脊髓損傷的康復(fù) - 中后期康復(fù)訓(xùn)練與輪椅技巧訓(xùn)練
中國(guó)康復(fù)研究中心 PT 科 李潔輝
一、靜態(tài)、動(dòng)態(tài)平衡及常坐位、端坐位的平衡訓(xùn)練
平衡根據(jù)動(dòng)作分成動(dòng)態(tài)平衡和靜態(tài)平衡，根據(jù)坐姿分成常坐位和端坐位。
常坐位屬于靜態(tài)，如手放在腿上支撐不動(dòng)，或是放在兩側(cè)維持不動(dòng)，即靜態(tài)。動(dòng)態(tài)平衡是手能夠互相交替上下或是治療師能夠往前往后推動(dòng)。 端坐位分端坐位靜態(tài)和動(dòng)態(tài)。在練習(xí)端坐位平衡時(shí)前面必須放一個(gè)東西，如小柜子，或是把病人輪椅放在前面，因?yàn)椴∪巳绻黄胶獠缓萌菀淄暗?，他自己不能支撐，容易發(fā)生危險(xiǎn)。進(jìn)行扔球的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練時(shí)，治療師在前面給他扔球讓他接住，后面坐一個(gè)人或是放一個(gè)墊子。在端坐位下練習(xí)的動(dòng)態(tài)平衡，例如 往后推患者，患者右手能夠趕緊支撐住，防止摔倒，這主要是針對(duì)一些頸部損傷的病人，頸部損傷的病人在往后要倒的時(shí)候，手必須能夠一下放到后邊去，也就說(shuō)能自我保護(hù)。自我保護(hù)的平衡反應(yīng)是非常重要的。兩個(gè)手一起做就是往后推他的時(shí)候兩個(gè)手同時(shí)給他往后支撐住。
二、支撐訓(xùn)練、手膝位平衡訓(xùn)練、跪立位平衡訓(xùn)練
支撐訓(xùn)練也叫 push up 訓(xùn)練，是在常坐位下的肌性的 push up 訓(xùn)練，底下綠的是 push up 臺(tái)子，臺(tái)子有不同的規(guī)格，用臺(tái)子的目的是因?yàn)椴∪碎_(kāi)始時(shí)會(huì)覺(jué)得上肢短，他自己可能支撐不起來(lái)，覺(jué)得上肢短的原因是他的常坐位或是說(shuō)他的軀干的屈曲和髖關(guān)節(jié)的屈曲角度不夠大，坐的很直，先給他拿臺(tái)子讓他練一下上肢的單純的支撐功能，漸漸的把 push up 臺(tái)子的高度變小，最后練習(xí)到什么都不用手直接撐在床上能夠把屁股抬起來(lái)。練習(xí) push up 功能的目的是能夠讓患者完成自己在床上的隨意的移動(dòng)和從床到輪椅的移乘，不可能只用一個(gè) push up 臺(tái)來(lái)輔助。
手膝位的平衡訓(xùn)練目的是練習(xí)患者軀干肌的肌力的強(qiáng)化，如果軀干肌不好，骨盆就會(huì)隨意的兩邊晃，前后可能也晃，這主要是針對(duì)胸腰段損傷的病人。
跪立位的平衡比手膝位平衡難一點(diǎn)，雙腿跪地位，是為站做準(zhǔn)備，需要腹肌和背肌的平衡和左右的平衡都得好了才能完成的動(dòng)作。
三、移乘動(dòng)作訓(xùn)練、站立訓(xùn)練
移乘動(dòng)作的訓(xùn)練是從床到輪椅、輪椅到床的動(dòng)作訓(xùn)練。移乘動(dòng)作有兩種方法，最安全的方法是輪椅跟床正好對(duì)著 90 °，開(kāi)始時(shí)可以把鞋脫掉之后腳搭在床上，然后病人右手往前驅(qū)動(dòng)輪椅的輪子，輪椅跟床完全接觸上，中間盡量沒(méi)有縫隙，把閘剎住，剎住之后病人支撐到床上，雙臂支撐把屁股抬起來(lái)，從床到輪椅是從后面上輪椅，輪椅必須擱在床正對(duì)的角度，動(dòng)作是和剛才相反往后支撐。