腹膜透析病人的護(hù)理與管理-4持續(xù)性不臥床腹膜透析操作流程介紹

今天學(xué)習(xí)的內(nèi)容，主要有以下幾個(gè)方面：腎臟的形體和功能， CKD 的分期，尿毒癥的臨床表現(xiàn)，尿毒癥治療，以及持續(xù)性不臥床性腹膜透析的操作流程。外口的護(hù)理，腹膜炎的治療，科學(xué)飲食，安全儲(chǔ)備，以及腹膜透析病人是怎樣運(yùn)動(dòng)和外出旅游的。

首先，我們來(lái)復(fù)習(xí)一下腎臟的位置。腎臟位于脊柱的兩側(cè)，左右各一，外形似蠶豆。腎臟的功能有排泄廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)節(jié)血壓，產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，產(chǎn)生活性維生素 D 以調(diào)整鈣與磷的代謝，分解和代謝各種內(nèi)分泌激素。

慢性腎臟病 CKD 的分期， CKD 共分為五期， CKD 一期和二期有輕度異常，相當(dāng)于正常的腎功能，臨床表現(xiàn)為泡沫尿和血尿以及血壓升高，建議及早到腎內(nèi)科就診，并且改善自己的生活方式，可以治愈。到 CKD 三期時(shí)出現(xiàn)了中度異常，相當(dāng)于正常腎功能的 50% ，伴有夜尿增多，常去廁所，血壓升高，貧血，這時(shí)候采用飲食療法，必要時(shí)使用藥物治療。什么叫飲食療法？飲食療法根據(jù)醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的建議，調(diào)整飲食中的蛋白質(zhì)、鹽、磷和液體的攝入量，預(yù)防各種感染，有助于減輕和慢性腎衰竭的進(jìn)展。飲食，藥物療法，藥物療法是定時(shí)復(fù)診，嚴(yán)格遵照遺囑用藥。理想控制血壓及血糖，避免應(yīng)用腎毒性藥物，如氨基糖甙類(lèi)藥物。到 CKD 四期時(shí)，出現(xiàn)了重度異常，相當(dāng)于正常腎功能的 10-30% ，這時(shí)候患者出現(xiàn)疲勞、伴有浮腫，除了使用藥物治療和飲食治療外，這時(shí)候要接觸，接受腎前咨詢(xún)教育，必要時(shí)行腎臟替代療法治療，及早透析，適時(shí)透析，是選擇合適的時(shí)機(jī)開(kāi)始透析，而不是因?yàn)槿聿l(fā)癥出現(xiàn)后，才被迫透析。適時(shí)透析，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神和體力均好于晚期透析者，透析可以使生活質(zhì)量不受影響，同時(shí)減少并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，降低了治療費(fèi)用。那么到 CKD 五期時(shí)就出現(xiàn)了腎功能衰竭，這時(shí)候小于腎功能衰竭。

慢性腎臟病會(huì)影響全身多系統(tǒng)的功能障礙，一般表現(xiàn)為乏力、消瘦、睡眠障礙。消化系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)惡氣、嘔吐、厭食及消化不良，心血管系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)高血壓、心臟病、心臟擴(kuò)大及動(dòng)脈粥樣硬化等加重。還伴有電解質(zhì)紊亂、出現(xiàn)高血鉀、低血鈣、高血磷，內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血糖紊亂，月經(jīng)紊亂，高血脂。血液系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)貧血、出血、白細(xì)胞功能障礙，以及出現(xiàn)皮膚搔癢，神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)注意力不集中，煩燥、昏迷等等。

優(yōu)先因素。選擇哪一種透析方式更好呢？腎臟的替代治療包括腹膜透析、血液透析和腎移植，這三種治療方式各有其優(yōu)勢(shì)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間可以相互轉(zhuǎn)化，交替進(jìn)行的。那么 CKD 早期呢慢性腎功能衰竭的患者，早期轉(zhuǎn)到腎臟門(mén)診治療，到 CKD 后期就需要進(jìn)行透析前教育，若沒(méi)有醫(yī)學(xué)禁忌證，這種患者的選擇的情況下，不透作為首選。

腹膜透析是利用自身的腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助濃度梯度和滲透壓梯度進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的，腹膜透析主要是在家中自行進(jìn)行。

腎移植是通過(guò)手術(shù)將一個(gè)健康的、功能良好的他人腎臟植入到患者的體內(nèi)，替代原有的腎臟功能。手術(shù)之前要進(jìn)行血型個(gè)組織配型等，以便找到一個(gè)合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率就越高，手術(shù)后需要長(zhǎng)期服用免疫抑制劑藥物，才能夠讓你的身體能夠更好地接受腎移植的腎臟。

