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腹膜透析病人的護理與管理-1腹膜透析介紹

腹膜透析介紹

北京安貞醫(yī)院王玉

腹膜透析的定義，腹膜透析是利用腹膜的半透膜特性，向腹腔內規(guī)律、定時注入透析液，膜一側毛細血管內血漿和另一側腹腔內透析液借助溶質濃度梯度和滲透梯度，通過彌散、對流和超濾的原理，以清除體內潴留的代謝廢物和過多的水分，糾正酸中毒和電解質紊亂，同時通過透析液補充所必需的物質。腹膜透析操作簡單、實用，不必全身肝素化，對血流動力學影響較小。

腹膜透析除上述功能之外，還有一個最大的好處，就是保護殘余腎功能，它能夠更有利于容量的控制，允許患者較多的飲食和水分的攝入，從而改善營養(yǎng)狀況，提高生活質量。

學習腹膜透析，首先要知道腹膜是什么？腹膜是被覆于腹壁和盆腔壁的內表面，以及腹、盆腔臟器的表面，它的面積達到2.2平方米，約與人體表面積相等，是人體面積最大、分布最復雜的漿膜囊。腹膜分成臟層腹膜、壁層腹膜、腹膜凹陷和腹膜腔。臟層腹膜是指覆蓋于腹腔臟器表面的腹膜，它同臟器的結締組織機制直接連接，緊附臟器，難以分離，實際上就是許多內臟氣管的漿膜層。壁層腹膜，指表稱在腹壁內面的腹膜，按其所在的位置不同，分別稱為隔腹膜，前后、腹膜壁層和盆腹膜等。所以說，腹膜在許多方面同血管內皮是相似的，是具有一種雙向通透性的半透膜，對液體和微小顆粒有強大的吸收機能。

大家現(xiàn)在看到的是一個經典的腹膜三孔模型，三孔是指哪三孔呢？超微孔，也叫做跨細胞孔，小孔和大孔。大家可以看到，它們這些孔在腹膜上所占的比例。腹膜透析時，超濾量的40%是通過跨細胞孔進行的，跨細胞超濾主要與腹膜兩側葡萄糖濃度不同所致滲透壓T度有關?？缂毎瑸V時，沒有溶質的轉運，而這些溶質轉運的機制也不同，大部分小分子物質以彌散和對流風時，通過小孔進行轉運，而分子大的蛋白質和其他大分子溶質主要在流體靜力的作用下，通過大孔進行轉運。

腹膜透析有三個基本原理，彌散、對流、超濾。咱們先看一下彌散功能，影響彌散功能主要有哪些方面呢？有濃度梯度差、分子量、保留時間及透析液流速。彌散是腹膜透析溶質轉運的重要方式之一，其轉運速度是受多種因素影響，它與腹膜兩側的濃度梯度差成正比。濃度越大，則彌散速度越快，與該物質的分子量大小也有關，透出最快的是水，其余依次是尿素、鉀、氯、納、磷、肌酐、尿酸等。在腹膜透析過程中，小分子物質兩個小時就可以達到平衡，分子稍大一些的物質，例如肌酐，要約8小時才能達到平衡，中分子物質則透出的速度緩慢，像聚糖8小時僅能透出45%。

對流。通過跨膜壓超濾作用形成超濾液時，水中的部分溶質可隨著水一起通過腹膜，即溶質的對流轉運作用。影響溶質對流的主要因素就是腹膜透析的超濾量。

超濾。超濾是腹膜透析清除水分的主要機制，它包括滲透超濾、靜水壓超濾，還有淋巴回流。滲透超濾，是指腹膜透析液中加入一定滲透性物質，以使腹膜透析液在滲透壓高于血液，形成透析液與血液之間的滲透壓差，則水有血液移向透析液中，達到超濾脫水的目的。水的超濾過程中，部分溶質易隨之清除，此乃對流清除作用。靜水壓超濾，是指增加腹腔內的透析液灌注量，或改變體位，均可增加超濾。但腹膜透析與血液透析不同，主要依靠滲透超濾脫水而靜水壓的超濾作用甚小。再一個，淋巴回流量越多，使得滲透超濾越少。

