腹膜透析病人的護(hù)理與管理-4持續(xù)性不臥床腹膜透析操作流程介紹

今天學(xué)習(xí)的內(nèi)容，主要有以下幾個方面：腎臟的形體和功能， CKD 的分期，尿毒癥的臨床表現(xiàn)，尿毒癥治療，以及持續(xù)性不臥床性腹膜透析的操作流程。外口的護(hù)理，腹膜炎的治療，科學(xué)飲食，安全儲備，以及腹膜透析病人是怎樣運(yùn)動和外出旅游的。

首先，我們來復(fù)習(xí)一下腎臟的位置。腎臟位于脊柱的兩側(cè)，左右各一，外形似蠶豆。腎臟的功能有排泄廢物、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)節(jié)血壓，產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，產(chǎn)生活性維生素 D 以調(diào)整鈣與磷的代謝，分解和代謝各種內(nèi)分泌激素。

慢性腎臟病 CKD 的分期， CKD 共分為五期， CKD 一期和二期有輕度異常，相當(dāng)于正常的腎功能，臨床表現(xiàn)為泡沫尿和血尿以及血壓升高，建議及早到腎內(nèi)科就診，并且改善自己的生活方式，可以治愈。到 CKD 三期時出現(xiàn)了中度異常，相當(dāng)于正常腎功能的 50% ，伴有夜尿增多，常去廁所，血壓升高，貧血，這時候采用飲食療法，必要時使用藥物治療。什么叫飲食療法？飲食療法根據(jù)醫(yī)生和營養(yǎng)師的建議，調(diào)整飲食中的蛋白質(zhì)、鹽、磷和液體的攝入量，預(yù)防各種感染，有助于減輕和慢性腎衰竭的進(jìn)展。飲食，藥物療法，藥物療法是定時復(fù)診，嚴(yán)格遵照遺囑用藥。理想控制血壓及血糖，避免應(yīng)用腎毒性藥物，如氨基糖甙類藥物。到 CKD 四期時，出現(xiàn)了重度異常，相當(dāng)于正常腎功能的 10-30% ，這時候患者出現(xiàn)疲勞、伴有浮腫，除了使用藥物治療和飲食治療外，這時候要接觸，接受腎前咨詢教育，必要時行腎臟替代療法治療，及早透析，適時透析，是選擇合適的時機(jī)開始透析，而不是因為全身并發(fā)癥出現(xiàn)后，才被迫透析。適時透析，患者的營養(yǎng)狀態(tài)、精神和體力均好于晚期透析者，透析可以使生活質(zhì)量不受影響，同時減少并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量，降低了治療費(fèi)用。那么到 CKD 五期時就出現(xiàn)了腎功能衰竭，這時候小于腎功能衰竭。

慢性腎臟病會影響全身多系統(tǒng)的功能障礙，一般表現(xiàn)為乏力、消瘦、睡眠障礙。消化系統(tǒng)會出現(xiàn)惡氣、嘔吐、厭食及消化不良，心血管系統(tǒng)會出現(xiàn)高血壓、心臟病、心臟擴(kuò)大及動脈粥樣硬化等加重。還伴有電解質(zhì)紊亂、出現(xiàn)高血鉀、低血鈣、高血磷，內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血糖紊亂，月經(jīng)紊亂，高血脂。血液系統(tǒng)會出現(xiàn)貧血、出血、白細(xì)胞功能障礙，以及出現(xiàn)皮膚搔癢，神經(jīng)系統(tǒng)會出現(xiàn)注意力不集中，煩燥、昏迷等等。

優(yōu)先因素。選擇哪一種透析方式更好呢？腎臟的替代治療包括腹膜透析、血液透析和腎移植，這三種治療方式各有其優(yōu)勢，在適當(dāng)?shù)臅r間可以相互轉(zhuǎn)化，交替進(jìn)行的。那么 CKD 早期呢慢性腎功能衰竭的患者，早期轉(zhuǎn)到腎臟門診治療，到 CKD 后期就需要進(jìn)行透析前教育，若沒有醫(yī)學(xué)禁忌證，這種患者的選擇的情況下，不透作為首選。

腹膜透析是利用自身的腹膜作為半透膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)的血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助濃度梯度和滲透壓梯度進(jìn)行溶質(zhì)和水分的轉(zhuǎn)運(yùn)，并不斷更換透析液，以達(dá)到清除體內(nèi)毒素，脫去多余水分，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的，腹膜透析主要是在家中自行進(jìn)行。

