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精神心理障礙的診治指導(dǎo)-2精神病癥狀學(xué)-認(rèn)知障礙

精神病癥狀學(xué)-認(rèn)知障礙

北京回龍觀醫(yī)院邸曉蘭

一、思維形式障礙

思維形式障礙也稱為思維聯(lián)想過程障礙。

（一）速度和量的障礙

患者表現(xiàn)為四類癥狀：思維遲緩、思維奔逸、思維貧乏、病理性贅述。

1. 思維遲緩

思維的進(jìn)程很慢，聯(lián)想一件事情或找一個詞回答別人的提問非常費力。多見于抑郁狀態(tài)的患者。

2. 思維奔逸

思路泉涌，念頭不停涌現(xiàn)，說話滔滔不絕，能言善變。

3 . 思維貧乏

思維貧乏是頭腦很空泛，對答時，只能用最簡單的詞匯來回答，主要見于精神分裂癥的晚期衰退型，以及癡呆的病人。

4 . 病理性贅述

想把一件事情說清楚時，不能直奔主題，而需反復(fù)解釋，特別羅嗦。多見于生理性衰老或病理性老化。

（二）連貫性障礙

患者表現(xiàn)為四類癥狀：思維松弛（破裂）、思維不連貫、思維中斷、思維云集。

1. 思維松馳（破裂）

思維松馳表現(xiàn)為第一句話是正確的，但第二句話與第一句話之間的邏輯聯(lián)系不大，抓不住主題。思維破裂是連貫性比思維松馳更差。不但聽不懂患者說什么，甚至詞匯和詞匯間都沒有邏輯性。比如，我覺得你像八匹馬在跑，天氣今天不太好，吃飯嗎？

2. 思維不連貫

指的是由于大腦的各種疾病導(dǎo)致的大腦器質(zhì)性損害，說話東一句西一句。

3. 思維中斷

如果病人有思維中斷，交流時突然停頓幾秒，然后再繼續(xù)說下去。繼續(xù)說的內(nèi)容可能和剛才所談內(nèi)容相關(guān)，也可能已轉(zhuǎn)到一個完全沒關(guān)聯(lián)的內(nèi)容上。

4. 思維云集

病人有大量不屬于自我的思想、意志涌到病人腦海之中，理不出頭緒，無法控制。

思維中斷和思維云集見于精神分裂癥。

（三）邏輯性

包括病理象征性思維、語詞新作、邏輯倒錯性思維、詭辯性思維。邏輯性障礙見于精神分裂癥。

1. 病理象征性思維

是指混淆抽象理論和具體概念的關(guān)系。病理象征思維是病人個人獨有的，不可以和別人分享，比如有人在家里不停地把柴火從東邊倒到西方，一般人認(rèn)為他很勤快，他自己的解釋卻是為了豐衣足食。豐衣足食是一個很抽象的概念，但是他用一個很具體的行為去表達(dá)豐衣足食的概念，這就是病理象征性思維。

2. 語詞新作

病人創(chuàng)造一些新的詞匯或語言，只有他懂別人不懂。

3. 邏輯倒錯性思維

是把因果關(guān)系的邏輯順序弄錯，比如有的病人不肯下床，原因是認(rèn)為自己的腳不能踩在地面上，因為大地是人的母親，所以我們不能踩在母親的頭上。

4. 詭辯性思維

是指對一些沒有意義的事情進(jìn)行非常深奧的論述，并沉迷于其中。

（四）活動形式

活動形式障礙表現(xiàn)為四類癥狀：刻板言語、模仿言語、持續(xù)言語、重復(fù)言語。

1. 刻板言語

特點是病人只刻板地說幾個字，而這幾個字沒有任何內(nèi)涵和指向性，比如病人一直在說吃了嗎，吃了嗎，吃了嗎。

2. 模仿言語

特點是不斷模仿別人的說話。

3. 持續(xù)言語

談話時主題改變了，但是病人的主題仍停留在前一個話題，比如問一位老人，您今年多大歲數(shù)了？ 78 了，你老家在哪？ 78 了，你吃飯了么？ 78 了。

4. 重復(fù)言語

病人總重復(fù)一句話的最后幾個字，例如今天天氣真好呀，真好呀，真好呀，真好呀。

二、思維內(nèi)容障礙

思維內(nèi)容障礙由兩大部分（妄想和觀念）組成。

（一）妄想

1. 定義

病理的歪曲信念，病態(tài)的推理和判斷。

2. 三個特質(zhì)

