婦科腫瘤的規(guī)范化診療-3腹腔鏡下宮頸癌困難轉(zhuǎn)移性盆腔淋巴結(jié)切除的意義與技巧

一、宮頸癌的流行病學(xué)特點(diǎn)

宮頸癌是危害女性健康的第二大殺手，在全球范圍內(nèi)每年的新增病例約 55 萬(wàn)人，且 80% 發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)作為一個(gè)人口眾多的發(fā)展中國(guó)家，可以想象有多少病例是在中國(guó)發(fā)生的。

宮頸癌存在較為明顯的地域差異，它的發(fā)生與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化非常相關(guān)，地域差別據(jù) 1988 ～ 2002 年調(diào)查，發(fā)病率由高到低分別是拉丁美洲＞非洲＞亞洲＞西部歐洲。

宮頸癌的發(fā)病年齡在最近 10 年有明顯的前移，發(fā)病年齡以 30~55 歲多見，與性活躍有明顯的相關(guān)性。宮頸癌發(fā)病越低齡，意味著在治療方面應(yīng)該更加人性化。

二、宮頸癌的手術(shù)治療

（一）手術(shù)治療適用于早期宮頸癌，手術(shù)方式主要有：?jiǎn)渭兘钅ね馊訉m切除，適用于 Ia1 期，沒有血管間質(zhì)（ LVSI ）浸潤(rùn)；廣泛性全子宮切除加盆腹腔腹膜后淋巴結(jié)切除：是子宮浸潤(rùn)癌的基本術(shù)式，適用于 Ia1 期 +LVSI （ + ）、 Ia2-IIa 期。

（二）早期宮頸癌手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：可以得到病理預(yù)后因素；可用于放療后局部復(fù)發(fā)的病人；保持陰道功能良好；保留性腺功能。

（三）對(duì)于宮頸癌局部晚期患者，包括 IB2 、 II2 甚至 III2 期 B 到 IIII 期病人，在不同國(guó)家治療方法也可能會(huì)有所不同，但是總的原則是一致的。美國(guó)在本病的治療中同步放化療仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”；在歐洲、拉丁美洲對(duì) IB2 或 II2 病人多選用新輔助化療后再進(jìn)行根治性手術(shù)；歐洲、法國(guó)、意大利這兩種不同的治療方式根治性手術(shù)加放化療及單純的放化療，他們認(rèn)為療效是相同的。

三、宮頸癌的轉(zhuǎn)移

（一）轉(zhuǎn)移途徑

宮頸癌腹膜后淋巴轉(zhuǎn)移是非常重要的轉(zhuǎn)移途徑， IA1 期病人可不做淋巴結(jié)切除，因?yàn)樗霓D(zhuǎn)移發(fā)生率小于 1% ， IA2 、 II 期、 III 期其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升。且隨著盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也會(huì)出現(xiàn)。

（二）宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位

關(guān)于宮頸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，閉孔和髂內(nèi)區(qū)淋巴結(jié)是最常見的轉(zhuǎn)移部位。宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移在婦科惡性腫瘤中，在三大惡性腫瘤中如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、宮頸癌，宮頸癌具有非常循規(guī)蹈矩的轉(zhuǎn)移方式，轉(zhuǎn)移時(shí)多半都經(jīng)過宮旁到髂內(nèi)、閉孔、髂總再到腹主，即如果沒有盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾乎不會(huì)發(fā)生腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。對(duì)于宮頸癌的規(guī)范治療，手術(shù)中很重要的部分就是淋巴結(jié)的切除，因?yàn)樗翘峁┯蠛团袆e愈后以及提供術(shù)后輔助治療的非常重要的輔助。（ ppt8 ）圖片顯示的是 IB-IIB 其宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后。

（三） NCCN 指南對(duì)宮頸癌腹膜后淋巴結(jié)切除的建議：① IA2/IB1/IIA1 期：廣泛性的子宮切除，加上盆腔淋巴結(jié)的切除數(shù)或者聯(lián)合腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的取樣；② IB2/IIA2 期：應(yīng)該至少進(jìn)行同時(shí)行輔助動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的取樣，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候患者發(fā)生輔助動(dòng)脈化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加，系統(tǒng)的腹膜后淋巴結(jié)的清掃在宮頸癌的治療中是非常重要的。宮頸癌目前的手術(shù)的范圍在縮小僅僅是在子宮切除的范圍，淋巴結(jié)的切除是不可以忽視的。

四、腹腔鏡在宮頸癌治療中的應(yīng)用

（一）隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和設(shè)備的改進(jìn)，腹腔鏡下包括子宮頸癌根治術(shù)等惡性腫瘤手術(shù)，已經(jīng)被越來越多的婦科醫(yī)生接受。相關(guān)報(bào)道如下， 1992 年 Dargent 報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除； 1992 年美國(guó) Nezhat 報(bào)道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除； 1994 年 Dargent 報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道根治性子宮頸切除； 2003 年 Possover 報(bào)道了腹腔鏡下改良的保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除。

（二） 對(duì)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)分期的價(jià)值主要體現(xiàn)在：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的患者和能夠進(jìn)行手術(shù)切除的患者相比，存活率明顯下降；腹膜后大塊轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)切除術(shù)在不增加并發(fā)癥的情況下，能夠明顯改善患者的預(yù)后。尤其是腹腔鏡下切除可以使患者術(shù)后盡快接受放療。

（三）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的重要因素：對(duì)于宮頸癌患者，盆腔或腹主動(dòng)脈旁的直徑 > 2cm 的大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)會(huì)影響化療或放療的效果；腹腔鏡下宮頸癌困難性淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)宮頸癌患者的有效性及安全性需要進(jìn)行評(píng)估。

相關(guān)研究證明，腹腔鏡下宮頸癌困難性淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì) 95%(21/22) 的患者有效；所有病例均不需轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；該術(shù)式與既往開腹手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率相近，但無(wú)血管損傷并且出血量減少；對(duì)于宮頸癌患者，腹腔鏡下困難性淋巴結(jié)切除術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快及可盡早進(jìn)行進(jìn)一步治療的優(yōu)點(diǎn)。

（四）淋巴結(jié)切除是大血管損傷的預(yù)防

手術(shù)中盡量避免大血管的損傷，在手術(shù)中有時(shí)寧愿留一點(diǎn)瘤子， 術(shù)中無(wú)法切除的小的淋巴靠放療，原則上講對(duì)于大塊的淋巴放療效果不佳，所以對(duì)于不同情況或者不同的轉(zhuǎn)移方式采取不同的措施。術(shù)中切除后仔細(xì)檢查血管有無(wú)損傷，術(shù)后盡快放療會(huì)起到非常好的輔助作用。

五、小結(jié)

腹腔鏡下困難轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)切除是宮頸癌理想的手術(shù)分期方式，具有術(shù)后恢復(fù)快及可盡早進(jìn)行進(jìn)一步治療的優(yōu)勢(shì)。豐富的經(jīng)驗(yàn)給我們以技巧，先進(jìn)的觀念給我們以明智，患者比手術(shù)本身更重要。開腹和腹腔鏡的選擇還取決于婦科腫瘤醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，嫻熟的手術(shù)技巧是手術(shù)安全有效進(jìn)行的關(guān)鍵。