肝性腦病的診療及預(yù)防-3肝性腦病的臨床表現(xiàn)和臨床分期
肝性腦病的臨床表現(xiàn)和臨床分期首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 楊昭徐
肝性腦病包括兩個(gè)部分，一個(gè)是肝病，一個(gè)是腦病稱為肝性腦病。所以臨床表現(xiàn)有一部分是肝的疾病，肝性本身的表現(xiàn)是肝硬化的表現(xiàn)。 肝硬化有肝功能失代償和肝功能代償期的表現(xiàn)。對肝性腦病來說，在肝功能代償期，如果開始出現(xiàn)肝性腦病，可能是亞臨床的肝性腦病階段，或者現(xiàn)在大家統(tǒng)稱的清醒肝性腦病。對于臨床型的肝性腦病，臨床已有明顯的肝病稱為臨床型的肝性腦病。今天第一部分重點(diǎn)看一下肝硬化的表現(xiàn)；第二部分再講解腦的表現(xiàn)。 一、肝硬化表現(xiàn) 如幻燈 3 上幾幅圖所示：一位慢性肝病的患者，臉是發(fā)黑的，肝臟從大體解剖上看是像結(jié)晶狀的結(jié)果，右面的圖都是肝大有腹水，腹壁表面有靜脈曲張，這都是很極端的肝病，如果在這個(gè)階段發(fā)現(xiàn)肝性腦病是非常嚴(yán)重的。大多數(shù)情況，沒有這樣的典型改變，還是很好確認(rèn)的。先把手伸出來看看，是不是朱砂掌，與幾根指端部位是發(fā)紅的，皮膚在上腔靜脈分布的皮表都可能發(fā)現(xiàn)蜘蛛樣的紅的蜘蛛痣。這都是肝功能損害的表現(xiàn)。 （一）失代償期 1. 肝功能減退的表現(xiàn) （ 1 ）全身癥狀 特別早期的時(shí)候是乏力，覺得很疲勞，兩個(gè)腿總是軟軟的。體重下降，不明原因下降。面色晦暗，表面是干燥的發(fā)灰暗的，眼球可以看到瞳孔，已經(jīng)不是白了，有一點(diǎn)泛黃，也可能有黃疸病。病人可能有發(fā)熱，在沒有感染的情況下可能有低熱、中度發(fā)熱，一些發(fā)熱的物質(zhì)在肝的里面不能夠滅活，所以可能影響體溫中樞出現(xiàn)低熱的現(xiàn)象，這都是全身的改變。 （ 2 ）消化系統(tǒng)癥狀 有食欲不振、食欲減退，有腹瀉、腹痛、貧血。也可能有血液系統(tǒng)的改變，出血或貧血。因?yàn)槟镔|(zhì)都是在干細(xì)胞里面制造的，所以肝功能的時(shí)候，凝血物質(zhì)減少，所以容易出血。肝臟病時(shí)有脾大癥狀，脾大是破壞血細(xì)胞的，會(huì)出血脾功能亢進(jìn)、血細(xì)胞減少也可以發(fā)生貧血。血小板少也容易發(fā)生出血，出現(xiàn)凝血過程的，所以肝病的病人出血和貧血是常常發(fā)生的。不僅僅是消化系統(tǒng)本身的癥狀，同時(shí)是血液系統(tǒng)的損害。 （ 3 ）內(nèi)分泌失調(diào) 內(nèi)分泌是肝掌蜘蛛痣，雌激素使血管擴(kuò)張，正常的情況下，肝病的病人肝功能減退了，雌激素在肝臟里面失去作用，因?yàn)楦喂φ系K不能滅活，雌激素相對水平較高，可以使周圍的小血管發(fā)生血管擴(kuò)張。特別引起小動(dòng)脈發(fā)生像紅蜘蛛樣的擴(kuò)張，形成像紅蜘蛛一樣的蜘蛛痣。 在手掌的魚際部分和指端部分，掌指節(jié)和的部分有發(fā)紅的現(xiàn)象。實(shí)際上是毛細(xì)血管擴(kuò)張，如果這個(gè)擴(kuò)張是在面部，這是一個(gè)白人的面部，黑人的面部可能看不清楚，但是要細(xì)看，可能跟錢幣上有很多花紋一樣，本質(zhì)上是毛細(xì)血管擴(kuò)張。 也可能出現(xiàn)代謝的表現(xiàn)，男性病人的乳房出現(xiàn)女性化，指甲發(fā)白。這是肝功能使系統(tǒng)的改變。 2. 