男人爱不爱你性会告诉你,伊人久久大香线蕉av网禁呦,国产无码永久免费一区二区

肺癌的規(guī)范化診療-4小細胞肺癌的治療

小細胞肺癌的治療

北京中日友好醫(yī)院崔慧娟

一、流行病學

大城市人群中肺癌發(fā)病呈現(xiàn)新趨勢：年輕人發(fā)病明顯增多；女性的肺癌發(fā)病率上升尤其明顯，高溫油煙、包括路邊炸烤等成為新的元兇；肺癌患者中很多和駕車有關。

吸煙和肺癌：吸煙引起病人肺細胞中的 DNA 以較高的速度發(fā)生變異，血液中 OGG1 修復酶活動遲緩的吸煙者比修復酶正常的吸煙者患上肺癌的機率高 10 倍，比修復酶正常而又不吸煙的人高 120 倍。（摘自以色列魏茨曼科學院的 DNA 修復學科學家茲威 - 利伍尼）

二、概述

小細胞肺癌（ SCLC ）占全部肺癌的 12%-25% ；多數(shù)小細胞肺癌的發(fā)生可歸咎于吸煙；主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管，約 70% 為肺門周圍腫塊；小細胞肺癌是分化差的神經(jīng)內分泌癌，常出現(xiàn)腫瘤伴隨癥狀；小細胞肺癌生長快，且容易很快的擴散到其它器官；對放、化療敏感。

三、臨床表現(xiàn)

（一）局部癥狀： 由于中心型常見，所以刺激性咳嗽、呼吸困難常見

（二）早期轉移癥狀： 50% 發(fā)生腦轉移

（三）肺外表現(xiàn)： 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（ paraneoplastic neurological syndromes, PNS ），肺癌最多（ 44.1% ），特別是小細胞肺癌。

1、肌無力： Lambert-Eaton 肌無力綜合征（ Lam-bert 一 Eaton myasthenic syndrome ， LEMS ），伴癌率為 50 ％ -87 ％。 SCLC ）是與 LEMS 最常相關的腫瘤，其在所有伴癌性 LEMS 中占 68 ％－ 86 ％。

2、面部潮紅：異位促腎上腺皮質激素 ACTH 引起。

3、皮膚色素沉著：異位促腎上腺皮質激素 ACTH 或促黑色素刺激激素 MSH 分泌。

4、男性乳房發(fā)育：異位促性腺激素分泌。

四、臨床分期

（一）肺癌治療前的臨床分期方法

1、影像學檢查

（ 1 ） CT 全面提供有關肺原發(fā)病灶、胸內淋巴結、胸膜、胸壁和上腹部的解剖信息，且費用較低，但診斷縱隔淋巴結轉移存在一定局限性（敏感性和特異性均為 70% 左右）；

（ 2 ） MRI 是 CT 有益的補充，尤其是排除顱腦轉移病灶時；

（ 3 ） PET-CT 診斷肺門、縱隔淋巴結轉移方面的靈敏度和特異性高，且對胸外遠處轉移能做出相應的臨床判斷；在定位準確方面又進一步。

2、有創(chuàng)性

（ 1 ）電視胸腔鏡和電視縱隔鏡技術用于肺癌治療前 N 分期的臨床價值已經(jīng)得到胸外科和腫瘤專家的肯定。

（ 2 ）縱隔鏡手術是目前肺癌臨床分期手段中敏感性和特異性最高的檢查方法，也是判斷肺癌縱隔淋巴結是否轉移的最準確方法。

（二）小細胞肺癌的分期

TNM 分期適合 SCLC 的分期。

局限期（ LD ）：腫瘤在一側胸腔內，可出現(xiàn)同側肺門淋巴結、雙側鎖骨上窩淋巴結及縱隔淋巴結轉移 , 包含同側胸水。

廣泛期（ ED ）：超過 LD 的范圍

五、 2015.V1 版的 NCCN 小細胞肺癌指南

對于所有 SCLC 患者，化療是治療的基本組成；手術切除的病人推薦輔助化療；對于局限期 SCLC 和 PS 較好（ 0-2 ）的病人，推薦化療同步胸部放療（ 1 級）；對于廣泛期病人，推薦單獨化療，不過也有對某些病人為了緩解癥狀使用放療；對于廣泛期和腦轉移病人，可在全腦放療之前或之后給予化療，取決于病人是否有神經(jīng)病學癥狀。