綜上所述，腹膜透析轉運的機理，小分子物質依靠彌散作用從毛細血管進入腹膜間質，再進入透析液中。透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進入腹膜間質，加上彌散出來的小分子，使間質晶體滲透壓升高，對毛細血管內水分形成超濾，水就從毛細血管移出。毛細血管中水分的超濾對毛細血管中大分子又產生對流作用，大分子就進入間質，使局部膠體滲透壓升高，水被進一步超濾，這樣，水和大分子分別進入透析液當中；葡萄糖不斷進入間質和毛細血管使?jié)B透梯度下降，此時水的超濾開始下降。通過上述過程，毛細血管內的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對流作用也被排出，從而實現(xiàn)水和毒素的清除，同時伴隨著透析液葡萄糖被機體攝入。

了解了腹膜透析的原理，那么腹膜透析是如何進行治療的呢？

大家看，現(xiàn)在畫面上是擺著四種透析液，PD-2、PD-4、氨基酸和葡聚糖，這都是，國內大部分醫(yī)院都是在使用美國百特公司的透析液，PD-2是普通型，是最早推出的，PD-4是低鈣型透析液，現(xiàn)在也被廣泛使用，但是氨基酸及葡聚糖透析液尚未進入國內市場。

做腹膜透析首先第一步要做什么？它需要在腹腔內放入一條柔軟的、可彎曲的硅膠管。男同志是放在膀胱直腸窩，女同志是放在子宮直腸窩。管子的一端留在腹腔里，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。

腹膜透析有三個主要的步驟：第一引流，引流是將在腹腔進行交換過的透析液引流出來。大家看到畫面上有一個黃色的袋子，它代表交換過的透析液。引流的時間，正常情況下不大于20分鐘。

第二注入，交換過的透析液被引流出來后，新鮮的透析液將會灌入腹腔。新鮮的透析液灌入腹腔的時間應該說不大于10分鐘。所以兩個最主要的操作，一個是引流，一個是灌入，時間加起來應該說不大于半個小時。

腹透液灌入腹腔之后，血液即開始與透析液進行凈化工作，透析液將留置腹腔內4-6小時，這段時間內患者仍可以進行正常的工作與生活。

4至6小時之后，透析液中的濃度相當于血液中的濃度，此時水分和代謝廢物將則不會再移動，必須將引流出交換后的透析液，并且注入新鮮的透析液，廢物和多余的水分才又會再度移動，此時進入新一輪的交換過程。

大家看，整個的腹膜透析示意圖，先是引流，引流是將交換過的透析液引流出來，灌入是指灌入新鮮的透析液。完成之后，將雙連管路丟棄，透析液在腹腔停留4 — 6小時，之后又將會開始新一輪的交換過程。

大家看一下，這是我們的病人，這是術后3周后的病人。大家看到，腹腔臍周、臍旁2厘米有一個切口，這是腹透管從切口處直入腹腔。再看出皮的，管路出皮的這個地方，這叫做導管出口處。在切口與導管出口處之間，這段管子就叫做隧道。這是幾個重要的組成部分。大家看到，一直伴隨著病人的就是這一根短管。

在做腹透之前，病人要仔細的檢查透析液，確保透析液的安全與無菌。

透析液與短管連接。

引流，大家看到地上的小白盆，里邊的液體袋子里面已經灌滿了液體，這是患者將腹腔內陳舊的液體引流出來，上面的袋子是新鮮的透析液，此時患者正將新鮮的透析液灌入腹腔。

液體灌入后管路與短管分離，套上碘伏小帽，保護短管。

將短管收藏。

剛才大家看到的腹透的操作過程都是手工操作，隨著腹膜透析技術的進步，百特公司第二大家用全自動腹膜透析機已進入市場，并且在臨床上已廣泛使用。大家看到，這就是他們的透析機，大小相當于一臺打印機。

