婦科腫瘤的規(guī)范化診療-1宮腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療肌瘤所致不孕的現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)

子宮肌瘤屬于良性平滑肌瘤 , 生育年齡婦女發(fā)生率為 30% ～ 40% ，病理標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)率可達(dá) 70% 。子宮肌瘤是子宮切除最常見的適應(yīng)證。近些年來(lái)，尤其微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大家認(rèn)為即使是到了絕經(jīng)的年齡也不見得一定要把子宮切掉，只要能夠排除它有惡性的行為，還是可以繼續(xù)去做肌瘤剔除。

一、子宮肌瘤的分類

（一）黏膜下肌瘤 submucosal

根據(jù)它的帶蒂與否以及及肌層的深度，可分為三型： 0 型為有蒂肌瘤，未向肌層擴(kuò)展； 1 型為無(wú)蒂肌瘤，向肌層擴(kuò)展小于 50% ； 2 型也沒有蒂，但其向肌層擴(kuò)展大于 50% 。

（二）肌壁間肌瘤 Intramural

宮腔無(wú)變形；向漿膜擴(kuò)展 <50% 。

（三）漿膜下肌瘤 Subserosal

向漿膜擴(kuò)展 >50% 。

二、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)

（一）多數(shù)無(wú)癥狀。

（二）癥狀與肌瘤位置、大小和數(shù)目有關(guān)，可表現(xiàn)為：

1. 月經(jīng)過多；

2. 盆腔痛；

3. 不孕癥；

4. 壓迫癥狀；

5. 妊娠并發(fā)癥。

三、子宮肌瘤的治療

（一）是否治療的決定因素

1. 如無(wú)癥狀不需要治療。

2. 肌瘤大小和位置。一般來(lái)說，肌瘤直徑大于 5cm 以上的，建議保守的方法治療。

3. 癥狀。如果病人因?yàn)榧×龆鴮?dǎo)致月經(jīng)量增多，從而導(dǎo)致的貧血，是一定要處理的。

4. 年齡。對(duì)于已經(jīng)絕經(jīng)的婦女，可以不予處理肌瘤；如果是三、四十歲的育齡婦女，更傾向于給予治療處理。

5. 生育要求。如果婦女有生育要求，而又懷疑因?yàn)榧×鰧?dǎo)致不孕，那就必須予以處理，如果沒有生育要求，可以不予處理。

6. 醫(yī)師的技術(shù)。

（二）理想的保守治療的目的

1. 消除癥狀；

2. 明顯縮小肌瘤；

3. 保留生育功能；

4. 復(fù)發(fā)率低。

（三）子宮肌瘤微創(chuàng)治療的類型

子宮肌瘤的微創(chuàng)治療有很多類型，包括腔鏡下的肌瘤剔除手術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)、 HEA 、 TCRE 、 NHEA 等，但是對(duì)于肌瘤最好的保守治療的方法還是腔鏡，腔鏡也是用的最多的，并發(fā)癥也是最少。在 1884 年就開始報(bào)道了開腹的肌瘤剔除，一直到 1976 年，首先報(bào)道宮腔鏡下的肌瘤剔除， 1991 年首次報(bào)道了肌壁間的肌瘤剔除。

四、子宮肌瘤導(dǎo)致不孕的解剖學(xué)因素

肌瘤引起不育的因素有很多種，包括肌瘤引起的宮腔變形、阻塞輸卵管開口、闊韌帶肌瘤致輸卵管拉長(zhǎng)扭曲、宮頸肌瘤壓迫宮頸管、黏膜下肌瘤影響著床等。

五、子宮肌瘤合并不孕患者的內(nèi)鏡治療

（一）宮腔鏡手術(shù) - 黏膜下肌瘤

1. 適應(yīng)證 — 與術(shù)者手術(shù)技巧相關(guān)

（ 1 ）數(shù)目 <3 ～ 4 個(gè)，直徑 <5cm

（ 2 ） 0 型與 I 型黏膜下肌瘤

2. 禁忌證 -- 無(wú)嚴(yán)格禁忌證

對(duì)于肌瘤直徑 >5cm ，子宮 >12 孕周；直徑 >6cm Ⅱ型黏膜下肌瘤。可以術(shù)前預(yù)處理、再次手術(shù)。

3. 黏膜下肌瘤宮腔鏡術(shù)后妊娠情況

宮腔鏡術(shù)后的妊娠情況與黏膜下肌瘤的大小有明顯的相關(guān)性，黏膜下肌瘤直徑 <2cm 妊娠率為 25% ，直徑 >3cm 妊娠率為 75% 。從 1999 年到 2006 年不同的作者所報(bào)道的的黏膜下肌瘤宮腔鏡術(shù)后的妊娠的情況，分別為 18.2% ~ 5% 不等，這可能與肌瘤的大小有關(guān)。

