婦科腫瘤的規(guī)范化診療-5子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的若干注意問題討論

一、關(guān)于早期低?；颊吡馨徒Y(jié)切除的爭議

我們知道對于中、高危因素子宮內(nèi)膜癌行淋巴結(jié)的切除術(shù)，不管是歐洲的腫瘤協(xié)會、還是美國的都達成一個共識就是， 60 歲以上的，深部浸潤的即使是高分化或者中分化或者是表面浸潤但是低分化，都要進行淋巴結(jié)的切除，而高危因素就更應該去做淋巴結(jié)的清掃。那么，對于早期低危患者淋巴結(jié)是否應該切除是有爭議的：術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜癌的 Ia 期患者是否均要進行系統(tǒng)手術(shù)分期？系統(tǒng)手術(shù)分期能否提高生存率？淋巴結(jié)切除是否為過度治療？

有作者報道了 971 例內(nèi)膜樣癌的病例，這些病例里面，低危患者（ <50% 肌層侵害，腫瘤的直徑小于 2cm ，高分化）的淋巴結(jié)的發(fā)生率只有 0.8% ，所以 , 他認為對這些低危因素的患者，早期可以不進行淋巴結(jié)清掃，這樣手術(shù)也簡單，還避免了更多的并發(fā)癥，還不影響病人愈后。但是， Case 等人發(fā)現(xiàn) 33% 的冰凍切片診斷與最終病理結(jié)果不符，有 28% 患者最后分級升高。所以，術(shù)前、術(shù)后病理類型和分化程度可能不一致，且術(shù)中冰凍對肌層浸潤判斷也可能有誤差。

歐洲兩項大規(guī)模的隨機對照試驗 MRC ASTEC trial 和 NCT00482300 結(jié)論為：系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)并不改善早期患者的預后。

但是上述這兩個研究也存在一些缺憾。比如說對于患者的選擇、淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍、術(shù)后輔助治療的指征均缺乏統(tǒng)一標準；均非集中性病理學檢查；手術(shù)醫(yī)生包括非婦科腫瘤?？漆t(yī)生以及統(tǒng)計學效能不高等。

現(xiàn)有推薦不切除淋巴結(jié)的證據(jù)尚不確切。淋巴結(jié)切除術(shù)的確可發(fā)現(xiàn)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，為術(shù)后輔助治療的選擇提供了證據(jù)。因此，只要不能肯定為局限在宮腔的低危型子宮內(nèi)膜樣癌，患者又沒有手術(shù)禁忌證、醫(yī)生也有能力完成手術(shù)，則應進行包括盆腔和腹主動脈旁的系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。

FIGO2012 婦癌報告關(guān)于淋巴結(jié)切除的結(jié)論為：盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除盡管為分期體系必需，但目前對其意義仍有爭議；常規(guī)進行選擇性淋巴結(jié)取樣的價值尚未確定，對于有高危因素的病例還是需要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。

NCCN 指南也特別提到：對于選擇性的局限于子宮的內(nèi)膜癌，盆腔淋巴結(jié)清掃及病理檢查仍然是手術(shù)分期的重要部分，其提供的重要預后信息可能影響治療決策。

二、關(guān)于腹主動脈旁淋巴結(jié)切除

由于盆腔淋巴結(jié)陰性而腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的內(nèi)膜癌患者發(fā)生率高達 10% ～ 35% ，而且 腸系膜下動脈水平 以上發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險也很高，因此，對于子宮內(nèi)膜癌患者，應常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，切除上界最好達到 腎血管水平。

FIGO2012 婦癌報告關(guān)于腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的結(jié)論：腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣的指征包括懷疑腹主動脈旁及髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有大塊的附件病灶及增大的盆腔淋巴結(jié)、浸潤肌層全層和低分化腫瘤、透明細胞癌、漿液性乳頭樣癌及癌肉瘤等亞型也是腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣的指征。

2015 版的 NCCN 指南中提到：腸系膜下和腎血管水平腹主動脈旁淋巴結(jié)評估也可用于選擇性高危腫瘤的分期，例如深肌層侵潤、高級別病變，以及病理類型為漿液性腺癌、透明細胞癌或癌肉瘤。