腹膜透析、血液透析和腎移植，他們有什么優(yōu)點(diǎn)和不足呢？腹膜透析能夠較好地保護(hù)殘余功能，貧血程度較輕，居家治療生活更自主。對(duì)于心血管系統(tǒng)影響較小，自動(dòng)化腹膜透析治療，需要每晚操作一次，白天可以自由地生活和學(xué)習(xí)。腹膜炎的發(fā)生率較少。不足是需要在腹部永久留置一根腹部導(dǎo)管，每天需要 3-4 次換液操作，有發(fā)生腹膜炎的可能性。在家中需要一定的空間來(lái)儲(chǔ)存透析用品，進(jìn)行換液操作。血液透析，治療是由醫(yī)務(wù)人員完成，無(wú)須自己參與治療，無(wú)須在家中儲(chǔ)備治療用品，對(duì)居家環(huán)境沒(méi)有嚴(yán)格的要求，但是它的缺點(diǎn)是必須依賴(lài)機(jī)器，透析時(shí)間、地點(diǎn)固定，需要 2 到 3 周往返醫(yī)院，增加交通費(fèi)用，每次透析需要進(jìn)行血管穿刺，對(duì)患者有一定的痛苦。當(dāng)血管條件不好時(shí)無(wú)法正常進(jìn)行血液透析，需進(jìn)行插管治療。有感染乙型肝炎和丙肝，和感染愛(ài)滋病等，感染的機(jī)率較過(guò)。腎移植，無(wú)法建立透析通路，接受正常腎臟功能?；净謴?fù)正常生活，飲食限制較少，手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，有發(fā)生術(shù)后排斥的反應(yīng)，術(shù)后需要每天服藥，藥物均有副作用。服用免疫抑制藥物，可使身體內(nèi)對(duì)其他疾病的抵抗力降低。

選擇哪種治療方式我們要考慮哪些因素呢？首先我們要考慮殘余的腎功能，什么是殘余腎功能呢？殘余腎功能是指慢性腎衰竭，腎臟還保留部分的腎功能，它對(duì)于體內(nèi)毒素和多余水分的清除，血壓的控制等仍有很大的作用。所以必須重視保護(hù)殘余腎功能，目前證實(shí)腹膜透析在保護(hù)殘余腎功能方面有應(yīng)該的優(yōu)勢(shì)。在選擇時(shí)，我們還要考慮他的生存時(shí)間，透析早期， 2-3 年內(nèi)腹膜透析對(duì)殘余腎功能的保護(hù)是絕對(duì)優(yōu)于血液透析的，所以在此期間腹透析患者的生存率是絕對(duì)優(yōu)于血液透析的。其次，還要考慮臨床的優(yōu)勢(shì)，及患者的生活質(zhì)量。

我們來(lái)復(fù)習(xí)一下腹膜透析的優(yōu)點(diǎn)，腹膜透析是有利于保護(hù)殘腎功能，時(shí)間靈活，可自行安排透析時(shí)間，學(xué)習(xí)操作簡(jiǎn)單，可在家中自行進(jìn)行操作治療，不影響學(xué)習(xí)和工作、旅游，提高了生活的質(zhì)量。 24 小時(shí)持續(xù)性地清除毒素和多余的水分，血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，減輕了心臟負(fù)擔(dān)，無(wú)需血管通路和穿刺，有利于腎移植，為國(guó)家節(jié)省了費(fèi)用，無(wú)須依賴(lài)機(jī)器。

腹膜透析的原理，腹膜上有許多微小孔洞，像個(gè)天然的濾網(wǎng)，代謝廢物由血液中離開(kāi)并進(jìn)入到透析液內(nèi)，代謝廢物從濃度高的透析液中，擴(kuò)散到濃度低的腹透液內(nèi)，此過(guò)程稱(chēng)之為彌散。葡萄糖可以吸收出液體，多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中，此過(guò)程稱(chēng)之為滲透。腹透的原理主要是依靠彌散和滲透。

腹膜透析的基本方式有兩種，有連續(xù)性可活動(dòng)性腹膜透析，也就是大家常說(shuō)的 CAPD ，主要是白天進(jìn)行，還有一種叫做全自動(dòng)腹膜透析機(jī)，也就是大家說(shuō)的 APD ，主要是用于晚上進(jìn)行治療。

腹膜透析液國(guó)內(nèi)有兩種劑型，高鈣腹膜透析液和低鈣腹膜透析液，此外還有葡聚糖和氨基酸，目前國(guó)內(nèi)尚未使用。葡萄糖的濃度越高，脫水的能力越強(qiáng)，葡萄糖的能力與清除毒素的能力。

