兒童病毒性感染疾病的規(guī)范診療-1兒童社區(qū)獲得性肺炎

肺炎是兒科比較常見的一類疾病，全球每年有超過兩百萬小于 5 歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的 1/5 ，是兒童死亡的第一位原因。在北美和歐洲 ,5 歲以下兒童肺炎年發(fā)病率為 3.4% ～ 4.0%,5 ～ 14 歲發(fā)病率為 1.6% ～ 2.2% ，發(fā)展中國家兒童肺炎更加常見與嚴重。全球因肺炎引起兒童死亡的人數(shù)已經(jīng)超過艾滋病、麻疹和瘧疾死亡的兒童總和。 ppt3 圖片顯示的是 WHO 統(tǒng)計全球范圍內(nèi)小于 5 歲兒童死亡的疾病比例，其中肺炎占到了 19% 。

一、 兒童社區(qū)獲得性肺炎的定義及病原分析

（一）兒童社區(qū)獲得性肺炎的定義：是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎。包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。兒童社區(qū)獲得性肺炎是肺實質(zhì) 和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，有別于院內(nèi)獲得性肺炎。

院內(nèi)獲得性肺炎是指病人入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院 48h 后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，也包括出院后 48h 內(nèi)發(fā)生的肺炎。細菌是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的病原，占 90 ％以上，耐藥率高 ，常見大腸桿菌、綠膿桿菌，真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一為混合感染。

（二）社 區(qū)獲得性肺炎的病原： CAP 常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。非典型性肺炎，是由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細菌（如嗜肺軍團菌等）感染引起的肺炎。以區(qū)分肺炎鏈球菌等典型肺炎病原菌。

對于兒童來說， 年齡是 CAP 病原的最好提示。 0 ～ 3 周患兒，其病原主要是病毒、大腸埃希菌、 B 族鏈球菌； 1 ～ 3 個月齡患兒的病原主要是病毒、沙眼衣原體、肺炎鏈球菌和百日咳桿菌； 4 個月～ 5 歲患兒的病原除 RSV 病毒外，主要病原是 SP 、 HI 和 MC ； 5 歲～ 18 歲患兒，主要病原除 SP 、 MC 外，非典型微生物病原學地位突出。

兒童 CAP 混合感染率約為 8% ~ 40%, 年齡越小 , 混合感染的幾率越高?；旌喜《靖腥径嘁娪趮胗變海患毦旌戏堑湫筒≡w感染則多見于年長兒。

二、 兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征及輔助檢查

（一）臨床特征：不同年齡、不同病情的患兒，臨床表現(xiàn)迥異。 1 歲以下肺炎患兒，在所有臨床征象中，呼吸增快對診斷肺炎有最高的敏感性 (74%) 與特異性（ 67 ％）； RR 還有助于提示肺炎嚴重度： RR ﹥ 70 次 /min 與低氧血癥的相關(guān)敏感性 63 ％、特異性 89 ％；對于 3 歲以上的小兒，呼吸增快及胸壁吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部濕性羅音和管狀呼吸音卻有較高敏感性（ 75 ％）和特異性（ 57 ％）。肺葉不張、圓形病灶的 CAP 患兒 -- 應(yīng)強調(diào)復查胸片。

對于社區(qū)獲得性肺炎呼吸增快是很重要的診斷條件， WHO 對小于 5 歲的兒童呼吸增快的判定標準為：小于 2 個月的患兒，呼吸頻率大于 60 次 /min ； 2 ～ 12 個月 的患兒，呼吸頻率大于 50 次 /min ；大于 12 個月的患兒，吸頻率大于 40 次 /min 。

（二）輔助檢查： 輔助檢查包括血常規(guī)、 C 反應(yīng)蛋白、 PCT ； 痰呼吸道病毒；呼吸道病原血清 IgM; 抗體滴度；血培養(yǎng)；痰、胸腔積液、 BALF 培養(yǎng)，抗體檢測；胸片、 CT 、超聲；血氣；血生化；凝血功能；肺功能；纖維支氣管鏡。

不同的病原感染，血常規(guī)的變化不一樣，而 C 反應(yīng)蛋白能夠顯示炎癥反應(yīng)的程度， PCT 在一定程度上可以幫助界定是細菌、病毒、支原體；同時，可以取痰標本進行呼吸道病毒的檢測，另外血清可以尋找呼吸道病原，特異性的 IgM 抗體；血培養(yǎng)、痰、胸腔積液、肺泡灌洗液培養(yǎng)都是從不同的渠道，不同的方式尋找病原；對于社區(qū)獲得性肺炎， CT 不推薦常規(guī)進行，超聲有一些幫助，尤其是在考慮有胸腔積液的患兒。