腹膜透析都有哪些方法呢？有持續(xù)性不臥床腹膜透析（簡稱CAPD）、日間非臥床腹膜透析（簡稱DAPD）、間歇性腹膜透析(簡稱IPD)、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（簡稱CCPD）、夜間間歇性腹膜透析（簡稱NIPD）、潮式腹膜透析（簡稱TPD）、持續(xù)流動式腹膜透析（簡稱CFPD）。

什么叫做CAPD？這些腹膜透析它又是怎么做的呢？大家可以再跟我看示意圖。這個示意圖代表的就是CAPD，標準的CAPD，既每天交換4次，每次2升透析液。一般來講，白天交換3次，每次間隔時間4 — 6小時，夜間透析液留腹8 — 12小時，這樣能夠保證患者有充足的休息時間。

DAPD，DAPD與CAPD不同的是，DAPD將液體交換全部放在白天，夜間是干腹，一般來講臨床上不提倡夜間干腹，這樣亦會影響病人的毒素清除率，導致透析不充分。大家看一下，再回看一下，它跟CAPD的不同之處。

再往下IPD，IPD是指患者臥床休息，每次向患者腹腔內灌入1升透析液，腹腔內停留彌散約30 — 60分鐘之后引流出所有的透析液。一個IPD的透析周期，其中包括入液期、留置彌散期、引流期，約需一個小時，每個透析日透析約8 — 10小時，一般夜間和透析間歇期腹腔內是不保留透析液的。

CCPD，大家看它是不是又跟咱們前邊看到的某一個圖形非常的像？所以說，從某種情況上說，CCPD是借助全自動腹膜透析機進行的編導的CAPD，CCPD患者腹透液白天留置腹腔內，可以自由活動，直到晚上患者又與腹透機連接，進行3 — 4次的交換過程。雖說二者有極大的相似之處，但仍是有細微的區(qū)別。這可能大家在真正操作以后，真正接觸病人以后才能夠體察到。

NIPD，通常是使用腹透機每晚交換8 — 10次，每次灌入2升，每次1小時，整個腹透治療過程持續(xù)8 — 12小時。它更適用于CAPD伴有腹內壓力升高，出現(xiàn)腰背痛、疝氣，腹膜透析管中漏液者，以及腹膜透析高轉運者，由于透析時間短，對中大分子物質清除較差。

了解了腹膜透析的治療方式，那么大家就可以想到腹膜透析的處方它都包括哪些？它包括透析方式、透析液的種類、透析劑量、透析液的濃度，還有留腹時間。

了解了腹膜透析的原理，它的治療方式，大家也可以看到腹膜透析它還是有一些優(yōu)點的，它可以在任何清潔的地方進行透析，便于出行。透析時間靈活、自由程度高、無需每周數(shù)次往返于醫(yī)院、生活自主性高。較血透的飲食限制小。操作簡單方便、不需機器、無須穿刺。費用較血液透析低。治療為連續(xù)性，更接近生理過程，心血管系統(tǒng)改變小。更有利于殘存腎功能保護。對血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越。移植后腎功能恢復的快。

但它還是存在一些缺點，比如每天需要進行換液3-4次，在許多邊遠地區(qū)腹透開展并不發(fā)達，所以許多醫(yī)院的治療經驗是有限的。腹腔內長期存有液體，使腹部顯得臃腫。換液過程須絕對無菌。操作不注意易招致腹腔感染，引起腹膜炎。需要一定空間保護腹透液等透析用品。

現(xiàn)在知道了這么多腹膜透析的知識，那它都適用于哪些人群呢？

應該說大部分尿毒癥患者都適合做腹膜透析，當然大于65歲的老年人、原有心血管疾病或心血管不穩(wěn)定的病人、糖尿病病人、兒童、反復造瘺失敗、有明顯出血傾向者。為什么兒童適于做腹膜透析？因為兒童他要上學，他不愿意讓人知道他身體有疾病，腹透又能很好的將他這個疾病隱藏起來，所以說兒童更適用于腹膜透析。