門脈高壓 因?yàn)楸旧矸矫嬗懈卫w維化，肝內(nèi)的血管重新組合分布，特別是受擠壓扭曲，肝動(dòng)脈肝靜脈，門靜脈之間都可以重新交通的，出現(xiàn)吻合支，肝的動(dòng)脈傳給靜脈，靜脈又傳給門靜脈，出現(xiàn)門脈高壓。門脈系統(tǒng)的血流來自血管、胃、脾臟、腸道的都不能通過肝臟回到門靜脈，經(jīng)過肝臟回到腔靜脈再通過腔靜脈回到心臟。參加體液循環(huán)，這是本身的特點(diǎn)，所以出現(xiàn)脾增大與脾功能亢進(jìn)。 在體表有靜脈曲張，通過內(nèi)鏡可以看到食管有靜脈曲張，特別是有消化道出血的病人，胃鏡可以看到食管或者胃有曲張的靜脈，有的還在破裂出血，因?yàn)殚T脈高壓有很多營養(yǎng)物質(zhì)，血紅蛋白的減少各種原因造成了腹水的形成。 脾大、脾功能亢進(jìn)、側(cè)枝循環(huán)的形成和腹水的形成。這都是門脈高壓的綜合表現(xiàn)。 CT 圖的橫斷面，在肝臟的周圍，腹腔里有很多的液體，有腹水，肝的表面是不光滑的。在腹壁上有很多的靜脈曲張，靜脈回流不行。腹腔鏡觀察肝病的病人，特別是肝炎性的病人腹壁上有很多粘連，肝的周圍有很多腹水，身體的左邊出現(xiàn)脾臟大，脾厚，這是典型的很嚴(yán)重的腹水，體表有靜脈曲張，甚至還出現(xiàn)臍疝，陰囊還有水腫。 可有腹腔積液也可用胸腔積液，特別右胸很容易引起胸腔積液，胸腔在膈肌下面的肝臟的腹腔有很多血管神經(jīng)鞘，腹水也可通過神經(jīng)鞘流到胸腔里，胸腔本身也可因?yàn)殪o脈壓增高也可出現(xiàn)不斷地水液漏到胸膜腔里。慢性肝病有時(shí)候以并發(fā)癥的形式來就醫(yī)，通過并發(fā)癥也能追蹤到是有肝病。 （二）并發(fā)癥 1. 消化道出血 特別是大量的嘔血，一次反應(yīng)嘔很多的暗紅色的血甚至血塊，都是食管的靜脈門脈高壓，如左圖胃鏡顯示，胃底有曲張，有紅色癥，這都說明是剛剛破過的。也可能長期門脈高壓的情況，胃黏膜出現(xiàn)水腫、花紋，出現(xiàn)門脈高壓的胃病，像馬賽克石頭的紋理，或者像蛇皮這樣的紋理，實(shí)際上就是門脈高壓引起來的，另外一部分病人比一般病人更容易發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍，胃角、十二指腸都可能發(fā)生消化性潰瘍，胃酸的水平較高，胃黏膜水腫障礙，前列腺素支撐不夠，都可能造成潰瘍，發(fā)生出血。 2. 感染 肝病病人免疫功能很差，抵抗力低可能引起全身的感染，特別肺部的感染、膽道的感染、尿道的感染，最嚴(yán)重的是發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，是腹水本身從腸道來的細(xì)菌通過門靜脈或腸壁進(jìn)入到腹腔里，通過腸壁稱之為橫向的由淺入深的穿過去，也可通過腸系膜上的淋巴結(jié)透到腹腔里，也可通過上端的小腸到胃，反流到呼吸道器官，細(xì)菌發(fā)生移位，也可通過血流進(jìn)入到肝臟，肝臟不能吞噬細(xì)菌，細(xì)菌存在菌血癥，也可形成敗血癥。存在自發(fā)性腹膜炎，在肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的。 3. 肝性腦病 腦病作為肝硬化的并發(fā)癥，本身也是一個(gè)綜合征。在原發(fā)性肝癌基礎(chǔ)上更容易發(fā)生肝性腦病，因?yàn)楦蔚钠茐男徒M織更多了，肝功能受到比較大的打擊，更容易發(fā)生肝性腦病。還可以發(fā)生肝性綜合征，因?yàn)橛行У难h(huán)量急劇減少，有毒的物質(zhì)特別含氮的物質(zhì)不能排出，可能發(fā)生一些氮質(zhì)物質(zhì)的留置，可以發(fā)生氮質(zhì)血癥?？梢赃M(jìn)一步發(fā)生水和電解質(zhì)的平衡，特別容易腹瀉，容易嘔吐，低鈉低鉀，在這個(gè)基礎(chǔ)上，發(fā)生代謝性的堿中毒。