血氣可以了解患兒有沒酸堿失衡、低氧血癥、高碳酸血癥；血生化了解有沒有電解質(zhì)紊亂；對于重癥患兒，需要檢查是否有凝血功能的異常；肺功能對于肺炎的患兒來說可以了解氣道阻塞的嚴重程度；纖維支氣管鏡可能會在后期推薦用于沖洗、探查以及采取肺泡灌洗液做相應(yīng)的理化檢查。

三、 兒童社區(qū)獲得性肺炎的嚴重程度分級及住院指征

（一）社區(qū)獲得性肺炎嚴重程度分級：根據(jù)年齡不一樣，輕度和重度的社區(qū)獲得性肺炎的評判標準，如 ppt14 圖表所示：對于嬰幼兒的患者，可以通過腋溫、呼吸頻率和進食狀態(tài)將其分為輕度 CAP 和重度 CAP ；對于年長的患兒，通過腋溫、呼吸頻率和有無脫水征象將其分為輕度 CAP 和重度 CAP 。

（二）英國胸科學會對于重癥肺炎的診斷標準： 1. 腋溫≥ 38.5 ℃ , 全身感染中毒癥狀重，或有超高熱。 2. 呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實變體征，胸部 X 線示片狀陰影。 3. 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項者 。 4. 并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者 。 5. 多器官功能障礙者。 其中 1 、 2 為必備條件，同時具備 3-5 中任意一項即可診斷為 重癥社區(qū)獲得性肺炎。

（三）住院指征： 收住院的關(guān)鍵是低氧血癥，具備以下 1 項者可收住院：

1. 呼吸空氣條件下， SaO2 ≤ 0.92 或中心性紫紺；

2. 呼吸空氣條件下， RR ≥ 70 次 / 分（嬰兒），≥ 50 次 / 分（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素；

3. 呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；

4. 間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；

5. 持續(xù)高熱 3 ～ 5d 不退者或有基礎(chǔ)疾病者；

6. 胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；

7. 拒食或并有脫水征； 8. 家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或 2 個月齡以下 CAP 患兒。

四、不同病原 兒童社區(qū)獲得性肺炎的特征

（一）肺炎鏈球菌肺炎

1. 臨床表現(xiàn)：起病多急劇。突發(fā)高熱、胸痛，納差、煩躁不安。病初咳嗽不重，后可咳鐵銹色痰?？砂楦雇矗豢捎心X膜刺激癥狀甚至腦病表現(xiàn)。

2. 體征：早期叩濁，呼吸音減低；消散期可聞濕羅音。少數(shù)病歷無異常體征。

3.X 線檢查：早期見肺紋理加深，以后有大片陰影均勻而致密，占全肺葉或一個節(jié)段；可見肺大皰、胸腔積液；片影可出現(xiàn)在肺部體征之前。

4. 實驗室檢查： WBC 及中性粒細胞明顯增高， WBC 可達 20x10 9 /L 以上，偶達 50-70x10 9 /L 。少數(shù) WBC 低下，示病情嚴重。 CRP 陽性；氣道分泌物、血液、胸水培養(yǎng)可找到肺炎鏈球菌。

5. 并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫、心肌炎、心包炎、敗血癥等?？股刂委熀蟛l(fā)癥已少見。

6. 自然病程：多在病程第 5-10 日體溫驟退。早期應(yīng)用抗生素者可于 1-2 日內(nèi)退熱，肺部體征約 1 周消失。

（二）金黃色葡萄球菌肺炎

1. 臨床表現(xiàn)：常見于 1 歲以下幼嬰。病情嚴重，突起高熱。肺炎發(fā)展迅速，呼吸和心率增快、呻吟、咳嗽、青紫等。 可有猩紅熱樣皮疹及消化道癥狀，嗜睡或煩躁不安，重者驚厥；中毒癥狀明顯，甚至休克。

2. 體征：出現(xiàn)早，早期呼吸音減低，有散在濕羅音。出現(xiàn)膿胸或膿氣胸時，叩診濁音、語顫及呼吸音減弱或消失。

3. X 線檢查：癥狀與胸片不一致。病初時，癥狀重， X 線征象少；臨床癥狀趨于好轉(zhuǎn)時，胸片上見明顯病變，如肺膿腫、肺大皰；病變發(fā)展迅速；多合并小膿腫、膿氣胸、肺大皰；片影持續(xù)時間長。

4. 實驗室檢查： WBC 一般超過 15-30x10 9 /L 以上， N 明顯增高， WBC 內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。半數(shù)小嬰兒 WBC 低下，示預后嚴重。 CRP 增高；痰、血液及胸水培養(yǎng)可找到金黃色葡萄球菌。