另一個(gè)方法是輪椅和床是 30 °到 45 °角支撐，這個(gè)安全性不如上面那個(gè)，但是這個(gè)相對(duì)的支撐力量稍微小一些，所以因人而異，給病人做訓(xùn)練的時(shí)候首先考慮安全性，所以一般做床到輪椅的移乘訓(xùn)練時(shí)，以第一個(gè) 90 °角的訓(xùn)練為主，然后第二個(gè)如果病人上肢的支撐能力非常好而且病人的下肢痙攣不是很大，做 30 °到 45 °支撐，如果痙攣太大在支撐的過(guò)程中病人容易摔到地下。首先病人先把輪椅驅(qū)動(dòng)到床的側(cè)面，輪椅和床的角度一般是 30 °到 45 °左右，然后把腳放到地上，也就說(shuō)把腳踏板拿開(kāi)，身體充分往前坐，身體重心前移后把屁股抬起來(lái)，到正坐位，這就完成了一整個(gè)的移乘，回來(lái)是跟它的動(dòng)作相反，注意輪椅剎的閘一定要穩(wěn)，腳千萬(wàn)不能放在腳踏板上來(lái)完成這個(gè)動(dòng)作，在這個(gè)訓(xùn)練的過(guò)程中治療師是在他的前方，治療師蹲在他正前方然后雙手輔助病人的兩個(gè)膝關(guān)節(jié)，保證膝關(guān)節(jié)能夠完全放在正常位置，不能讓它兩邊晃也不能讓腳往后勾，如果這個(gè)動(dòng)作他屁股抬不起來(lái)的時(shí)候，治療師可以把一只手可以放在后邊給他加一個(gè)輔助，但是治療師一定要蹲在他前面而不能站在他前面，站在他前面會(huì)影響病人的充分的前移。
站立訓(xùn)練需要一個(gè)站立床，目的是解決病人的一些并發(fā)癥，如體位性低血壓，還有可以防止泌尿系感染，也可以防止骨質(zhì)疏松，所以病人每天都要進(jìn)行體力床訓(xùn)練，因?yàn)檎Ｈ撕荛L(zhǎng)時(shí)間在地下站和走，才能維持正常的骨密度。
四、訓(xùn)練用肢具
長(zhǎng)下肢肢具最上端一般到坐骨結(jié)節(jié)，底下是戴一個(gè)腳的托，把下肢固定在膝關(guān)節(jié)伸展的位置，病人拿著助行器來(lái)訓(xùn)練，短下肢肢具是固定在膝關(guān)節(jié)以下，俗稱膠托，底下也有一個(gè)足托。根據(jù)病人的位置不同，能力不同，給病人做一個(gè)適應(yīng)的肢具。
（一）站立位的平衡訓(xùn)練
帶骨盆的長(zhǎng)下肢肢具，針對(duì)的病人一般都是損傷位置比較高，帶骨盆的肢具很不方便，是病人進(jìn)行站立位平衡訓(xùn)練時(shí)用的肢具。
（二）平衡杠內(nèi)的平衡訓(xùn)練
戴著長(zhǎng)下肢肢具也可以進(jìn)行平行杠內(nèi)的站立訓(xùn)練，在平行杠前面放一個(gè)姿勢(shì)鏡，讓病人自己看著自己的姿勢(shì)，讓他自己看看站立的平衡怎么樣。平行杠練習(xí)的坐位平衡，首先讓病人雙手扶在平行杠里，然后慢慢變成單手，然后在平行杠內(nèi) 如果自己站立非常好，就可以練習(xí)平行杠內(nèi)的步行。步行分成擺步和幾點(diǎn)步行，擺步分成擺置步和擺過(guò)步。幾點(diǎn)步行中四點(diǎn)步行、兩點(diǎn)步行用的最多。擺置步把手撐起來(lái)之后把身體懸空，雙下肢往前擺，擺的位置不同，擺的位置正好擺在兩個(gè)手投影線以內(nèi)，叫做擺置步。往前擺的角度特別大，擺到兩個(gè)投影線以前，叫擺過(guò)步。開(kāi)始做訓(xùn)練時(shí)做擺置步和擺過(guò)步，然后從擺置步擺過(guò)步過(guò)渡到幾點(diǎn)步行。出左手然后再出右腿再出右手再出左腿，左手右腿右手左腿正好是四個(gè)點(diǎn)，叫四點(diǎn)步行。兩點(diǎn)步行就是同時(shí)出左手和右腿，然后再同時(shí)出右手和左腿。
（三）戴長(zhǎng)肢具拄拐的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練