單藥或者多藥聯(lián)合方案在 SCLC 患者中都有應用；依托泊苷和順鉑（ EP ）方案是最常用的初始聯(lián)合化療方案，該方案取代了烷化劑 / 蒽環(huán)類為基礎的方案，基于其在局限期疾病中療效和不良反應的優(yōu)勢； EP 同步胸部放療推薦用于治療局限期 SCLC 病人（ 1 級）。

在聯(lián)合胸部放療時， EP 使食管炎、肺部毒性和血液學毒性的風險增加；對于同步化放療的病人不推薦使用骨髓生長因子；在臨床實踐中，卡鉑通常取代順鉑以降低嘔吐、神經(jīng)病變和腎病的風險，但是會造成骨髓抑制的風險增加；臨床試驗表明順鉑和卡鉑方案的療效相當。

（一） IP 方案用于廣泛 SCLC

有很多聯(lián)合方案在廣泛期 SCLC 中進行評估，但支持其優(yōu)于 EP 方案的證據(jù)都很少一致。伊立替康和鉑類藥物的聯(lián)合對 EP 方案提出了最大的挑戰(zhàn)。一項日本進行的 III 期研究表明伊立替康 + 順鉑帶來的中位生存期為 12.8 個月，而 EP 方案為 9.4 個月（ p=0.002 ）。但是，之后美國進行的兩個大型Ⅲ期研究也是比較了伊立替康 + 順鉑對比 EP 方案，并未發(fā)現(xiàn)緩解率和 OS 的差異。一項 III 期試驗（ n=220 ）發(fā)現(xiàn)伊立替康 + 卡鉑相比于卡鉑 + 口服依托泊苷對于 OS 有輕微的改善（ 8.5vs7.1 個月， p=0.04 ）?；谶@些發(fā)現(xiàn)， NCCN 指南添加了卡鉑 + 伊立替康方案用于廣泛期疾病的治療。

（二）三要方案沒有獲益

很多策略被評估用以改善廣泛期 SCLC 患者的結局，包括添加第三種藥物到標準兩藥方案中。

添加異環(huán)磷酰胺（或者環(huán)磷酰胺 + 一種蒽環(huán)類）到 EP 方案中顯示一定程度的生存優(yōu)勢。但是，這些發(fā)現(xiàn)都不是很一致，而且添加一種烷化劑，伴或不伴蒽環(huán)類，都會顯著增加血液學毒性。

同樣添加紫杉醇到順鉑或卡鉑 + 依托泊苷中，在 II 期試驗中顯示出一定希望，但在 III 期試驗中未發(fā)現(xiàn)能改善生存，還會增加毒性。在 4-6 個周期后維持治療或者鞏固化療可以輕微延長緩解期，但是不改善生存，毒性風險還增加。

（三）抗血管生成治療不推薦

抗血管生成治療也在 SCLC 患者中進行了評估。對于局限期 SCLC 患者，一項 II 期研究探索了伊立替康、卡鉑和貝伐珠單抗同步放療，之后貝伐珠單抗維持治療的療效，該研究提前終止了，因為氣管食管瘺的發(fā)生率很高。在廣泛期 SCLC 患者中，兩項 II 期試驗考察了鉑類為基礎的化療聯(lián)合貝伐珠單抗的療效，發(fā)現(xiàn)緩解率和生存數(shù)據(jù)的希望。一項 III 期研究正在進行，確定貝伐珠單抗的加入是否能提高廣泛期 SCLC 患者的療效。目前， NCCN 指南還不推薦貝伐珠單抗的使用。

