脊髓損傷的康復(fù)
中國(guó)康復(fù)研究中心 PT 科 李潔輝
一、概述
（一）定義
脊髓損傷：是由外傷或疾病造成的脊髓損傷而引起的截癱或四肢癱，殘存的能力強(qiáng)弱取決于損傷平面。
四肢癱：是指四肢和軀干（包括呼吸?。┑耐耆筒煌耆慕匕c，由頸髓損傷（ Cervical Injury ）造成。
截癱：是指下肢和軀干的完全和不完全的截癱，由胸（ Thoracic Injury ）、腰（ Lumbar Injury ）、骶髓（ Sacral Injury ）的損傷造成。
（二）目的
脊髓損傷的康復(fù)目的是使殘疾患者最大程度的恢復(fù)自立能力早日回歸社會(huì)。
（三）原因
1 、外傷性：交通事故、工業(yè)事故、運(yùn)動(dòng)損傷、高處墜落、暴力砸傷、刀傷槍傷。
2 、非外傷性：橫貫性脊髓炎、腫瘤和血管意外、脊髓前動(dòng)脈的血栓、出血引起脊髓局部缺血。
（四）脊髓損傷后的功能障礙
運(yùn)動(dòng)、感覺、脊髓反射、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、二便障礙、性功能障礙、心理障礙。
其他并發(fā)癥：呼吸道感染（ CHEST INFECTION ）、關(guān)節(jié)攣縮（ CONTRACTURES ）、脊柱畸形（ SPINAL DEFORMITIES ）、水腫（ OEDEMA ）、骨質(zhì)疏松（ OSTEOPOROSIS ）、疼痛（ PAIN ）、關(guān)節(jié)異位骨化（ PARA － ARTICULAR OSSIFICATION ）、褥瘡（ PRESSURE SORE ）、肌肉痙攣（ SPASTICITY ）、深靜脈血栓（ DEEP THROMBOSIS ）、泌尿系感染（ URINARY TRACK INFECTION ）。
（五）分類
按損傷的平面分為：頸髓損傷，頸 2 ～ 7 ；胸髓損傷，胸 1 ～ 12 ；腰髓損傷，腰 1 ～ 5 ；骶尾部損傷，圓錐馬尾損傷。
二、評(píng)價(jià)
臨床基本檢查、呼吸功能、損傷平面、損傷程度、殘存肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺、痙攣、反射、二便功能、日常生活能力、預(yù)后評(píng)定。
（一）臨床基本檢查
1 、體格檢查 : 身高 / 體重 / 脈搏等。
2 、肛門指檢 : 判斷脊髓休克 / 骶段感覺和運(yùn)動(dòng)功能是否存在。
（二）呼吸功能
測(cè)定 : 最大呼氣、最大吸氣、胸廓擴(kuò)張、肺活量。
（三）損傷平面的確定
1 、頸髓 8 節(jié)，胸髓 12 節(jié)，腰髓 5 節(jié)，骶髓 5 節(jié)，尾髓 1 節(jié)。
2 、脊髓節(jié)段的數(shù)字脊髓骨的序數(shù)并不相一致。
3 、確定運(yùn)動(dòng)平面和感覺平面。
4 、損傷平面的評(píng)定按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ American Spinal Injury Association, ASIA ） 1992 年標(biāo)準(zhǔn)，參見表 Frankel 功能分類。
（四）損傷程度的評(píng)定
按照感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行損傷程度評(píng)定，以最低骶節(jié) (S4-5) 有無(wú)殘留功能為準(zhǔn)，完全性是 S4-5 既無(wú)感覺也無(wú)運(yùn)動(dòng)功能，不完全性是 S4-5 有感覺或運(yùn)動(dòng)功能。
脊髓損傷程度分級(jí)（ ASIA 標(biāo)準(zhǔn) FRANKEL 分類）：（ 1 ）完全性，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)或感覺功能；（ 2 ）不完全性，僅保留感覺功能（損傷水平以下的任何感覺均保留），但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；（ 3 ）不完全性，保留運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能（保留運(yùn)動(dòng)，但沒有任何有用的功能）感覺可保留或不保留；（ 4 ）不完全性，保留運(yùn)動(dòng)功能（保留隨意的、有用的運(yùn)動(dòng)功能）；（ 5 ）完全恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)和感覺功能完全康復(fù)，但仍有異常反射。
損傷 ( 運(yùn)動(dòng)癱瘓 ) 程度確定：（ 1 ）腱反射有無(wú)及減弱，有無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，觀察肛門括約肌有無(wú)隨意運(yùn)動(dòng) , 有則為不全癱；刺激肛門周圍皮膚，若出現(xiàn)肛門括約肌不隨意收縮的肛門反射 , 則提示骶髓與中樞已斷 , 屬完全性癱。（ 2 ）根據(jù)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由其神經(jīng)支配診斷脊髓損傷平面。
損傷 ( 感覺麻痹 ) 程度確定：（ 1 ）觀察感覺障礙的平面；（ 2 ）觀察感覺障礙的程度，感覺消失、遲鈍、感覺分離，肛門周圍皮膚感覺；（ 3 ）有無(wú)尿意、便意；（ 4 ）將手指插入肛門。
（五）關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查（ ROM ）
判定患者有無(wú)關(guān)節(jié)攣縮等障礙。
（六）徒手肌力檢查（ MMT ）
徒手肌力檢查肌力評(píng)定：判斷神經(jīng)損傷平面和功能恢復(fù)情況。
PPT18 顯示的是 ASIA 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表。