5. 并發(fā)癥：腦膜炎、心包炎、張力性氣胸—預后嚴重；膿胸、膿氣胸—預后較好，無后遺肺功能障礙。

（三） 腺病毒肺炎

1. 臨床表現(xiàn)：起病多急驟高熱。

（ 1 ） 呼吸系統(tǒng)：頻咳，發(fā)病 3-6 日出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)紺、喘憋；發(fā)病第 3-4 日出現(xiàn)濕羅音，常有肺氣腫征象，重癥多于第 2 周出現(xiàn)胸腔積液。

神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)病第 3-4 日出現(xiàn)嗜睡、萎靡，部分出現(xiàn)頭后仰、頸強直；

循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白、發(fā)灰， HR 增快，可出現(xiàn)肝脾腫大。

消化系統(tǒng)：輕度腹瀉、嘔吐，重者腹脹；

其他：結(jié)膜炎、皮疹、扁桃體上石灰樣小白點。

2.X 線檢查：早期見肺紋理增厚模糊，發(fā)病第 3-4 日出現(xiàn)大小不等的片狀病灶或融合病灶；之后病灶增多，分布廣，融合；肺氣腫多見。多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)或胸腔積液。

3. 病程：輕癥—發(fā)病 7-11 日體溫驟降；肺部陰影需 2-6 周完全吸收。重癥—發(fā)病 5-6 日疾病極期； 10-15 日退熱；肺部陰影需 1-4 個月完全吸收。

4. 實驗室檢查： WBC 總數(shù)在早期減少或正常，晚期若繼發(fā)細菌感染則會升高。痰、鼻咽分泌物、肺泡灌洗液等標本可檢測出腺病毒。

5. 并發(fā)癥：可并發(fā)細菌感染；少數(shù) DIC 、心肌炎等。

（四）呼吸道合胞病毒（ RSV ）肺炎

RSV 是造成急性下呼吸道感染最常見的病原，其肺炎多發(fā)生于嬰幼兒，是一種間質(zhì)性肺炎。

1. 臨床表現(xiàn)：潛伏期 4-5 天 , 初期咳嗽、鼻塞，一過性高熱。中、重癥有明顯呼吸困難、喘憋、唇紺，可并發(fā)心力衰竭。肺部聽診有中、小濕羅音。

2.X 線：多數(shù)有小點片狀陰影，有不同程度肺氣腫。

3. 血象 :WBC 一般不高 .

（五）支原體肺炎

1. 臨床表現(xiàn)：輕重不一，體溫在 37 ～ 41 ℃ ，大多數(shù)在 39 ℃ 左右，可為持續(xù)性或弛張性。多數(shù)咳嗽重，初期劇烈干咳，有時陣咳稍似百日咳。一般無呼吸困難表現(xiàn)，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征 . 支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫。

2. 病程：自然病程自數(shù)至 2 ～ 4 周不等，大多數(shù)在 8 ～ 12 日退熱，恢復期需 1 ～ 2 周。 X 線陰影完全消失，比癥狀更延長 2 ～ 3 周。偶可見復發(fā)。

3. 并發(fā)癥：支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、 StevensJohnson 綜合征等；偶見非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛；胃腸道系統(tǒng)可見吐、瀉和肝功損害；血液系統(tǒng)方面較常見溶血性貧血 ; 多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細菌性混合感覺亦少見。

4. 實驗室檢查：白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快。

5.X 線檢查：多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占 80% 以上，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實變影?？梢姺尾粡?。往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變?？梢姺伍T淋巴結(jié)腫大。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。

五、 兒童社區(qū)獲得性肺炎的治療

（一）對癥支持治療。

1. 氧療：在海平面呼吸空氣條件下 SaO2 ≤ 0.92 ， PaO2 ≤ 60mmHg 為吸氧的指征。 如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸 氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和 RR ≥ 70 次 /min 等征象。給氧方法為：鼻導管，給氧流量 0.5 ～ 1 升 / 分，吸入濃度達 30 ～ 40% ；面罩，氧流量 2 ～ 4 升 / 分，吸入氧濃度為 40% ～ 60% ；頭罩與面罩吸入氧濃度相似，但氧流量更高；注意保持呼吸道通暢；應(yīng)注意吸入氧的加溫濕化，并注意監(jiān)測生命體征。

2 ． 液體療法： 輕度 CAP 患兒不需要常規(guī)靜脈補液；因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽者或頻繁咳嗽伴嘔吐以及可能誤吸者可經(jīng)鼻導管喂養(yǎng)；對需予液體療法者，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量 80 ％，若存在失水增加的情況，要判斷是否脫水，根據(jù)脫水程度決定補液量?？倧埩?1/5 — 1/3 張；補液速度應(yīng)該是 24h 勻速，控制在 5ml/ （ kg.h ）以下。