因?yàn)榭赡茉诩t細(xì)胞代養(yǎng)方面發(fā)生內(nèi)缺氧，因?yàn)榧t細(xì)胞減少了。再加上膈肌受腹水的影響，肺的血流也有門腔靜脈交通痣的存在，可能存在肝肺的綜合征，肺的通氣可能發(fā)生障礙，肺的血流發(fā)生淤積很容易發(fā)生低氧血癥，這種病人也不亞于外表呼吸看著困難的病人，他是內(nèi)缺氧。所以還可以檢查一下這種病人的氧分壓是偏低的。 臨床表現(xiàn)通過實(shí)驗(yàn)室的檢查也可以發(fā)現(xiàn)肝功能受損的一些表現(xiàn)，從血常規(guī)，全血細(xì)胞減少、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞減少就可以判斷脾功能亢進(jìn)。也可能白細(xì)胞相對不低，可能存在繼發(fā)感染。可能出現(xiàn)尿道改變，尿常規(guī)里的尿的膽固素，尿膽原都可能增加，尿發(fā)黃，尿里可以出現(xiàn)紅細(xì)胞，也可出現(xiàn)血小板，尿的 PH 值也可能發(fā)生變化。肝功能的損害直接改變白蛋白減低，白蛋白和球蛋白的比值倒置。另外可能出現(xiàn)血清的膽紅素增加，直接膽紅素、間接膽紅素都可能增加，如果是膽汁性的肝硬化可能直接膽紅素會(huì)更高。 肝功能的試驗(yàn)直接反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的肝酶 ALT 、 AST ，反應(yīng)肝纖維化化的指標(biāo)，如透明質(zhì)酸、 PIIIP 。肝炎的標(biāo)志物像乙肝、丙肝的抗原抗體都可能檢測到。還有免疫球蛋白 IgA ，酒精性肝病癌 IgA 相對高，肝炎的肝硬化 IgG 較高。還有一些與自身免疫力相關(guān)的。再有出現(xiàn)自身的抗體 ASA ， ANA ， AMA 的陽性表達(dá)。有些病人已出現(xiàn)肝細(xì)胞癌，如甲胎蛋白高為代表的肝癌的標(biāo)志物。 二、腦部癥狀 在腦病改變主要出現(xiàn)在神經(jīng)中樞的腦病。幻燈 20 的圖片存在慢性腦水腫，眼底可能看到水腫也可能不存在水腫，但是這樣的病人解剖上看到可能出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象。 （一） 以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 1. 嗜睡 患者睡眠時(shí)間過度延長，可被喚醒，并能回答簡單問題和勉強(qiáng)配合檢查。 2. 昏睡 處于沉睡狀態(tài)，不易喚醒，需強(qiáng)烈刺激 ( 如壓迫眶上神經(jīng) ) 可被喚醒，停止刺激后又很快入睡，醒時(shí)不能正確回答提問。 3. 昏迷 意識(shí)完全喪失， 不能保證人在正常的覺醒，只處在抑制狀態(tài)，或者是大腦皮層最高抑制中樞處在抑制狀態(tài)，就是所謂昏迷。 按其程度可分為三級： 淺昏迷：對聲音周圍刺激沒有反應(yīng)， 對強(qiáng)烈刺激有痛苦表情或回避動(dòng)作反應(yīng) 。角膜反射、瞳孔光反射、吞咽反射可能出現(xiàn)遲鈍甚至消失，生命體征無明顯影響，體溫可能出現(xiàn)低溫。 中度昏迷： 對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激的防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，大小便失禁，生命體征已有改變。 