腹膜透析患者圍手術(shù)期的護(hù)理，護(hù)士要向患者及家屬介紹有關(guān)知識(shí)，如腹膜透析的基本原理、手術(shù)過(guò)程以及物品的準(zhǔn)備等等，了解患者和家屬的心理狀況，緩解其焦慮情緒。評(píng)估患者及家屬的學(xué)習(xí)能力，確定主要操作者和學(xué)習(xí)者。評(píng)估家庭知識(shí)情況，手術(shù)前一日要做好皮膚準(zhǔn)備，備皮、準(zhǔn)備皮的范圍是肋緣下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線，備皮后要進(jìn)行淋浴，或皮膚擦洗，保持皮膚清潔。術(shù)前半小時(shí)要預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)前 6 小時(shí)禁食、禁水，但可以加藥物，以保持生命體征的平穩(wěn)。晨起時(shí)要給予開(kāi)塞露灌腸通便，患者進(jìn)入手術(shù)室之前要排空膀胱，以免誤傷膀胱，術(shù)后進(jìn)行腹腔沖洗，觀察透析液，灌入的速度和放出的速度，放出液的顏色、性質(zhì)和量的多少，與病房的護(hù)士交接班，觀察病情的變化，監(jiān)測(cè)生命體征，向患者和家屬交代術(shù)后的注意事項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)腹透病歷，向患者和家屬預(yù)約培訓(xùn)時(shí)間。

為了做腹膜透析，首先我們?cè)诟骨粌?nèi)要放入一根 0-7 厘米的直徑的管路，這是一條柔軟的和彎曲的硅膠管子，可永久地保存在腹腔內(nèi)，管子的一端留在腹腔里，中間的一端埋在皮下，另一端在腹壁的外側(cè)。

持續(xù)性不臥床性腹膜透析的操作。

操作過(guò)程大概分四個(gè)步驟，引流，灌入透析液，每次將廢棄的透析液引流出腹腔，并灌入新的透析液時(shí)，稱(chēng)為一次換液，完成換液以后可以在腹腔內(nèi)存留 4-6 個(gè)小時(shí)。

我們?cè)诩倚枰紲?zhǔn)備哪些物品呢？準(zhǔn)備血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、口罩、帽子、磅秤或者量杯。體溫計(jì)、恒溫箱、體重計(jì)，輸液架或掛鉤懸掛透析液，肛袋，肛袋是洗澡時(shí)我們用來(lái)保護(hù)導(dǎo)管和出口處。

洗手液、無(wú)菌棉簽，無(wú)菌紗布或者敷料，以及膠布。 75% 的酒精用來(lái)消毒我們操作用的桌面，紫外線燈、鐘表、干凈的淺顏色的盆是用來(lái)盛廢棄的透析液用，以便于觀察。剪刀是剪腹液袋專(zhuān)用，腹透記錄本，腹透記錄本可與你的主管護(hù)士索取。

進(jìn)行腹透操作環(huán)境的要求，要求房間干凈、干燥，無(wú)風(fēng)，關(guān)閉電風(fēng)扇及空調(diào)，門(mén)窗、門(mén)和窗不可以產(chǎn)生對(duì)流風(fēng)，光線要充足，光源使用白熾燈，透析房間禁止寵物入內(nèi)。房間內(nèi)避免人員來(lái)回走動(dòng)，每天地面、桌椅用含氯的消毒劑擦試，紫外線燈每日消毒兩次，每次 40 分鐘。

下面我們來(lái)說(shuō)明一下紫外線燈的使用說(shuō)明。紫外線燈使用的有效期為 1000 小時(shí)，照射的有效距離是 2 米 ，關(guān)閉門(mén)窗，開(kāi)燈離人 7 分鐘后記時(shí)，每周用 95% 的酒精擦試燈管一次，防止灰塵，影響照射。

物品準(zhǔn)備好后，我們還要對(duì)腹透液進(jìn)行加熱，腹透液加熱最好使用干性加熱，干性加熱最好用恒溫箱，最佳的溫度是 37.2 度，加熱時(shí)千萬(wàn)不要撕開(kāi)或去除外袋，不能將透析液浸泡在熱水中進(jìn)行加熱，因?yàn)闊崴泻屑?xì)菌會(huì)滲透到透析液內(nèi)，進(jìn)入到腹腔里，引起腹膜炎。不要將透析液放入到消毒柜或暖氣片上直接進(jìn)行加熱，最好不要使用微波爐加熱，透析液受熱不均勻，使其溫度難以控制，溫度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)灼傷，或透析液袋燒焦，導(dǎo)致液滲漏。溫度過(guò)高還會(huì)提高腹膜的通透性，易使腹膜過(guò)早地纖維化。