（二）糖皮質(zhì)激素治療。 CAP 患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。下列情況下可以短療程（ 3 ～ 5d ）使用糖皮質(zhì)激素：

1. 喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；

2. 中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒 敗血癥者（注：需在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素），有急性肺損傷或全身炎癥反應(yīng)綜合癥者；

3. 胸腔短期有大量滲出者；

4. 肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者。

糖皮質(zhì)激素的劑量為潑尼松 / 潑尼松龍 / 甲潑尼松 1 ～ 2mg/ （ kg.d ）或琥珀酸氫化可的松 5 ～ 10mg/ （ kg.d ）或地塞米松 0.2 ～ 0.4mg/ （ kg.d ）。

（三）抗病原微生物治療。 抗病原微生物治療是社區(qū)獲得性肺炎最重要的治療手段。 CAP 抗生素治療應(yīng)限于細菌、支原體、和衣原體、真菌等感染。單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意病毒、細菌、支原體、衣原體等混合感染的可能性。

1. 病原的確定：正確診斷、盡可能確立病原學是合理選用抗生素的基礎(chǔ)。但是，無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不能因等待病原學檢測而延誤治療。兒童 CAP 病原體檢測存在一定的難度，初始治療時難以區(qū)分患兒為哪種類型的 CAP ；全球范圍內(nèi)，有 20% 以上兒童肺炎始終病原不明。 CAP 抗生素經(jīng)驗性治療除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結(jié)；有效和安全是選擇抗生素的首要原則。 ppt32 圖片顯示的是不同年齡段病原體的分布情況，為臨床上病原的確定做了很好的指向。

2. 抗生素的合理應(yīng)用：β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素這兩大類抗生素是兒童 CAP 最常用的。首選哪一類應(yīng)根據(jù)年齡及其 CAP 可能的優(yōu)勢病原。

（ 1 ） 3 個月以下有沙眼衣原體性肺炎可能；可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

（ 2 ） 5 歲以上者 MP 肺炎、 CP 肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分小兒 CAP 病原菌；

（ 3 ） 4 個月～ 5 歲 CAP 尤其重癥患兒時，必須考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥 SP ，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素

輕度 CAP  可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。重度 CAP  應(yīng)該住院治療 ，要考慮選擇的抗生素能夠覆蓋 SP 、 HI 、 MC 、和 SA ；要考慮 MP 和 CP 病原。要考慮病原菌耐藥，例如 SP 耐藥以 PISP 為主； HI 、 MC 產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶致耐藥。

在確定了 抗生素的種類以后，抗生素的劑量、用藥途徑、用藥頻率及療程都是合理應(yīng)用抗生素應(yīng)該注意的問題。

（四）不同病原的社區(qū)獲得性肺炎的治療舉例。

1. 肺炎鏈球菌肺炎的治療：對青霉素敏感者首選青霉素 G ： 5 萬～ 10 萬 U/ （ kg. 次）， Q8h ；也可選 2 、 3 代頭孢菌素或萬古霉素、紅霉素；療程 7-10 天。

2. 金葡肺炎的治療：敏感菌應(yīng)用青霉素或頭孢菌素；耐藥菌應(yīng)用萬古霉素。一般在體溫正常后 7 天，大部分肺部體征消失時可停用抗生素，療程至少 3-4 周。

3. 支原體肺炎的治療： 支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感，為首選藥物。阿奇霉素 10mg/(kg · d) ， qd ； 紅霉素，劑量 30mg/(kg · d) ，口服， tid ，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。療程 2 ～ 3 周。此外利福平和多西環(huán)素亦有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素。預后良好。但偶可再發(fā)，有時肺部病變和肺功能恢復較慢；部分患兒持續(xù)相當時間氣道高反應(yīng)。 應(yīng)用抗生素的同時聯(lián)合施保利通進行治療，可以提高痊愈率，減少復發(fā)率，同時更好的保護兒童的免疫系統(tǒng)。 ppt39 圖片的試驗結(jié)果顯示，抗生素與施保利通聯(lián)用可以顯著降低復發(fā)率。

4. 病毒性肺炎的治療：沒有特異性藥物， 可選用病毒唑、干擾素；植物藥（如施保利通）。重癥可應(yīng)用人血丙種球蛋白。

（五）預防接種：疫苗的預防接種對減少 CAP 患病率效果肯定。發(fā)達國家小兒肺炎患病率僅是發(fā)展中國家的 1/10 ，發(fā)達國家小兒 CAP 的主要病原是病毒，很重要原因之一是普遍推廣接種肺炎鏈球菌疫苗和 b 型流感嗜血桿菌疫苗，對于易感患兒起到一個很好的保護作用。