（ 1 ）病態(tài)的堅信

事情與事實不符，甚至講事實擺道理，或把物證人證放在眼前，病人仍然堅信他的判斷。

（ 2 ）自我卷入

病人的妄想與個人或家庭、利益團(tuán)體之間的利益有密切關(guān)聯(lián)的。例如病人堅信自己是一個偉人。

（ 3 ）個人獨有

要把妄想和宗教、迷信、群體信念區(qū)別，妄想是個人所獨有的，只有病人一個人信。例如某病人相信她和基督有夫妻關(guān)系，她可以每天晚上升到天上，和基督同枕共眠。

3. 妄想的癥狀

（ 1 ）與迫害有關(guān)，如懷疑人們在跟蹤、監(jiān)視、迫害自己。

（ 2 ）旁人的一舉一動和我有莫名的關(guān)系，例如人們咳嗽吐痰，病人會覺得是別人在嫌棄自己。

（ 3 ）鐘情妄想：感覺某人鐘情于自己。

（ 4 ）夸大妄想：感覺自己特別偉大，身份很高貴。

（ 5 ）自罪妄想：感覺自己特別壞，十惡不赦。

（ 6 ）嫉妒妄想：總懷疑自己的配偶跟別人有不正當(dāng)?shù)哪信P(guān)系。

（ 7 ）被干擾的妄想，比如有人用電磁波干擾我的思維。

4. 妄想的種類

按發(fā)生的基礎(chǔ)可以分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。原發(fā)性妄想是沒有任何心理因素、精神刺激因素或病理因素。

按妄想的內(nèi)容可以分成一般性妄想和特殊妄想。一般性妄想包括被害妄想、罪惡妄想、夸大妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想、疑病妄想、虛無妄想。特殊妄想包括物理影響妄想、思維被洞悉妄想、非血統(tǒng)妄想。

典型的原發(fā)性妄想包括突發(fā)性妄想和妄想知覺。譜系的包括與異己體驗有關(guān)的以及非血統(tǒng)妄想。

（二）觀念

1. 強(qiáng)迫觀念

強(qiáng)迫觀念的特點：某一種概念或想法或表象，反復(fù)出現(xiàn)；觀念的“屬我性”；強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫。比如腦海中總想著不要得艾滋病，不要被污染，所以哪都不敢碰。

2. 超價觀念

超價觀念是在主導(dǎo)意識下產(chǎn)生有現(xiàn)實基礎(chǔ)的一種觀念，但這種觀念超乎了正常人的價值判斷。比如張三和李四過去因為某一件事情有過結(jié)，從此以后，張三無論在村子里干什么說什么，他總覺得李四在散布一些對他不利的信息。超價觀念在某些正常人和性格特別偏激的人身上常?？梢钥吹?。

三、注意與記憶障礙

（一）注意障礙

注意障礙分為主動注意和被動注意。

1. 主動注意

因為對某個事物或事情的興趣和責(zé)任，使你主動去完成時，把注意力集中在這個事情上。比如學(xué)生要考試，就會把注意力集中在書本上。

2. 被動注意

被動注意是不需要你主觀地把意識集中在某一點，你也會注意到的一種事物的存在。比如正在講課，如果外面突然刮了大風(fēng)，桄榔一聲響，把門刮開了，雖然我很主動注意集中在授課上，但是我不能喪失我的被動注意。

注意障礙也表現(xiàn)在主動注意和被動注意兩方面。主動注意障礙表現(xiàn)為注意特別換散，不能集中注意力完成所有的事情。一些抑郁癥的病人，被動注意也受影響，比如病人沉浸在內(nèi)心的抑郁的體驗之中，他對饑餓、孩子的關(guān)注也會下降。

（二）記憶障礙

正常的記憶包括四個內(nèi)容：識記、保持、再認(rèn)、回憶。

記憶障礙有多種表現(xiàn)：

1. 記憶減退

較多見，常見于注意力不集中的人，或生理性的記憶減退，或病理性的記憶減退，比如患腦血管病后會出現(xiàn)記憶的減退。

2. 記憶增強(qiáng)

特殊的偏執(zhí)型病人可能會出現(xiàn)記憶增強(qiáng)。

3. 遺忘癥

（ 1 ）遠(yuǎn)事遺忘

遠(yuǎn)事遺忘是記不住久遠(yuǎn)的事情，但最近剛剛發(fā)生的事情卻記不清楚。

（ 2 ）順行遺忘和逆行遺忘

指由于大腦受到某種損害后發(fā)生了遺忘。如果遺忘的內(nèi)容發(fā)生在大腦損傷事件前，稱為逆行性遺忘，如果發(fā)生在損傷后，稱為順行遺忘。比如車禍病人清醒后，記不住是如何被送到醫(yī)院，如何做的手術(shù)，如何清醒，按時間順序遺忘，為順行遺忘。有人車禍后，把為什么坐上那輛汽車，坐那輛車干什么，即發(fā)生大腦損傷事件之前的一段內(nèi)容遺忘了，我們稱之為逆行性遺忘。

