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肺癌的規(guī)范化診療-2非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式

非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式

北京中日友好醫(yī)院崔慧娟

一、概述

目前綜合治理仍然是非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）治療的主流。

手術(shù)、化療、放療、靶向治療各有其適用范圍和應(yīng)用時(shí)機(jī)。

二、手術(shù)適應(yīng)證

（ 1 ）非小細(xì)胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期（ T3N1-2M0 ； T1-2N2M0 ； T4N0-1M0 可完全性切除）。

（ 2 ）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的 N2 期非小細(xì)胞肺癌。

（ 3 ）部分Ⅲ b 期非小細(xì)胞肺癌（ T4N0-1M0 ）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

（ 4 ）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。

（ 5 ）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。

三、手術(shù)禁忌證

（ 1 ）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

（ 2 ）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細(xì)胞肺癌。

四、放療的原則

（ 1 ）對(duì)根治性放療適用于 KPS 評(píng)分≥ 70 分的患者，包括因醫(yī)源性或 / 和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌。

（ 2 ）姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減證治療。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。

（ 3 ）輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽(yáng)性的患者，對(duì)于術(shù)后 pN2 陽(yáng)性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。

（ 4 ）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。

（ 5 ）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為 EP 和含紫衫類方案。

（ 6 ）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者；放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)；治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計(jì)劃性中斷。

（ 7 ）建議采用三維適型放療（ 3DCRT ）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（ IMRT ）等先進(jìn)的放療技術(shù)。

（ 8 ）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療。

五、非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC ）放療的適應(yīng)證

I 期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者。

術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性（ pN2 ）。

對(duì)切緣陽(yáng)性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。

對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。

對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減證的目的 -- 骨轉(zhuǎn)移疼痛，腦轉(zhuǎn)移。

六、肺癌的藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療。

化療分為：輔助化療；新輔助化療；姑息化療（維持治療、解救治療）。

靶向藥物治療：針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥；血管抑制劑。

（一）化療 -NSCLC 的圍手術(shù)期輔助化療

完全切除的 II-III 期 NSCLC ，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療 3-4 個(gè)周期。

輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 3-4 周開始。

（二）新輔助化療

對(duì)可切除的 III 期 NSCLC 可選擇含鉑兩藥、 2 個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)證。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。

術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。

（三）不能手術(shù)切除的 NSCLC 的藥物治療

推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。

同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙 / 順鉑或卡鉑（ EP/EC ）與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。

（四）晚期 NSCLC 的藥物治療

（ 1 ）一線藥物治療

含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療； EGFR 突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。

對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（ CR+PR+SD ）的患者，有條件者可選擇維持治療。

（ 2 ）二線藥物治療

可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物 EGFR-TKI 。

（ 3 ）三線藥物治療

可選擇 EGFR-TKI 或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

（五）肺癌化療的原則

（ 1 ） KPS ＜ 60 或 ECOG ＞ 2 的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。

（ 2 ）白細(xì)胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒細(xì)胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，紅細(xì)胞少于 2 × 1012/L 、血紅蛋白低于 8.0g/dl 的肺癌患者原則上不宜化療。

（ 3 ）肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)證和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

（ 4 ）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：

治療 2 周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 , 應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá) 3-4 級(jí)，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)證，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。

（ 5 ）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測(cè)血常規(guī)。

（ 6 ）化療的療效評(píng)價(jià)參照 WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

七、 NSCLC 的分期治療

（一）Ⅰ期 NSCLC 的綜合治療

（ 1 ）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或 VATS 等術(shù)式。

（ 2 ）對(duì)于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

（ 3 ）完全切除的 IA 期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。

（ 4 ）完全切除的 IB 期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。

（ 5 ）切緣陽(yáng)性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。

（二）Ⅱ期 NSCLC 的綜合治療

（ 1 ）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

（ 2 ）對(duì)肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

（ 3 ）完全性切除的Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。

（ 4 ）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各 2cm ，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤 5cm 。

（ 5 ）切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。

（三）Ⅲ期 NSCLC 的綜合治療

將局部晚期 NSCLC 分為可切除和不可切除兩大類。

1 、Ⅲ期可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則

（ 1 ） T3N1 的 NSCLC 患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。

（ 2 ） N2 期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭(zhēng)議的。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計(jì)能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。

（ 3 ）一些 T4N0-1 的患者：

①相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為 T3 期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。

②其他可切除之 T4N0-1 期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽(yáng)性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。

（ 4 ）肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù) + 輔助化療。對(duì)于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。

2 、Ⅲ期不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則

對(duì)于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適行的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。

以下情況屬于不可切除：

①影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌。

②大部分的 T4 和 N3 的非小細(xì)胞肺癌。

③ T4N2-3 的患者。

④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為 M1 ，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。

（四）Ⅳ期 NSCLC 的治療

Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體（ EGFR ）是否突變的檢測(cè)，根據(jù) EGFR 突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。

Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命。

1 、孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療

（ 1 ）孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。

（ 2 ）孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。

（ 3 ）對(duì)側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個(gè)原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。

2 、Ⅳ期肺癌的全身治療

（ 1 ） EGFR 敏感突變的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。

（ 2 ）對(duì) EGFR 野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，如果功能狀態(tài)評(píng)分為 PS=0 ～ 1 ，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對(duì)不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。

（ 3 ） PS=2 的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對(duì) PS ＞ 2 的患者使用細(xì)胞毒類藥化療。

（ 4 ）目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。

（ 5 ）一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼二線或三線口服治療。

（ 6 ）評(píng)分為 PS ＞ 2 的Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。

在全身治療基礎(chǔ)上針對(duì)具體的局部情況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳谱C狀、提高生活質(zhì)量。

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