深昏迷： 對任何刺激均無反應(yīng) ，各種反射消失，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，生命體征明顯改變改變，血壓下降，呼吸加快，脈搏加快，也可能出現(xiàn)體溫升高。 （二） 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 意識(shí)的內(nèi)容有兩方面。一是意識(shí)模糊，主要是對外界刺激反應(yīng)低于正常水平，注意力減退，處于似睡似醒狀態(tài)。情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言不連貫。屬于意識(shí)底下情況。第二方面以興奮為主：緊張、恐懼、興奮不安、沖動(dòng)和攻擊行為，認(rèn)識(shí)能力和反應(yīng)能力均下降，出現(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺，睡眠覺醒周期紊亂，以嗜睡為主。往往有高熱。 體征方面有一些改變，快速觀察患者的生命體征。 瞳孔大小及光反射、角膜反射消失，壓眶，眼瞼的張力、眼球的位置和活動(dòng)度受限、鞏膜黃染，眼底，視神經(jīng)乳頭水腫，口角白沫或血跡、舌被咬破，呼吸異味，肝臭。大小便失禁或黑便。皮膚黏膜、色澤、皮疹、出血點(diǎn)及色素沉著發(fā)灰發(fā)暗。運(yùn)動(dòng)障礙及病理反射。 這是有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，可以檢查肌張力，共濟(jì)失調(diào)。有些病人殼核、丘腦外側(cè)核、黑質(zhì)、蒼白球可能出現(xiàn)震顫，可以出現(xiàn)肌張力增強(qiáng)、構(gòu)音不良、共濟(jì)失調(diào)、舞蹈癥?；脽?27 圖顯示的是肝病患者肌強(qiáng)直的運(yùn)動(dòng)障礙。有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的改變各種形態(tài)是不一樣的。 這個(gè)病是肝豆?fàn)詈俗冃缘母淖?。肌張力明顯的改變，關(guān)于銅的元素對肝細(xì)胞來說沉積下來的較多，特別是在基底節(jié)區(qū)，這樣的病人，眼睛還可以看到 Hepatolenticular Regenerations ，在角膜和鞏膜交界發(fā)現(xiàn)棕色的如左圖，中間可以發(fā)現(xiàn)棕色偏藍(lán)一點(diǎn)，右邊在角鞏緣發(fā)現(xiàn)灰藍(lán)色。如果能看到這個(gè)，對診斷肝性腦病，是非常有幫助的。 三、肝性腦病的分期 有四期， I 期是前驅(qū)期，主要表現(xiàn)性格改變、認(rèn)知力差、淡忘、不愛說話，也可以出現(xiàn)興奮的表現(xiàn)，如日夜顛倒、注意力不集中、健忘，特別是近事的健忘，輕微撲翼樣震顫、腦電圖多正常。 II 期是昏迷前期，主要表現(xiàn)：意識(shí)錯(cuò)亂、意識(shí)模糊、行走失常，如隨地大小便、睡眠障礙、定向障礙、明顯的撲翼樣震顫、錐體束征、定向力差、電腦圖顯示節(jié)律的改變，一般出現(xiàn)慢波。 III 期是昏睡期，主要表現(xiàn)：昏睡、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、錐體束征陽性、腦電圖異常、節(jié)律改變，少數(shù)病人可出現(xiàn)癲癇樣改變。 IV 期是昏迷期，主要表現(xiàn)：淺深昏迷、腦電圖明顯異常，出現(xiàn)明顯的慢波節(jié)律。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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