它的禁忌證是什么呢？

腹膜透析的絕對禁忌證。有效腹膜面積嚴重下降，腹膜的廣泛粘連/纖維化/缺失/，腹腔的完整性喪失。腹膜腔條件對腹膜溶質清除是有很大影響，慢性或反復發(fā)作的腹膜炎，腹腔內腫瘤廣泛腹膜轉移可導致患者腹膜廣泛纖維化粘連，減少透析面積，影響液體腹腔內的流動，使腹膜的超濾功能減弱或喪失，溶質的轉運能量較低。嚴重肺功能不全的者，如患有慢性阻塞性肺氣腫，進行腹膜透析灌注透析液，會使膈肌抬高影響肺通氣，加重病人呼吸困難，而且膈肌抬高，肺組織收押，易并發(fā)肺部感染，如必須做腹膜透析，可以行少量透析液灌注。橫膈，不能修補的腹腔缺損，特別是橫膈缺損，因為橫膈有手術切口，一般在手術數(shù)日后痊愈，這時候可以行腹膜透析，但每次進入的液體量要少。因為各種原因引起的橫膈裂孔者，腹膜透析時會突然出現(xiàn)大量胸水，導致嚴重的呼吸功能障礙，這個時候將不宜進行腹膜透析。

相對禁忌證，新近腹部手術、腹腔外科引流管、晚期妊娠、腹腔內巨大腫瘤、多囊腎、蛋白質熱量攝入障礙、全身性血管疾患、局限性腹膜炎。腹腔外科引流管，腹部手術后滯留有引流管，如進行腹膜透析，透析液就會被引流出腹腔。腹膜的切口愈合需三天以上，所以腹部新近的手術需在術后三天以上才能夠進行腹膜透析。晚期妊娠，腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎者，它們會使腹腔的容量明顯縮小，透析效果不好，但多數(shù)多囊腎的病人仍可以進行腹膜透析。像在美國接受CAPD治療的病人，約有10%為多囊腎患者。長期蛋白質及熱量攝入不足的患者，是因為腹膜透析每天從透析液中丟失蛋白質5 — 15g，腹膜延時可成被增加，所以腹膜透析患者易并發(fā)營養(yǎng)不良，影響病人的長期生存。到目前為止，上無有效的辦法預防腹膜透析蛋白質丟失的有效方法。長期低蛋白飲食或熱量攝入不足，或慢性消化道疾病伴有明顯影像不良者，不適宜選擇腹膜透析。多發(fā)性血管炎、嚴重的動脈硬化、硬皮病等，由于彌散性的血管病變導致的腹膜透析效能下降，但是這些患者在開始透析前，腹膜血管病變，腹膜血管病變程度難以檢測，腹膜透析效果不滿意者，若懷疑是嚴重的血管病變可考慮改做血液透析。腹腔有局限性炎癥，如闌尾周圍膿腫，胃腸穿孔所致的炎性腹膜炎等，不易行腹膜透析治療。因此此時給予腹膜透析會導致炎癥擴散，如必須進行腹膜透析者應先控制炎癥，再進行腹膜透析治療。

除上述禁忌證，腹膜透析還有一些特殊的問題，像肥胖/超大體重，因為過度肥胖的病人，皮下脂肪組織過厚，使置管術難以進行。而且此類病人進行腹膜透析發(fā)生漏液的現(xiàn)象較多，長期腹膜透析葡萄糖吸收會增加，會使肥胖加重，因此不適宜做腹膜透析。對于疝氣和盆腔脫垂的患者，因透析液灌入腹腔，可增加腹內壓，使腹部疝病情加重，故腹部疝患者需進行腹膜透析治療，需行腹部疝修補術后方可進行。

