓，引體上升，直至手肘完全伸直；呼氣，慢慢降回座位上。
（ 3 ）次數(shù)
每天 1-2 節(jié)；每節(jié)次數(shù)視能力而定，循序漸進。
2. 交叉擱腿（如幻燈 40 所示）
（ 1 ）作用
保持大腿底部皮膚干爽衛(wèi)生及血液流通，預防壓瘡的產(chǎn)生。
（ 2 ）方法
拉上剎掣；用手將一腿提起；擱在另一腿上保持 1-2 分鐘。
（ 3 ）次數(shù)
每天 1-2 節(jié)，每節(jié) 3-4 分鐘，左右腿各做 1 次。
（十）如何從地上坐在椅子上
首先以健側(cè)手撐在椅子上，患者單膝跪地，用健側(cè)手和腳支撐坐起。如幻燈 41 所示。
（十一）如何由仰臥到坐
首先將健側(cè)腿放在患側(cè)下，帶動患側(cè)到床邊，將較強的手放在床的另一邊來推動上身起床，將雙腳移至床邊。用較強的手幫助身體坐立，然后坐直。如幻燈 42 、 43 所示。
（十二）如何從坐位到躺回床上
首先坐在床邊，用較強的腿提起較弱的腿，將雙腳提至床上，然后慢慢躺下。在躺著過程中用健手放在床上來幫助轉(zhuǎn)身，最后躺回床上。如幻燈 44-46 所示。
（十三）如何從站位到坐位
1. 走到椅子旁。
2. 把較強的手放在相反方向的扶手上。
3. 轉(zhuǎn)身。
4. 雙腳一定要貼住椅子和較強的手放在扶手上來幫助穩(wěn)定自己。
5. 屈膝，慢慢坐下。如幻燈 47-48 所示。
（十四）從椅起立
1. 開始時坐在椅子上，較強的手放在椅子的扶手上。
2. 雙腳平放在地上 , 身體前傾。
3. 頭傾前 , 用雙腳承受身體的重量 , 用較強的手來推動自己站立起來。
4. 立正 , 把較強的手放在椅子的扶手上。
5. 把較強的手移至手杖上 。如幻燈 49 所示。
（十五）從地面起立
1. 坐在地上 , 挺直身體。
2. 把身體轉(zhuǎn)移至身體較強的一面。
3. 把較強的手放在椅上來幫助身體轉(zhuǎn)移至跪的位置。
4. 把較強的腿提起直至可以把腳平放在地上。
5. 身體前傾來推動自己至站立的位置。
（十六）上下樓梯
1. 原則
好上壞下。
2. 上樓梯
適用于偏癱的人。 雙腳齊放 , 較強的手放在欄桿 ， 提起較強的腳，把較強的腳平放在梯級上，提起較弱的腿，把較弱的腿提至較強的腳之梯級上。如幻燈 52 所示。
3. 下樓梯
較強的手放在欄桿，把較弱的腿移下，把較弱的腳平放在梯級上，把雙腳齊放在梯級上。如幻燈 53 所示。
（十七）穿脫衣服
1. 穿衣
適用于偏癱的人士。先用一只手把衣服放在腿上，接著將衣袖完全穿好至患側(cè)的上臂至肩膀，身體前傾，使襯衫落到肩后，盡量繞過背后、頸部、后身，用健部的拇指或其余的四指勾住衣領(lǐng)，將衣服拉過背后，然后身體前傾，將肘部放在膝上，另一手沿著背部下降，伸進另一個袖口，將臂伸直，通過抖動穿上上衣袖，然后坐起，整理衣領(lǐng)和襯衫。如幻燈 54-55 所示。
2. 脫衣
與穿衣服相反，先健側(cè)后再患側(cè)。
（十八）由床到輪椅的轉(zhuǎn)移
1. 輪椅置于病人 健側(cè) ， 30-45 °面向床尾。關(guān)好剎車。
2. 病人漸移向床中央，以健手握住患側(cè)的手腕處，然后將前臂置于其腹部上。
3. 病人將健腳置于患腿的膝下，健手抓住床欄，翻向健側(cè)。
4. 當小腿移至床緣時，抓住床欄的手用向下推，使自己轉(zhuǎn)成坐姿。坐穩(wěn)后，分開雙腳，穩(wěn)固的踏在地面上，以維持平衡。
具體過程如下： 病人移動患手，準備成坐姿；病人以健腳移動患腿，抓住床欄，翻向健側(cè)；病人旋轉(zhuǎn)成坐姿；病人抓住床欄，準備站立；病人旋轉(zhuǎn)成站姿；病人抓住輪椅遠側(cè)的扶手旋轉(zhuǎn)身子，準備坐下。如幻燈 58-59 所示。
（十九）面部運動
對于存在語言障礙和吞咽障礙的病人，可以教病人做一些面部運動及發(fā)聲訓練。面部運動包括抬起眉梢、皺眉頭、 緊合雙眼、皺起鼻梁、 撐大鼻、微笑等動作。如幻燈 60-61 所示。