還要準(zhǔn)備哪些東西呢？換液首先我們剛才講到了是加熱透析液，還要操作前清潔桌面，用 75% 酒精擦小桌，備齊換液所需要的物品，戴口罩，按七步洗手法洗手，洗手時(shí)間要大于 2 分鐘，撕開(kāi)外袋，取出并檢查透析液及管路。

檢查透析液的包裝，外袋，有無(wú)破損及滲漏，撕開(kāi)透析液的外袋再次檢查生產(chǎn)日期，有效期，濃度及環(huán)路內(nèi)有無(wú)液體滲漏。接口拉環(huán)有無(wú)脫落，綠色出口塞是否已經(jīng)折斷，對(duì)光檢查液體是否清亮，有無(wú)沉淀物及絮狀物。

連接，取出身上的短管，確保短管處于關(guān)閉狀態(tài)，如需要加壓，遵醫(yī)囑從加壓口加到滲透液中，先拉開(kāi)接口拉環(huán)，再取下短管上的碘伏小帽，速將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相接，連接時(shí)注意短管朝下，旋擰雙聯(lián)系統(tǒng)管路與短管完全密合。

引流，用藍(lán)夾子夾住入液管度，折斷綠色出口塞，懸掛透析液，將引流袋放在盆里，亮面向上，便于觀察。打開(kāi)短管旋轉(zhuǎn)開(kāi)關(guān)，開(kāi)始引流，同時(shí)觀察引流液是否渾濁，引流完畢后關(guān)閉短管。

沖洗，打開(kāi)入液管路的藍(lán)夾子，使透析液流入到下面的引流袋內(nèi)，慢數(shù)到 5 秒后，用藍(lán)夾子夾閉引流管路，灌液，打開(kāi)短管旋鈕開(kāi)關(guān)，使透析液灌到腹腔內(nèi)，灌注結(jié)束后，關(guān)閉短管，用另一個(gè)藍(lán)夾子夾閉入液管路。

分離，檢查碘伏小帽的外包裝，檢查是否潮濕，有無(wú)破損，生產(chǎn)日期及有效期。撕開(kāi)碘伏小帽的外包裝，檢查碘伏帽內(nèi)的海棉內(nèi)是否膨脹，并浸潤(rùn)有碘液，將短管口朝下，分離短管與腹透液管路，旋擰碘伏帽與短管完全閉合。

操作完畢后，我們還要檢查透出液是否為淡黃色、透明，稱(chēng)一稱(chēng)透出液有多重，然后填進(jìn)腹透記錄本里。把透出液倒入廁所馬桶里，把袋子扔進(jìn)垃圾筒內(nèi)，如果引流和灌入的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或超濾量明顯的減少，應(yīng)立即通知腹透中心的護(hù)士。

以上我們講的是腹透的操作，下面我們來(lái)學(xué)習(xí)外口的護(hù)理。

首先我們來(lái)認(rèn)識(shí)一下哪里是出口，哪里是隧道，出口處是指腹透管從腹腔經(jīng)過(guò)腹壁鉆出皮膚的地方，隧道是指腹透管在腹壁經(jīng)過(guò)的通道。我們觀察腹透出口處要看按壓是否有疼痛，觀察出口處有無(wú)發(fā)硬，發(fā)紅，顏色的測(cè)量，以及有無(wú)結(jié)痂，外部有無(wú)滲液，有無(wú)肉芽組織生長(zhǎng)。

導(dǎo)管出口處的護(hù)理目的，出口處護(hù)理主要是防止皮膚和細(xì)菌滋生，避免出口處感染，避免腹膜炎的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，腹膜透析與出口處感染的關(guān)系，腹膜炎中有 13% 與皮膚出口出隧道感染有關(guān)，皮膚出口處隧道感染是拔出腹透管的常見(jiàn)原因之一。

外出口換藥的方法，不管是操作者或者是患者本人，進(jìn)行操作都需要佩戴口罩，嚴(yán)格洗手，洗手時(shí)間大于 2 分鐘，點(diǎn)差出口有無(wú)紅、腫、分泌物，按壓隧道有無(wú)疼痛，用生理鹽水清潔出口，包括管上、管下、管周?chē)?，以完全清潔為主。以?dǎo)管出口為圓心，用碘伏由里向外環(huán)形消毒，不可將消毒液滲到出口里，保持外出口的清潔與干燥，用無(wú)菌敷掉敷蓋，并固定導(dǎo)管，防止?fàn)坷?。術(shù)后兩周內(nèi)，禁止洗澡。兩周后可在肛袋保護(hù)下進(jìn)行淋浴，禁止盆浴，禁止泡溫泉，洗澡后必須進(jìn)行出口換藥。