腎移植是通過手術(shù)將一個健康的、功能良好的他人腎臟植入到患者的體內(nèi)，替代原有的腎臟功能。手術(shù)之前要進(jìn)行血型個組織配型等，以便找到一個合適的腎臟。配型符合率越高，移植成功率就越高，手術(shù)后需要長期服用免疫抑制劑藥物，才能夠讓你的身體能夠更好地接受腎移植的腎臟。

腹膜透析、血液透析和腎移植，他們有什么優(yōu)點和不足呢？腹膜透析能夠較好地保護(hù)殘余功能，貧血程度較輕，居家治療生活更自主。對于心血管系統(tǒng)影響較小，自動化腹膜透析治療，需要每晚操作一次，白天可以自由地生活和學(xué)習(xí)。腹膜炎的發(fā)生率較少。不足是需要在腹部永久留置一根腹部導(dǎo)管，每天需要 3-4 次換液操作，有發(fā)生腹膜炎的可能性。在家中需要一定的空間來儲存透析用品，進(jìn)行換液操作。血液透析，治療是由醫(yī)務(wù)人員完成，無須自己參與治療，無須在家中儲備治療用品，對居家環(huán)境沒有嚴(yán)格的要求，但是它的缺點是必須依賴機(jī)器，透析時間、地點固定，需要 2 到 3 周往返醫(yī)院，增加交通費(fèi)用，每次透析需要進(jìn)行血管穿刺，對患者有一定的痛苦。當(dāng)血管條件不好時無法正常進(jìn)行血液透析，需進(jìn)行插管治療。有感染乙型肝炎和丙肝，和感染愛滋病等，感染的機(jī)率較過。腎移植，無法建立透析通路，接受正常腎臟功能?；净謴?fù)正常生活，飲食限制較少，手術(shù)有風(fēng)險，有發(fā)生術(shù)后排斥的反應(yīng)，術(shù)后需要每天服藥，藥物均有副作用。服用免疫抑制藥物，可使身體內(nèi)對其他疾病的抵抗力降低。

選擇哪種治療方式我們要考慮哪些因素呢？首先我們要考慮殘余的腎功能，什么是殘余腎功能呢？殘余腎功能是指慢性腎衰竭，腎臟還保留部分的腎功能，它對于體內(nèi)毒素和多余水分的清除，血壓的控制等仍有很大的作用。所以必須重視保護(hù)殘余腎功能，目前證實腹膜透析在保護(hù)殘余腎功能方面有應(yīng)該的優(yōu)勢。在選擇時，我們還要考慮他的生存時間，透析早期， 2-3 年內(nèi)腹膜透析對殘余腎功能的保護(hù)是絕對優(yōu)于血液透析的，所以在此期間腹透析患者的生存率是絕對優(yōu)于血液透析的。其次，還要考慮臨床的優(yōu)勢，及患者的生活質(zhì)量。

我們來復(fù)習(xí)一下腹膜透析的優(yōu)點，腹膜透析是有利于保護(hù)殘腎功能，時間靈活，可自行安排透析時間，學(xué)習(xí)操作簡單，可在家中自行進(jìn)行操作治療，不影響學(xué)習(xí)和工作、旅游，提高了生活的質(zhì)量。 24 小時持續(xù)性地清除毒素和多余的水分，血液動力學(xué)相對穩(wěn)定，減輕了心臟負(fù)擔(dān)，無需血管通路和穿刺，有利于腎移植，為國家節(jié)省了費(fèi)用，無須依賴機(jī)器。

腹膜透析的原理，腹膜上有許多微小孔洞，像個天然的濾網(wǎng)，代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入到透析液內(nèi)，代謝廢物從濃度高的透析液中，擴(kuò)散到濃度低的腹透液內(nèi)，此過程稱之為彌散。葡萄糖可以吸收出液體，多余的水分會流進(jìn)透析液中，此過程稱之為滲透。腹透的原理主要是依靠彌散和滲透。

腹膜透析的基本方式有兩種，有連續(xù)性可活動性腹膜透析，也就是大家常說的 CAPD ，主要是白天進(jìn)行，還有一種叫做全自動腹膜透析機(jī)，也就是大家說的 APD ，主要是用于晚上進(jìn)行治療。

