多種病癥圍術(shù)期安全與麻醉的監(jiān)測(cè)管理-4妊娠急性脂肪肝的圍手術(shù)期麻醉管理技術(shù)
妊娠急性脂肪肝的圍手術(shù)期麻醉管理技術(shù)北京大學(xué)人民醫(yī)院 張紅
今天的題目是妊娠急性脂肪肝患者的麻醉。主要是通過分享我們醫(yī)院的一個(gè)病例，然后讓大家認(rèn)識(shí)妊娠晚期發(fā)生的一個(gè)合并癥，就是妊娠急性脂肪肝。 那么首先跟大家一起分享一下我們醫(yī)院3月份的一個(gè)病例。這位女性患者，34歲，160cm，然后75kg。她主因，停經(jīng)36周，是一個(gè)體外受精，胚胎植入術(shù)后，B超發(fā)現(xiàn)一個(gè)雙胎妊娠是29周，陰道排液是1個(gè)小時(shí)。她是2012年的3月11號(hào)凌晨3點(diǎn)入院的。這個(gè)病人既往是體健的，那么她停經(jīng)11周的時(shí)候在我院那個(gè)建檔，然后定期做產(chǎn)檢。那么35周的時(shí)候她在門診產(chǎn)檢，血壓有一點(diǎn)偏高，休息2小時(shí)以后又重新復(fù)查了一個(gè)血壓，還是有一點(diǎn)偏高，但是她后來回家以后就自行監(jiān)測(cè)血壓，大概在110/70mmHg，所以她就一直沒來就診。 在她入院的時(shí)候，診斷就是孕36周，是一個(gè)雙胎妊娠，然后是一個(gè)早產(chǎn)的胎膜早破，那么體外受精-胎盤移植術(shù)后，妊娠高血壓她畫了一個(gè)問號(hào)。 （幻燈4）她入院以后就是因?yàn)檫@個(gè)早產(chǎn)的胎膜早破，加上雙胎、頭橫位。那么產(chǎn)科大夫考慮以后就給她逆行急診了一個(gè)剖腹產(chǎn)。那么入院以后她也抽血，查了一下那個(gè)血常規(guī)、血生化和那個(gè)凝血全項(xiàng)。但是因?yàn)槭橇璩?，血生化和那個(gè)凝血的結(jié)果，它回來的比較慢。那么在她入手術(shù)室的時(shí)候，只有一個(gè)那個(gè)血常規(guī)的結(jié)果，血常規(guī)的結(jié)果顯示的是血小板是7萬。那么只有這一個(gè)血常規(guī)的結(jié)果回來了，那么在5點(diǎn)的時(shí)候我們，因?yàn)樗难“迥莻€(gè)比較低，在5點(diǎn)的時(shí)候我們?cè)賳未蔚难橄戮徒o她做了一個(gè)剖腹產(chǎn)。這個(gè)過程，麻醉的經(jīng)過還是比較順利的。這是她的麻醉單。那么在5點(diǎn)40分和5點(diǎn)46分分別娩出兩個(gè)男嬰，除了有一個(gè)男嬰評(píng)分，在1分鐘的時(shí)候的評(píng)分是9分以外，其他的那個(gè)在1分鐘、5分鐘和10分鐘的評(píng)分都是10分。那么手術(shù)整個(gè)經(jīng)過還是比較順利的，那個(gè)大概出血在300ml左右，尿量在500ml。 （幻燈5）從前面看整個(gè)都是那個(gè)比較順利的，但是回到病房出現(xiàn)狀況了，那么回病房以后我們發(fā)現(xiàn)，他們發(fā)現(xiàn)就是術(shù)前所查的那個(gè)血生化和凝血的結(jié)果回來了，那么她的結(jié)果都是異常的，他們懷疑以后又繼續(xù)抽血輔查，那么發(fā)現(xiàn)她的整個(gè)的生化的肝酶顯示的是增高的，尿酸也是升高的，同時(shí)伴有低蛋白血癥。 在這個(gè)術(shù)后的第一天他們反復(fù)查了幾次，而且她那個(gè)出血，血色素看著明顯在往下走的這個(gè)趨勢(shì)，那個(gè)白細(xì)胞是升高的，血小板是降低的，血小板后來又查，那個(gè)還在繼續(xù)下行。那么生化，所有的這些肝酶都是高的，術(shù)后的這個(gè)就更增高的更明顯一些。那么她的低蛋白血癥也是很明顯，同時(shí)伴有膽紅素的增加，總膽紅素和直接膽紅素都是增高的。那么凝血的狀況也是不太好，一直都是那個(gè)PT和APT都是增加的， INR也是增高的，那么纖維蛋白原極度的降低。 那么產(chǎn)科就那個(gè)在一邊輸注那個(gè)纖維蛋白原和新鮮冰凍血漿的同時(shí)，然后急請(qǐng)了那個(gè)消化內(nèi)科會(huì)診，那么就給她診斷為那個(gè) “ 急性脂肪肝 ” 轉(zhuǎn)入了ICU。那么這個(gè)病人在術(shù)后第一天的晚上，也就是3月12日的晚上，那個(gè)23點(diǎn)，因?yàn)槟莻€(gè)進(jìn)行性的那個(gè)血色素降低，她就行那個(gè)，在一邊就是止血的同時(shí)，輸注凝血物質(zhì)的同時(shí)，然后就給予一個(gè)子宮動(dòng)脈的栓塞。 