早期出口與長(zhǎng)期出口的換藥原則，早期出口是指術(shù)后小于 6 周，為了確保傷口正常愈合，最好是由專(zhuān)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行換藥。換藥次數(shù)不要過(guò)于頻繁，一定要保持無(wú)菌操作，并且要固定好導(dǎo)管，兩周內(nèi)不能洗澡。如有滲血和滲液，立即報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士，長(zhǎng)期出口處護(hù)理是指大于 6 周后的傷口，以預(yù)防感染為主，培訓(xùn)后上崗，甚至家屬或者患者進(jìn)行操作，每天或隔天換藥一次，必須按照護(hù)士教你的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。一定要把導(dǎo)管固定好，如果發(fā)現(xiàn)可疑的感染，一定要立即報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士。

導(dǎo)管和出口處日常生活的處理，接觸導(dǎo)管之前，一定要洗手和戴口罩，使用醫(yī)護(hù)人員推薦的消毒液和藥物進(jìn)行換藥，固定導(dǎo)管不抓、撓外出口的皮膚，也不要牽拉、打折和卷曲損傷你的導(dǎo)管，不要在導(dǎo)管周?chē)褂眉舻叮?，以免撕傷?dǎo)管。不要拿重于 12 公斤重的物品，不抱嬰兒，不盆浴，勤洗澡，更換內(nèi)衣，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，不穿易褪色的衣物，防止導(dǎo)管著色。

不在導(dǎo)管出口處涂爽身粉，禁止手抓導(dǎo)管及出口處，不能盆浴，避免游泳，以免導(dǎo)管滲入水中，褲腰帶不要擠壓導(dǎo)管出口處，最好穿背帶褲，出口及導(dǎo)管禁用酒精消毒。

導(dǎo)管出口處感染都有什么征象呢？導(dǎo)管出口處如果出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、按摩時(shí)會(huì)疼痛，導(dǎo)管出口處有膿性分泌物，以上四點(diǎn)，如果你懷疑任何一項(xiàng)，都立即與透析中心聯(lián)系。

導(dǎo)管出口處感染常見(jiàn)的原因，不按時(shí)換藥，用不干凈的手抓撓導(dǎo)管出口處，換藥方法不正確，換藥不徹底，導(dǎo)管固定不牢固，或過(guò)緊，受外力連拉出血結(jié)痂后不及時(shí)換藥，洗澡后不換藥，都會(huì)容易發(fā)生感染。

出口感染的分級(jí)，一級(jí)為導(dǎo)管周?chē)l(fā)紅，二級(jí)出口周?chē)l(fā)紅，外加敷料上有少量的滲出物或者結(jié)痂，三級(jí)出口處有明顯的膿性分泌物，四級(jí)出口處形成膿腫，五級(jí)隧道感染發(fā)紅，和皮下隧道上方的觸痛。超聲波檢查，可顯示沿隧道形成的分隔液體。

出口感染的處理，到醫(yī)院檢查出口情況，有無(wú)分泌物，如僅有發(fā)紅，可加勤換藥，如有分泌物，一定要做培養(yǎng)?？山?jīng)驗(yàn)性用藥，等藥敏結(jié)果出來(lái)后，選擇藥物敏感的抗生素，口服、靜脈或鼻腔給藥多種途徑。在治療時(shí)要使用足夠的療程，感染時(shí)每日換藥至少 1-2 次，保持外出口的清潔和干燥，覆蓋紗布固定導(dǎo)管，規(guī)范地護(hù)理有效地預(yù)防感染。

導(dǎo)管出口處感染的后果，導(dǎo)管出口處一旦發(fā)生感染，會(huì)導(dǎo)致腹膜炎，最終導(dǎo)致為難治性腹膜炎，要拔出導(dǎo)管，腹膜透析要改成血液透析，如果再難以治愈，會(huì)導(dǎo)致死亡。

為了防止外出口的感染，我們會(huì)和你一起分析和發(fā)生外出口感染的原因，多次培訓(xùn)，定期評(píng)估外出口的情況，檢查和自我護(hù)理的方法，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，多次培訓(xùn)，防止因?yàn)橥獬隹诟腥緦?dǎo)致腹膜炎。