（ 3 ）心因性遺忘

由于強(qiáng)烈的心理刺激，導(dǎo)致遺忘自己心理痛苦的事情。這是防御機(jī)制使用的過當(dāng)導(dǎo)致的短暫性遺忘，心因性遺忘不會持續(xù)很久，他總要面對這個事實，總會有一天想起這件事情。

（ 4 ）錯構(gòu)和虛構(gòu)

錯構(gòu)和虛構(gòu)必需構(gòu)建在遺忘癥的基礎(chǔ)上。無論是順行遺忘還是逆行遺忘，是遠(yuǎn)事遺忘還是近事遺忘還是心因性遺忘，在病人的記性長河中有一段是空白的，他可能會選擇一些經(jīng)歷過的事情去填補(bǔ)記憶的空白，稱之為錯構(gòu)。比如病人車禍清醒后，別人詢問他這段時間做些什么？他說出差了，但實際上出差是十年前的事。虛構(gòu)是病人遺忘了一段事，而將其他的故事填補(bǔ)進(jìn)去，例如病人車禍清醒后，別人詢問他這段時間做些什么？他說出國旅游了，實際上根本沒有，這就是虛構(gòu)。

（ 5 ）潛隱性記憶

表現(xiàn)為把記憶的來源記錯，例如這件事情是病人親身經(jīng)歷的，他卻說成是別人告訴他的，或者明明一件事是別人告訴他的，卻說成是自己親身經(jīng)歷的。

四、智能障礙

（一）精神發(fā)育遲滯

3 歲以前由于腦發(fā)育不健全，產(chǎn)生的智力發(fā)育停止或減退，稱為精神發(fā)育遲滯。往往由生物學(xué)因素所致，如基因問題、或中毒、高熱驚厥、腦外傷等。

（二）癡呆

癡呆是指完全發(fā)育好的大腦，后天受到了各種因素的破壞，導(dǎo)致智力的減退。

癡呆分為全面癡呆和部分癡呆。

1. 全面癡呆

大腦損傷的范圍特別彌漫和嚴(yán)重，不但沒有記憶和智力，連時間、人物定向都不清，表現(xiàn)為不認(rèn)識親人、找不著自己的家。

2. 部分癡呆

是大腦的某一個區(qū)域由于疾病的影響，導(dǎo)致認(rèn)識功能的下降?；颊叨ㄏ蛄κ钦５?，主要是記憶力、計算能力、抽象概括能力下降。

3. 真性癡呆

真性癡呆是由于器質(zhì)性原因，如大腦受損導(dǎo)致認(rèn)識功能全面下降，稱之為真性癡呆。

4. 假性癡呆

大腦功能結(jié)構(gòu)正常，可能是由某種心理因素，導(dǎo)致出現(xiàn)癡呆的表現(xiàn)，稱之為 Ganser 綜合征。多數(shù)有心因性誘因，比如癔癥發(fā)作時的歇斯底里。假性癡呆當(dāng)心理因素去除后可以康復(fù)。

五、自知力

自知力又稱為現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?。自知力是非常重要的一個指標(biāo)，對自己所患精神疾病的認(rèn)識和判斷能力，稱為自知力。

自知力包括三個層次：

（一）承認(rèn)存在的癥狀不是客觀事實

比如癔癥病人覺得自己心情不好導(dǎo)致自我評價特別低，認(rèn)為自己能力很不好，當(dāng)疾病痊愈后他會自我批判，說我當(dāng)時的自我評價確實不是客觀事實，我沒有那么差。

（二）癥狀是由于精神疾病所致

如病人有口苦的癥狀，如果自知力完整，他覺得嘴里被下毒了，實際上這種癥狀是幻嗅，由精神病所導(dǎo)致。

（三）癥狀需要治療

自知力是否完整和精神病的輕重之間沒有必然的聯(lián)系。大多數(shù)輕性精神障礙的患者，自知力較好，會主動求醫(yī)。重性精神病病人往往認(rèn)為自己沒病，但也有相反的，有的重性精神病人也有自知力。自知力是重要的一個指標(biāo)，如果自知力恢復(fù)、癥狀消失，則病人康復(fù)非常好。如果癥狀消失卻沒有恢復(fù)自知力，病人可能會復(fù)發(fā)，因為沒有自知力的病人很難維持治療，一旦離開住院的環(huán)境或家人的監(jiān)護(hù)，可能就放棄治療，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，所以自知力很關(guān)鍵。

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