運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵?。?C4 ，橫膈?。?C3 － 5 ）、頸中部伸肌和屈?。ㄐ劓i乳突肌、斜方肌、肩胛骨上舉）、三角肌以下的無(wú)功能； C5 ，三角肌、肱二頭?。?C5B 有肱二頭?。?,C5B 無(wú)肱橈肌和旋后肌、可能有肩的屈曲和外旋與肘的屈曲和伸展； C6 ，前鋸肌、胸大肌橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌（對(duì)以后機(jī)能重要）， C6 下位有橈側(cè)腕短伸肌和旋前圓肌，背闊肌不全，尺側(cè)腕伸肌和手指功能無(wú)功能腕； C7 ，肱三頭肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌有，腕關(guān)節(jié)機(jī)能完全可能，手指屈肌弱，拇指機(jī)能不完全，連接胸腰椎和骨盆的背闊?。?C6 － 8 ）的機(jī)能很重要； C8 ，手指屈曲變成實(shí)用的握力，拇指完全屈曲和手的固有肌較弱，手指的內(nèi)收、 外展及抓握動(dòng)作不完全； T1 ，拇短外展?。?C7 － T1 ）有功能； T6 ，上部背伸肌、上部肋間??； T12 ，胸、腹、背所有的肌肉； L1 ，髂腰肌（ T12 － L3 ），屈髖的作用很少，腰方肌很強(qiáng)； L2 ，髂腰肌強(qiáng)、內(nèi)收弱（ L2 － 4 ）、股四頭肌沒有機(jī)能； L3 ，髂腰肌、內(nèi)收肌充分發(fā)揮作用，股四頭肌作用少； L4 ，股四頭肌完全有，脛前肌、踝背屈及內(nèi)、外翻無(wú)；
L5 ，髖部動(dòng)作的部分肌肉（臀中、小肌有，臀大肌無(wú)），屈膝的部分肌力（內(nèi)有，外側(cè)無(wú)）和踝的部分肌力（內(nèi)翻有、外翻無(wú)）； S1 ，臀大肌稍有一點(diǎn)，大腿周圍肌肉、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉都有，比目魚肌及腓腸肌較弱，足趾伸肌有，屈肌弱。
（七）感覺功能評(píng)定
皮節(jié)關(guān)鍵點(diǎn)：身體兩側(cè)各 28 個(gè)。 檢查內(nèi)容：針刺覺、輕觸覺。評(píng)定級(jí)別： 0= 缺失， 1= 障礙， 2= 正常， NT= 無(wú)法檢查。
PPT22-23 顯示的是感覺指數(shù)評(píng)分表。
PPT24 顯示的是感覺關(guān)鍵點(diǎn)。
PPT25 顯示的是皮膚感覺部位及脊髓支配。
PPT26 顯示的是 ASIA 感覺功能評(píng)分。
（八）反射及痙攣
腱反射、皮膚反射判斷脊髓功能狀態(tài)。 PPT27 顯示的是主要反射及脊髓中樞。
痙攣 Ashworth 評(píng)價(jià)量表： 0 級(jí)，無(wú)肌張力的增加；Ⅰ級(jí)，肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在 ROM 之末成最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和釋放；Ⅰ + 級(jí)，肌張力輕度增加，被動(dòng)增加時(shí)，在 ROM 后 50% 的范圍內(nèi)出現(xiàn)突然的卡住，然后在 ROM 的后 50% 的范圍內(nèi)，始終出現(xiàn)一定的阻力；Ⅱ級(jí)，肌張力較明顯增加，通過(guò) ROM 的大部分阻力均明顯增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)；Ⅲ級(jí)，肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；Ⅳ級(jí)，僵直，受累部分不能屈伸。
（九）日常生活動(dòng)作評(píng)價(jià)
翻身；起坐，仰臥位 <=> 坐位；坐位平衡，長(zhǎng)坐位、端坐位；支撐， push up 能力；床上移動(dòng)，前、后、左、右；移乘，床 <=> 輪椅、便器 <=> 輪椅；站立，戴長(zhǎng)下肢肢具；行走，利用助行器、拐杖等。
日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定：截癱改良巴氏指數(shù) (Modified Barthel Index, MBI) 評(píng)定表、四肢癱功能 (Quadriplegic Index of Function, QIF) 指數(shù)表、功能獨(dú)立性評(píng)定 (Functional Independence Measurement, FIM) 。
（十）預(yù)后評(píng)定
1 、損傷程度與預(yù)后
完全性 :1% 在損傷平面以下恢復(fù)肌力；不完全性 : 皮膚感覺保留區(qū)的肌力 50% 可能性恢復(fù)肌力。
2 、損傷平面與預(yù)后
PPT32 顯示的是脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系。
PPT33 顯示的是脊髓損傷平面運(yùn)動(dòng)功能最終能完成的目標(biāo)。
截癱步行恢復(fù)預(yù)測(cè)：檢查 : 骨盆上提肌 ( 腰方肌 ), 優(yōu) , 可步行。
PPT35 顯示的是脊髓損傷康復(fù)療效評(píng)定 (ADL) 。
運(yùn)動(dòng)功能：翻身、起坐、坐位平衡、支撐、床上移動(dòng)、移乘、站立、行走、輪椅使用及技巧。
三、禁忌證
發(fā)燒超過(guò) 38 度；脈搏加快，安靜時(shí)超過(guò) 100 次 / 分；血壓不正常；心臟功能障礙；外傷，骨折未愈合、術(shù)后未拆線；訓(xùn)練部位有劇烈疼痛；身體虛弱；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，有可能發(fā)生病理骨折；意識(shí)淡漠、智力低下、不配合訓(xùn)練；嚴(yán)重性痙攣；肝功能異常；傳染性疾??；其他（血液病、疝氣）。