（二）腹腔鏡手術(shù)—肌壁間肌瘤

1. 適應(yīng)證—與術(shù)者手術(shù)技巧相關(guān)

（ 1 ）肌瘤數(shù)目 <5 個(gè)

（ 2 ）直徑 <10cm

2. 禁忌證 -- 無(wú)嚴(yán)格禁忌證

3. 肌壁間肌瘤腹腔鏡術(shù)中操作要點(diǎn)

（ 1 ）宮縮劑的使用：宮體注射垂體后葉素、縮宮素。

（ 2 ）切口的選擇：后壁肌瘤選擇縱向切口；前壁肌瘤選擇斜角 / 橫向切口。

（ 3 ）創(chuàng)面止血：確切縫合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

（ 4 ）縫合要點(diǎn)：間斷、 8 字、鎖邊、連續(xù)、逐層。嚴(yán)格對(duì)合，確切縫合，減少創(chuàng)面電凝止血，最大程度保持子宮肌層的完整性。

4. 肌壁間肌瘤腹腔鏡術(shù)后預(yù)防粘連

（ 1 ）確切沖洗；

（ 2 ）創(chuàng)面可覆蓋防粘連產(chǎn)品；

（ 3 ）圓韌帶懸吊、縮短。

5. 肌壁間肌瘤核除術(shù)后對(duì)生育率的改善情況

2010 年的一篇對(duì) 186 例子宮肌壁間肌瘤患者行腹腔鏡肌瘤核除術(shù)的報(bào)道，患者肌瘤直徑≤ 5cm, 數(shù)量≤ 2 個(gè)，子宮 <8 孕周，剔除以后有 74% 的病人都懷孕了，所以，肌壁間肌瘤核除對(duì)不育的改善情很明顯。

不同的作者在 1999 年到 2006 年對(duì)肌壁間肌瘤腹腔鏡核除術(shù)后妊娠情況所作的不同的報(bào)道，可見術(shù)后的妊娠率為 33.3% 到 65.5% 不等。 2005 年， Malzoni 等報(bào)告 144 例肌壁間肌瘤合并不孕患者行腹腔鏡肌瘤核除術(shù)，術(shù)后 6 個(gè)月妊娠率為 34.21% ， 12 個(gè)月為 55.26% 。

6. 肌壁間肌瘤核除術(shù)與妊娠期子宮破裂的關(guān)系

Katz 等，在 1989 年報(bào)道妊娠期子宮破裂發(fā)生率大約為 0.5 ％ , 如為重復(fù)性肌瘤剔除術(shù)，發(fā)生率則為 2.5% ； 2003 年， izzi 等報(bào)道 824 例腹腔鏡肌瘤核除術(shù)后患者有 7 例在孕 20 ~ 35 周發(fā)生子宮破裂。

R.Seracchioli 等對(duì) 56 位肌壁間肌瘤合并不孕患者行腹腔鏡肌瘤核除術(shù)：術(shù)后妊娠率為 53.6% ，流產(chǎn)率為 10.7% ，分娩率為 35.7% 。其中自然分娩率為 35% （其中 1 例為早產(chǎn)），剖宮產(chǎn)率為 65% ，無(wú)子宮破裂發(fā)生。

妊娠期子宮破裂的可能原因包括：不能仔細(xì)修復(fù)子宮創(chuàng)面；多層縫合非常困難；電凝的使用增加組織的損傷，導(dǎo)致切口預(yù)后差。

（三）其他部位肌瘤

1. 宮頸肌瘤

內(nèi)鏡手術(shù)的要點(diǎn)為：創(chuàng)面止血—確切縫合；舉宮器指引—防止頸管腔縫合閉死。

2. 闊韌帶肌瘤和漿膜下肌瘤

闊韌帶肌瘤和漿膜下肌瘤，對(duì)生育的影響相對(duì)較小，可不予處理。其內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證為：肌瘤較大影響妊娠；宮角等部位肌瘤影響輸卵管形態(tài)；壓迫癥狀。

3. 宮頸、闊韌帶、漿膜下肌瘤術(shù)后妊娠情況

Harris 等對(duì) 44 例宮頸肌瘤合并不孕患者行腹腔鏡切除術(shù)后妊娠率為 66% ； amiolakis D 等對(duì) 38 例闊韌帶肌瘤合并不孕患者行腹腔鏡肌瘤切除術(shù)后妊娠率提高到 47.4% 。

六、結(jié)語(yǔ)

總體來(lái)講，宮腔鏡手術(shù)是 黏膜下肌瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于 0 型或 1 型的 直徑 5|cm 以下的肌瘤。而腹腔鏡手術(shù)是其他部位子宮肌瘤的最好的選擇，好于其他任何的保守治療的方法。 內(nèi)鏡下肌瘤切除術(shù) 是一種相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)，尤其是對(duì)于多發(fā)肌瘤、較大的肌瘤或特殊部位的肌瘤，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的大夫來(lái)操作。