腹膜透析液國內(nèi)有兩種劑型，高鈣腹膜透析液和低鈣腹膜透析液，此外還有葡聚糖和氨基酸，目前國內(nèi)尚未使用。葡萄糖的濃度越高，脫水的能力越強(qiáng)，葡萄糖的能力與清除毒素的能力。

腹膜透析患者圍手術(shù)期的護(hù)理，護(hù)士要向患者及家屬介紹有關(guān)知識，如腹膜透析的基本原理、手術(shù)過程以及物品的準(zhǔn)備等等，了解患者和家屬的心理狀況，緩解其焦慮情緒。評估患者及家屬的學(xué)習(xí)能力，確定主要操作者和學(xué)習(xí)者。評估家庭知識情況，手術(shù)前一日要做好皮膚準(zhǔn)備，備皮、準(zhǔn)備皮的范圍是肋緣下至恥骨聯(lián)合兩側(cè)至腋中線，備皮后要進(jìn)行淋浴，或皮膚擦洗，保持皮膚清潔。術(shù)前半小時要預(yù)防性使用抗生素。

術(shù)前 6 小時禁食、禁水，但可以加藥物，以保持生命體征的平穩(wěn)。晨起時要給予開塞露灌腸通便，患者進(jìn)入手術(shù)室之前要排空膀胱，以免誤傷膀胱，術(shù)后進(jìn)行腹腔沖洗，觀察透析液，灌入的速度和放出的速度，放出液的顏色、性質(zhì)和量的多少，與病房的護(hù)士交接班，觀察病情的變化，監(jiān)測生命體征，向患者和家屬交代術(shù)后的注意事項，書寫腹透病歷，向患者和家屬預(yù)約培訓(xùn)時間。

為了做腹膜透析，首先我們在腹腔內(nèi)要放入一根 0-7 厘米的直徑的管路，這是一條柔軟的和彎曲的硅膠管子，可永久地保存在腹腔內(nèi)，管子的一端留在腹腔里，中間的一端埋在皮下，另一端在腹壁的外側(cè)。

持續(xù)性不臥床性腹膜透析的操作。

操作過程大概分四個步驟，引流，灌入透析液，每次將廢棄的透析液引流出腹腔，并灌入新的透析液時，稱為一次換液，完成換液以后可以在腹腔內(nèi)存留 4-6 個小時。

我們在家需要都準(zhǔn)備哪些物品呢？準(zhǔn)備血壓計、聽診器、體溫計、口罩、帽子、磅秤或者量杯。體溫計、恒溫箱、體重計，輸液架或掛鉤懸掛透析液，肛袋，肛袋是洗澡時我們用來保護(hù)導(dǎo)管和出口處。

洗手液、無菌棉簽，無菌紗布或者敷料，以及膠布。 75% 的酒精用來消毒我們操作用的桌面，紫外線燈、鐘表、干凈的淺顏色的盆是用來盛廢棄的透析液用，以便于觀察。剪刀是剪腹液袋專用，腹透記錄本，腹透記錄本可與你的主管護(hù)士索取。

進(jìn)行腹透操作環(huán)境的要求，要求房間干凈、干燥，無風(fēng)，關(guān)閉電風(fēng)扇及空調(diào)，門窗、門和窗不可以產(chǎn)生對流風(fēng)，光線要充足，光源使用白熾燈，透析房間禁止寵物入內(nèi)。房間內(nèi)避免人員來回走動，每天地面、桌椅用含氯的消毒劑擦試，紫外線燈每日消毒兩次，每次 40 分鐘。

下面我們來說明一下紫外線燈的使用說明。紫外線燈使用的有效期為 1000 小時，照射的有效距離是 2 米 ，關(guān)閉門窗，開燈離人 7 分鐘后記時，每周用 95% 的酒精擦試燈管一次，防止灰塵，影響照射。

物品準(zhǔn)備好后，我們還要對腹透液進(jìn)行加熱，腹透液加熱最好使用干性加熱，干性加熱最好用恒溫箱，最佳的溫度是 37.2 度，加熱時千萬不要撕開或去除外袋，不能將透析液浸泡在熱水中進(jìn)行加熱，因為熱水中含有細(xì)菌會滲透到透析液內(nèi)，進(jìn)入到腹腔里，引起腹膜炎。不要將透析液放入到消毒柜或暖氣片上直接進(jìn)行加熱，最好不要使用微波爐加熱，透析液受熱不均勻，使其溫度難以控制，溫度過高會導(dǎo)致腹腔內(nèi)灼傷，或透析液袋燒焦，導(dǎo)致液滲漏。溫度過高還會提高腹膜的通透性，易使腹膜過早地纖維化。