戴著長(zhǎng)肢具的拄拐的轉(zhuǎn)移，從站起來(lái)到完成坐在椅子上這個(gè)動(dòng)作對(duì)于病人來(lái)講是比較困難的。先把身體一點(diǎn)一點(diǎn)移動(dòng)接觸到椅子，一個(gè)是側(cè)方移動(dòng)還有一個(gè)是正對(duì)著的。原地移動(dòng)是先出一個(gè)拐再出一個(gè)腳，然后再出一個(gè)拐再出一個(gè)腳，完成轉(zhuǎn)體。正對(duì)著椅子的，也是先把身體接近椅子然后把一只拐拿掉，右手扶在椅子靠背上，然后再一點(diǎn)一點(diǎn)轉(zhuǎn)移身體、旋轉(zhuǎn)身體，然后再把左手這個(gè)拐也掛在椅子上，轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)坐到椅子上，這是轉(zhuǎn)移的移乘動(dòng)作。
（四）助行器步行訓(xùn)練
戴長(zhǎng)肢具下的 步行比較簡(jiǎn)單，因?yàn)橹衅麟m然比平行杠安全性差，但是它比拄拐安全性好，先把助行器往前拿一下，然后出一個(gè)腳然后再拿一下再出另一個(gè)腳。這個(gè)比較簡(jiǎn)單而且比較安全。
（五）減重步行訓(xùn)練
好多病人自己不能完成站立，他的下肢能有一些主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以用懸吊帶把他懸吊起來(lái)，即把他的體重減輕，在這種狀況下讓他練習(xí)下肢的主動(dòng)性行走，治療師在旁邊給他輔助，這是減重步行訓(xùn)練。
（六）戴長(zhǎng)肢具上、下階梯訓(xùn)練
戴著長(zhǎng)肢具的上下臺(tái)階訓(xùn)練，原則是無(wú)論拄著肘拐還是腋拐，上臺(tái)階的時(shí)候都是正著上或者是倒著上都可以，那么下臺(tái)階的時(shí)候一般都是以倒著下臺(tái)階為主。跟步行的擺步是一樣的，拄一下然后給他把身體支撐起來(lái)，然后擺到上面。
五、安全跌倒和重新爬起訓(xùn)練、輔助轉(zhuǎn)移及調(diào)整訓(xùn)練
從地下自己怎樣起來(lái)，拄拐站起來(lái)這個(gè)動(dòng)作比較復(fù)雜。在治療室里先給病人鋪上一個(gè)墊子，摔倒了之后把兩個(gè)拐給他放在墊子兩邊，然后把身體支撐到能夠充分地把骨盆支起來(lái)，治療師在后邊頂著他防止骨盆的亂搖，病人一個(gè)手先把一個(gè)拐拿起來(lái)，然后再把另一個(gè)拐拿起來(lái)，完全站起來(lái)。
輔助轉(zhuǎn)移要求比較規(guī)范，可以一個(gè)人在后邊另一個(gè)人在前邊抬著他兩個(gè)腿，讓病人的兩個(gè)手抱在胸前，治療師從后面抓住他前面兩個(gè)手給他抬起來(lái)。一邊一個(gè)人抬，一個(gè)調(diào)整他的姿勢(shì)，在輪椅上給他進(jìn)行姿勢(shì)的調(diào)整。
六、輪椅技巧訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、 除壓訓(xùn)練、骨密度治療儀
輪椅技巧訓(xùn)練因人而異。練習(xí)坡道的上下的時(shí)候一般要把前腳輪抬起來(lái)，病人的軀干保持在直立位的時(shí)候把前腳輪抬起來(lái)。
上下臺(tái)階的訓(xùn)練是帶著輪椅上下臺(tái)階的訓(xùn)練，對(duì)病人上肢的肌力要求非常高，而且對(duì)輪椅的要求也非常高。一個(gè)手拽著樓梯的扶桿另一個(gè)手往上驅(qū)動(dòng)輪椅的輪子，兩個(gè)手同時(shí)使勁，下來(lái)的時(shí)候可以兩個(gè)手都扒住樓梯桿。
長(zhǎng)時(shí)間坐在輪椅上容易形成褥瘡，所以病人一般都是一兩個(gè)小時(shí)除一次壓，除壓的時(shí)候就是把手放到扶手后邊，身體后仰，臀部翹起來(lái)一點(diǎn)。還有一個(gè)方法就是手可以扶在扶手上，然后把身體支撐起來(lái)，跟做 push up 的動(dòng)作是一樣的。
骨密度治療儀是防止骨質(zhì)疏松的，根據(jù)病人狀況選擇使用。