前面講了腹膜透析的原理和腹膜透析如何治療，它的適應癥和禁忌證。

患者做已經做了腹膜透析治療。

準備回家，那么這么一個自我管理的過程，患者如何知道，如何去做呢？那么首先要求我們的腹膜透析護士對新置管的患者進行系統(tǒng)、規(guī)范化的宣教培訓。第一，置管前宣教，要告訴患者為什么要進行透析、什么時候開始透析、透析方式的選擇你選擇哪一種，像血透、腹透還是腎移植。這時候需要腹膜透析具有非常良好的專業(yè)知識，她能夠把血透、腹透、腎移植優(yōu)缺點都向病人講解清楚，以便于患者的選擇。

置管后宣教：置管后要求腹膜透析護士要給患者講腎臟的功能、尿毒癥及其后果、腹膜透析是如何替代腎臟的功能、是如何進行透析工作的、腹膜透析的具體操作步驟及要點、培養(yǎng)患者的無菌概念、腹透導管的護理、及如何檢測和保持液體平衡、腹透患者的飲食指導、及如何創(chuàng)造條件居家透析、意外事件如何處理、居家的運動方式方法、記錄本的使用及記錄的重要性。第三，就是隨訪期的宣教。此時患者應已在家，居家開始腹膜透析，隨訪是對病人進行一個。隨訪期的宣教，是看患者是不是能夠依從于你，能夠進行一個無菌的操作，及液體的平衡，及記錄本的使用。如果在隨訪中發(fā)現(xiàn)問題，應組織患者回醫(yī)院進行再培訓，然后組織患者進行健康宣教，進行交流腹膜透析經驗，提高生活質量。

患者回家都需要做哪些準備呢？第一房間，房間要求陽光充足、通風、干凈、干燥，不養(yǎng)寵物。保證每天開窗通風2 — 3次，每次30分鐘。操作時要關窗、關門、關空調、關電風扇，不要讓其他人在周圍來回走動；避免空氣對流產生細菌流動。消毒的要求，是每日紫外線消毒房間1小時；并且使用含氯消毒液擦拭房間內物體表面及腹透所用剪刀、藍夾子、小盆。

這是環(huán)境的要求。用具都準備什么，先要準備一個二屜桌，它存放腹透及換藥所需的物品，像碘伏冒、藍夾子、剪子、紗布、棉簽、消毒用品等、還有一把靠背椅、一個輸液架、一個加溫箱、一臺紫外線消毒燈。專用枰，是用來稱量食物，保證飲食。體重稱，用來每日稱量體重。血壓計，用來每日測量血壓。血糖儀，糖尿病人用來測量血糖。

物品準備還需要哪些呢？量杯：用來測量透出液量，以便在透析記錄本上記錄。底部有圖案的盆（應紅色除外，以淺色為主）：透析時用來盛放透析液袋，以便于隨時觀察透出液的顏色、性質、量。藍夾子兩個、碘伏帽一個，這是透析時必需用到的。剪刀兩把：一把清潔的，在透析過程中剪短管保護膜，一把用于透析結束后剪開引流液袋。再一個腹膜透析記錄本，記錄每次透析結果，腹膜透析記錄本不單記錄超濾量，他還要求患者將每日的血壓、體重、尿量及測量的血糖都記錄在記錄本上，出現(xiàn)的問題也記錄在記錄本上，便于復診時告訴大夫。

腹膜透析操作時，有幾個非常重要的事情是要讓病人反復的印在腦子里的，它是七步洗手法洗手，操作前一定要認真洗手，因為手是接觸。腹膜透析操作時的注意事項，第一步，七步洗手法洗手，這是非常追求的。第三步，戴口罩、帽子。第三步，建立無菌觀念，遵循正確的操作步驟，減少腹膜炎的發(fā)生。換液時注意力要集中，不要與他人閑談，不要接手機及固機電話。

希望大家記住，在做腹膜透析操作時，要告訴病人以下部位是要保持無菌狀態(tài)的。第一，雙連系統(tǒng)的接頭；第二，連接短管的接頭；第三，碘伏小冒的內部。如果不小心碰到了這些部位，則必須要丟棄已打開的透析液，使用一個新的碘伏帽消毒短管接頭30分鐘后再重新開始透析。

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