還要準(zhǔn)備哪些東西呢？換液首先我們剛才講到了是加熱透析液，還要操作前清潔桌面，用 75% 酒精擦小桌，備齊換液所需要的物品，戴口罩，按七步洗手法洗手，洗手時間要大于 2 分鐘，撕開外袋，取出并檢查透析液及管路。

檢查透析液的包裝，外袋，有無破損及滲漏，撕開透析液的外袋再次檢查生產(chǎn)日期，有效期，濃度及環(huán)路內(nèi)有無液體滲漏。接口拉環(huán)有無脫落，綠色出口塞是否已經(jīng)折斷，對光檢查液體是否清亮，有無沉淀物及絮狀物。

連接，取出身上的短管，確保短管處于關(guān)閉狀態(tài)，如需要加壓，遵醫(yī)囑從加壓口加到滲透液中，先拉開接口拉環(huán)，再取下短管上的碘伏小帽，速將雙聯(lián)系統(tǒng)與短管相接，連接時注意短管朝下，旋擰雙聯(lián)系統(tǒng)管路與短管完全密合。

引流，用藍(lán)夾子夾住入液管度，折斷綠色出口塞，懸掛透析液，將引流袋放在盆里，亮面向上，便于觀察。打開短管旋轉(zhuǎn)開關(guān)，開始引流，同時觀察引流液是否渾濁，引流完畢后關(guān)閉短管。

沖洗，打開入液管路的藍(lán)夾子，使透析液流入到下面的引流袋內(nèi)，慢數(shù)到 5 秒后，用藍(lán)夾子夾閉引流管路，灌液，打開短管旋鈕開關(guān)，使透析液灌到腹腔內(nèi)，灌注結(jié)束后，關(guān)閉短管，用另一個藍(lán)夾子夾閉入液管路。

分離，檢查碘伏小帽的外包裝，檢查是否潮濕，有無破損，生產(chǎn)日期及有效期。撕開碘伏小帽的外包裝，檢查碘伏帽內(nèi)的海棉內(nèi)是否膨脹，并浸潤有碘液，將短管口朝下，分離短管與腹透液管路，旋擰碘伏帽與短管完全閉合。

操作完畢后，我們還要檢查透出液是否為淡黃色、透明，稱一稱透出液有多重，然后填進(jìn)腹透記錄本里。把透出液倒入廁所馬桶里，把袋子扔進(jìn)垃圾筒內(nèi)，如果引流和灌入的時間過長，或超濾量明顯的減少，應(yīng)立即通知腹透中心的護(hù)士。

以上我們講的是腹透的操作，下面我們來學(xué)習(xí)外口的護(hù)理。

首先我們來認(rèn)識一下哪里是出口，哪里是隧道，出口處是指腹透管從腹腔經(jīng)過腹壁鉆出皮膚的地方，隧道是指腹透管在腹壁經(jīng)過的通道。我們觀察腹透出口處要看按壓是否有疼痛，觀察出口處有無發(fā)硬，發(fā)紅，顏色的測量，以及有無結(jié)痂，外部有無滲液，有無肉芽組織生長。

導(dǎo)管出口處的護(hù)理目的，出口處護(hù)理主要是防止皮膚和細(xì)菌滋生，避免出口處感染，避免腹膜炎的發(fā)生，延長導(dǎo)管的使用壽命，腹膜透析與出口處感染的關(guān)系，腹膜炎中有 13% 與皮膚出口出隧道感染有關(guān)，皮膚出口處隧道感染是拔出腹透管的常見原因之一。

外出口換藥的方法，不管是操作者或者是患者本人，進(jìn)行操作都需要佩戴口罩，嚴(yán)格洗手，洗手時間大于 2 分鐘，點差出口有無紅、腫、分泌物，按壓隧道有無疼痛，用生理鹽水清潔出口，包括管上、管下、管周圍，以完全清潔為主。以導(dǎo)管出口為圓心，用碘伏由里向外環(huán)形消毒，不可將消毒液滲到出口里，保持外出口的清潔與干燥，用無菌敷掉敷蓋，并固定導(dǎo)管，防止?fàn)坷?。術(shù)后兩周內(nèi)，禁止洗澡。兩周后可在肛袋保護(hù)下進(jìn)行淋浴，禁止盆浴，禁止泡溫泉，洗澡后必須進(jìn)行出口換藥。