那在ICU那個(gè)住的這幾天，他們一直給予一些個(gè)那個(gè)有效的一些支持治療，包括補(bǔ)液、保肝、抗感染、抑酸，還有一些那個(gè)改善凝血狀況的這些治療。到3月15號(hào)，也就是說術(shù)后第四天的時(shí)候，她一共輸注了壓積紅一共是1000ml，那么新鮮冰凍血漿是2400ml，同時(shí)還有5g的纖維蛋白原。 （幻燈7）她的術(shù)后的這些化驗(yàn)檢查的變化。十二三號(hào)的時(shí)候，她這個(gè)白細(xì)胞是很高的，這個(gè)血小板一直是持續(xù)走低的。那么她的肝酶一直都是比較高。那個(gè)蛋白比較低。那么總膽紅素和直接膽紅素都是升高的。那個(gè)血糖在開始的時(shí)候是降低的。還有一個(gè)就是這個(gè)尿酸，血尿酸，從一開始的時(shí)候它就是那個(gè)表現(xiàn)的非常高。 （幻燈8）這是她凝血的狀況。這是后來在輸血，就是給成分輸血以后慢慢的，到14號(hào)、15號(hào)以后慢慢的就那個(gè)有所改善。 （幻燈9）這個(gè)病人在術(shù)后的那個(gè)2周，又做了一個(gè)就是傷口的局部清創(chuàng)，清除了一些原來的一些血凝塊，然后到20天以后痊愈出院。那么術(shù)后再隨訪，沒有什么特殊的。 那么這是講到這么一個(gè)急性脂肪肝他們給的這么一個(gè)診斷，后來我們也開始那個(gè)查了一些個(gè)文獻(xiàn)和資料，因?yàn)檫@個(gè)病它是一個(gè)非常罕見的一個(gè)疾病。 那個(gè)病情進(jìn)展的速度非常快，是一個(gè)非常嚴(yán)重的一個(gè)并發(fā)癥。這個(gè)疾病大概是在1934年被首次報(bào)道的，但是到了1940年是 Sheehan 這個(gè)人他做了一個(gè)尸解和一個(gè)組織學(xué)的檢查，才發(fā)現(xiàn)它是一個(gè)就是脂肪性的肝的變化，所以到1940年才給它真正定義為一個(gè)急性的黃色的那個(gè)肝萎縮，那么才有了AFLP的診斷。 看它的一個(gè)概況，之所以說它罕見，因?yàn)樗陌l(fā)病率特別特別的低。大概在，就是20世紀(jì)80年代以前，就是1980年之前，總共全世界的病例報(bào)道好像不足100例，那也就是說它的發(fā)病率大概在百萬分之一。那么到了近些年來以后，就是因?yàn)閷?duì)它，對(duì)這個(gè)疾病就是認(rèn)識(shí)的增加，再就是那個(gè)對(duì)它早期的診斷，那個(gè)診斷率的那個(gè)增高，那么它的那個(gè)，現(xiàn)在的報(bào)道，這個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道它的發(fā)病率大概在萬分之一到兩萬分之一，這么一個(gè)發(fā)病率。 那么它的嚴(yán)重程度，主要是因?yàn)樗牟∏檫M(jìn)展的非?？?，死亡率非常的高。那么在80年代之前，它的胎兒的死亡率在85%左右，那么孕婦也在75%左右。近些年來由于早期檢出率的這個(gè)增加，就是診斷的比較早，然后及早的采取措施，這樣子就是它的那個(gè)死亡率在下降。 那么現(xiàn)在孕婦的死亡率大概降到10%左右，這是文獻(xiàn)，不同的文獻(xiàn)報(bào)道是不太一樣的。大概就是圍產(chǎn)期，圍產(chǎn)兒的死亡率大概在20% — 30%左右。 那么它的發(fā)病機(jī)理目前還不太詳細(xì)、不清楚。那么有以下的這些可能的因素，大家比較公認(rèn)的，就是因?yàn)橐粋€(gè)那個(gè)線粒體脂肪酸氧化功能的一個(gè)障礙。它是屬于一個(gè)半性，可能是與一種半性遺傳的疾病有關(guān)，它可能是由于一個(gè)長鏈3-烴基輔酶A脫氫酶的一個(gè)缺乏。 那么這個(gè)酶缺乏以后，可以造成一些那個(gè)長鏈脂肪酸的那個(gè)分解代謝受到那個(gè)，有一些障礙，尤其是在妊娠晚期，它這個(gè)代謝那個(gè)負(fù)擔(dān)增重的情況下，胎兒也比較大了，這樣它就是那個(gè)有好多的這些代謝的毒素可以通過胎盤進(jìn)到母體，那母體是一個(gè)雜合子，在這種情況下增加一些母體的負(fù)擔(dān)，可以造成妊娠脂肪肝。 那么除此之外它可能還有一些其他的相關(guān)因素，包括妊娠晚期這個(gè)激素水平的變化，還有一些可能還懷疑與其他的一些藥物有關(guān)。 