三、關(guān)于年輕患者卵巢保留的問題

（一）保留卵巢的可能風險

1. 卵巢分泌的雌激素會刺激微小殘存病灶生長；

2. 同時存在卵巢原發(fā)癌或隱匿性轉(zhuǎn)移癌的風險，轉(zhuǎn)移的風險為 5% 。

所以，保留卵巢有一定的風險。

（二）保留卵巢的臨床研究

1. 對于年輕低危早期內(nèi)膜癌患者保留生育功能治療安全有效；

2. 絕經(jīng)期前早期內(nèi)膜癌患者保留卵巢不增加癌癥相關(guān)死亡率。

（三）選擇性保留卵巢安全可行

1. 對于 45 歲以下的低危子宮內(nèi)膜癌患者實施保留卵巢的全子宮切除術(shù)是安全的。術(shù)前應強調(diào)對卵巢的評估，術(shù)中應仔細探查雙側(cè)卵巢；

2. 對遺傳性 Lynch II 癌癥家族綜合癥的患者則應切除卵巢。

四、關(guān)于術(shù)中放置舉宮器的爭議

（一）引起腫瘤細胞盆腹腔擴散？

為了避免術(shù)中舉宮器引起的播散，有人建議留取腹腔沖洗液后即阻斷雙側(cè)輸卵管根部，以防手術(shù)擠壓造成腫瘤擴散。

（二）增加陰道殘端轉(zhuǎn)移的風險？

最早在 2003 年就有人報道過，有 3 例做的 LAVH 的內(nèi)膜癌出現(xiàn)了殘端的復發(fā)，但是這篇文章認為殘端復發(fā)與舉宮器沒有關(guān)系?，F(xiàn)在我們的觀點是子宮切下來以后，用蒸溜水反復沖洗切口，預防殘端復發(fā)。

（三）是否增加穿刺點轉(zhuǎn)移

有研究顯示，穿刺點轉(zhuǎn)移的發(fā)生率不足 1% ，且?guī)缀鹾屯砥诟骨粌?nèi)轉(zhuǎn)移伴隨發(fā)生。因此穿刺點轉(zhuǎn)移風險的顧慮不應成為早期患者拒絕腹腔鏡手術(shù)的原因。

五、關(guān)于肥胖患者適應證的討論

2008 年， Gehrig 等人的研究顯示， 32 例接受腹腔鏡手術(shù)的肥胖 [BMI ＞ 30] 及病態(tài)肥胖 [BMI ≥ 40] 患者，其手術(shù)時間、淋巴結(jié)切除數(shù)量、失血量和住院時間等與非肥胖患者無差異。

Eisenhauer 等對 179 例肥胖患者 [BMI ＞ 30] 進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組淋巴結(jié)切除數(shù)量更多、失血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間縮短。

因此，肥胖已不再是腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌的禁忌。肥胖患者行腹腔鏡手術(shù)更加安全可行。 Gynecol Oncol 的研究顯示， BMI 為 25 的患者從腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹的比例為 17.5% ， BMI 為超過 35 的患者中轉(zhuǎn)率可達 26.5% 。達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的應用則能更好的在肥胖患者中避免中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

特別肥胖的病人，因為腹部過于肥胖，沒法開腹手術(shù)，只能嘗試腹腔鏡手術(shù)，最后成功的在腹腔鏡下完成了內(nèi)膜癌的手術(shù)。

六、結(jié)語

總體來講，腹腔鏡在子宮內(nèi)膜癌的治療中是一種安全有效的手術(shù)方式?？梢宰鳛樵缙谧訉m內(nèi)膜癌治療的標準手術(shù)路徑。在手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗豐富和器械精良的情況下，肥胖患者選擇腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢。

最后要強調(diào)的是豐富的經(jīng)驗給我們的只是技巧，先進的觀念給我們的是明智，但是患者比手術(shù)的本身更重要。在選擇一種合適的手術(shù)的時候首先還是要考慮到患者的安全，開腹和腹腔鏡的選擇還取決于婦科腫瘤醫(yī)生的經(jīng)驗，以及他嫻熟的手術(shù)技巧，只有這樣才能保證手術(shù)的安全進。