總而言之，目前試圖通過添加更多藥物、使用劑量加強化療方案、維持治療、換到非交叉耐藥化療方案等來改善長期生存的方法，相比于標準療法都沒有產生明顯的優(yōu)勢。

六、各種化療方案

（一）初始化療或者輔助化療

1、局限期（最多 4-6 個周期）

順鉑（ 60mg/m2 d1 ）和依托泊苷（ 120mg/m2 d1,2,3 ）；

順鉑（ 80mg/m2 d1 ）和依托泊苷（ 100mg/m2 d1,2,3 ）；

卡鉑（ AUC 5-6 d1 ）和依托泊苷（ 100mg/m2 d1,2,3 ）；

化療 + 放療期間，推薦順鉑 / 依托泊苷（ 1 級）；

同步化療 + 放療時不推薦使用骨髓生長因子（對于 GM-CSF 是 1 級）。

2、廣泛期（最多 4-6 個周期）

順鉑（ 75mg/m2 d1 ）和依托泊苷（ 100mg/m2 d1,2,3 ）；

順鉑（ 80mg/m2d1 ）和依托泊苷（ 80mg/m2 d1,2,3 ）；

順鉑（ 25mg/m2 d1,2,3 ）和依托泊苷（ 100mg/m2 d1,2,3 ）；

卡鉑（ AUC 5-6 d1 ）和依托泊苷（ 100mg/m2 d1,2,3 ）；

順鉑（ 60mg/m2 d1 ）和伊立替康（ 60mg/m2 d1,8,15 ）；

順鉑（ 30mg/m2 ）和伊立替康（ 65mg/m2 d1,8 ）；

卡鉑（ AUC 5 d1 ）和伊立替康（ 50mg/m2 d1,8,15 ）。

（二）后續(xù)化療

優(yōu)選臨床試驗。

1、復發(fā)＜ 2-3 個月， PS0-2 ：紫杉醇、多西他賽、拓撲替康（ PO 或者 IV ）、伊立替康、替莫唑胺（ 75mg/m2/d x 21 天）、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺。

2、復發(fā)＞ 2-3 個月到 6 個月：拓撲替康 PO 或者 IV （ 1 級）、紫杉醇、多西他賽、伊立替康、吉西他濱、長春瑞濱、口服依托泊苷、替莫唑胺（ 75mg/m2/d x 21 天）、環(huán)磷酰胺 / 阿霉素 / 長春新堿（ CAV ）。

3、復發(fā)＞ 6 個月：原始方案。

七、小細胞肺癌分期治療原則

（一） I 期 SCL C

手術 + 輔助化療（ EP/EC 4-6 周期）。

（二） II-III 期 SCLC

放、化療聯(lián)合：

1、可選擇序貫或同步。

2、序貫治療推薦 2 周期誘導化療后同步化、放療。

3、經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預防性腦照射（ PCI ）。

（三） IV 期 SCLC

化療為主的綜合治療以期改善生活質量。

八、小細胞肺癌放療的適應證

局限期 SCLC 經(jīng)全身化療后部分患者可以達到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內復發(fā)的風險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復發(fā)率，而且死亡風險也顯著降低。

在廣泛期 SCLC 患者，遠處轉移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。

如果病情許可，小細胞肺癌的放射治療應當盡早開始，可以考慮與化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高的話，也可以考慮先采用 2-3 周期的化療，然后盡快開始放療。

局限期小細胞肺癌患者，在胸內病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉移的發(fā)生的風險。

九、小細胞肺癌 ED 期治療方案

（ PPT20 ）

如圖所示，圖表為 ED 化療方案 EP 與 IP 的療效對比。

IP ： CR/ 有效率為 2.6/84.4% ； MST 為 12.8 個月； 2 年生存率為 19.5% 。

EP ： CR/ 有效率為 9.1/67.5% ； MST 為 9.4 個月； 2 年生存率為 5.2% 。

十、小細胞肺癌預后

（ PPT21 ）

如圖所示，圖表為小細胞癌預后。

LD ：有效率 95% ， MST 為 28 個月， 3 年生存率為 40% 。

ED ：有效率 85% ， MST 為 9-11 個月， 3 年生存率為 10% 。

不良預后的因素： PS 分級、分期、 LDH ↑、 ALP ↑、 Na ↓、性別、陰虛型體質。

聲明：以上內容來自網(wǎng)絡，若有侵權，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！

重慶英沐教育科技有限公司

YMU教育

重慶YMU教育_醫(yī)學繼續(xù)教育學分卡

重慶YMU教育_小學初中高中教育課后輔導

重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導

www.kawsbarofficials.com

www.ymujiaoyu.com

YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學繼續(xù)教育學分卡、中小學課后輔導服務、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導等咨詢服務；

肺癌的規(guī)范化診療-4小細胞肺癌的治療

小細胞肺癌的治療

北京中日友好醫(yī)院 崔慧娟

北京中日友好醫(yī)院崔慧娟