早期出口與長期出口的換藥原則，早期出口是指術(shù)后小于 6 周，為了確保傷口正常愈合，最好是由專業(yè)護(hù)士和醫(yī)生進(jìn)行換藥。換藥次數(shù)不要過于頻繁，一定要保持無菌操作，并且要固定好導(dǎo)管，兩周內(nèi)不能洗澡。如有滲血和滲液，立即報告醫(yī)生和護(hù)士，長期出口處護(hù)理是指大于 6 周后的傷口，以預(yù)防感染為主，培訓(xùn)后上崗，甚至家屬或者患者進(jìn)行操作，每天或隔天換藥一次，必須按照護(hù)士教你的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。一定要把導(dǎo)管固定好，如果發(fā)現(xiàn)可疑的感染，一定要立即報告醫(yī)生和護(hù)士。

導(dǎo)管和出口處日常生活的處理，接觸導(dǎo)管之前，一定要洗手和戴口罩，使用醫(yī)護(hù)人員推薦的消毒液和藥物進(jìn)行換藥，固定導(dǎo)管不抓、撓外出口的皮膚，也不要牽拉、打折和卷曲損傷你的導(dǎo)管，不要在導(dǎo)管周圍使用剪刀，針，以免撕傷導(dǎo)管。不要拿重于 12 公斤重的物品，不抱嬰兒，不盆浴，勤洗澡，更換內(nèi)衣，保持良好的個人衛(wèi)生，不穿易褪色的衣物，防止導(dǎo)管著色。

不在導(dǎo)管出口處涂爽身粉，禁止手抓導(dǎo)管及出口處，不能盆浴，避免游泳，以免導(dǎo)管滲入水中，褲腰帶不要擠壓導(dǎo)管出口處，最好穿背帶褲，出口及導(dǎo)管禁用酒精消毒。

導(dǎo)管出口處感染都有什么征象呢？導(dǎo)管出口處如果出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、按摩時會疼痛，導(dǎo)管出口處有膿性分泌物，以上四點，如果你懷疑任何一項，都立即與透析中心聯(lián)系。

導(dǎo)管出口處感染常見的原因，不按時換藥，用不干凈的手抓撓導(dǎo)管出口處，換藥方法不正確，換藥不徹底，導(dǎo)管固定不牢固，或過緊，受外力連拉出血結(jié)痂后不及時換藥，洗澡后不換藥，都會容易發(fā)生感染。

出口感染的分級，一級為導(dǎo)管周圍發(fā)紅，二級出口周圍發(fā)紅，外加敷料上有少量的滲出物或者結(jié)痂，三級出口處有明顯的膿性分泌物，四級出口處形成膿腫，五級隧道感染發(fā)紅，和皮下隧道上方的觸痛。超聲波檢查，可顯示沿隧道形成的分隔液體。

出口感染的處理，到醫(yī)院檢查出口情況，有無分泌物，如僅有發(fā)紅，可加勤換藥，如有分泌物，一定要做培養(yǎng)?？山?jīng)驗性用藥，等藥敏結(jié)果出來后，選擇藥物敏感的抗生素，口服、靜脈或鼻腔給藥多種途徑。在治療時要使用足夠的療程，感染時每日換藥至少 1-2 次，保持外出口的清潔和干燥，覆蓋紗布固定導(dǎo)管，規(guī)范地護(hù)理有效地預(yù)防感染。

導(dǎo)管出口處感染的后果，導(dǎo)管出口處一旦發(fā)生感染，會導(dǎo)致腹膜炎，最終導(dǎo)致為難治性腹膜炎，要拔出導(dǎo)管，腹膜透析要改成血液透析，如果再難以治愈，會導(dǎo)致死亡。

為了防止外出口的感染，我們會和你一起分析和發(fā)生外出口感染的原因，多次培訓(xùn)，定期評估外出口的情況，檢查和自我護(hù)理的方法，制訂培訓(xùn)計劃，多次培訓(xùn)，防止因為外出口感染導(dǎo)致腹膜炎。