那么再來看一下它的臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，一個(gè)是它的發(fā)病時(shí)間，基本上這個(gè)疾病都是發(fā)生在那個(gè)妊娠的末3個(gè)月，在30 — 38周，平均差不多在35周左右，但是也有極個(gè)別的報(bào)道，在妊娠的22 — 26周發(fā)病的，但是那是特別少見的，它主要是在出產(chǎn)婦，剛才說因?yàn)樗邪胄赃z傳，所以它是男胎可能更多，半性隱性遺傳。再就是多胎妊娠，還有一個(gè)低體重指數(shù)的比較多見。因?yàn)樗缙诘陌Y狀沒有什么特異性，這給早期診斷帶來一定困難，所以容易發(fā)生漏診、誤診和延誤診斷，這可能也是80年代之前這種病例發(fā)生比較少的原因。 臨床表現(xiàn)，消化道的癥狀是它的首發(fā)癥狀。一般來講，它就是病人，就是首先可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)反渴，食欲下降，乏力、惡心、嘔吐、頭痛，上腹部不適。那么在這些消化道癥狀出現(xiàn)1 — 2周以后，可能會(huì)有一個(gè)黃疸的表現(xiàn)，這個(gè)黃疸可能會(huì)進(jìn)行性加重。但是它和妊娠期的膽汁淤積癥不一樣，它就是基本上這個(gè)黃疸它很少有瘙癢，黃疸它也是它的一個(gè)典型的一個(gè)表現(xiàn)。就像前面看到的那個(gè)病例似的，它有些病人會(huì)合并一個(gè)高血壓。還有一個(gè)就是蛋白尿。 再有，如果是當(dāng)時(shí)這個(gè)疾病沒有及時(shí)的得以診斷，如果是任其發(fā)展，它很快會(huì)出現(xiàn)凝血功能的障礙。然后再有它一些個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，那個(gè)肝功能障礙以后，很快會(huì)累及到那個(gè)腎。那么可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)肝腎綜合征，這個(gè)腎功能的改變。這個(gè)疾病就是腎臟受累，在很早的時(shí)候就受累了。我們可以鑒別一個(gè)妊娠的重癥那個(gè)肝炎，可以跟它相鑒別。其他還可能會(huì)有一些消化道的癥狀，因?yàn)槟δ艿恼系K，可能會(huì)出現(xiàn)消化道的出血、急性胰腺炎，還有一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化，包括腦水腫、腦疝。 再就是低血糖常常在這種病人有所表現(xiàn)，這可能也是與其他的妊娠晚期的合并癥有一個(gè)鑒別的一個(gè)一點(diǎn)。如果沒能及時(shí)的診斷，沒能及時(shí)終止妊娠，這個(gè)胎兒的情況也會(huì)那個(gè)受到很大的威脅。一般在起病7 — 14天的時(shí)候，那個(gè)胎兒會(huì)死于宮內(nèi)，或者是發(fā)生死產(chǎn)，或者是那個(gè)新生兒嚴(yán)重的宮內(nèi)那個(gè)窒息。 （幻燈16)這是2006年一個(gè)加拿大的一篇文獻(xiàn)，常見的一些癥狀和體征它的一個(gè)發(fā)生率。最多的還是黃疸、上腹部的這個(gè)癥狀。還有一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀也是那個(gè)很明顯的。那個(gè)少尿。這些就是發(fā)生率，就是相對(duì)來講可能少一些，急性的腎功能衰竭。 那么它的輔助檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能凝血、血糖和腎功能，都會(huì)有一些異常的一些發(fā)現(xiàn)。 文獻(xiàn)里提到血常規(guī)，白細(xì)胞可以有一個(gè)增加，同時(shí)可以看到在外周血中有時(shí)候可能看到一些那個(gè)中毒性的顆粒。那么血小板可以那個(gè)是下降的。肝功能的情況，肝酶的都是明顯升高的，同時(shí)膽紅素是增加的，總膽紅素是增加的，其中以直接膽紅素增加為主。血氨也會(huì)有一個(gè)增加，那么血糖會(huì)下降，那個(gè)凝血，就是這種病人會(huì)很快的出現(xiàn)一個(gè)DIC。那么腎功能剛才說到了，那個(gè)尿酸它會(huì)在早期，就表現(xiàn)一個(gè)明顯的增高。隨著病情的進(jìn)展的發(fā)展，尿素氮和肌酐也會(huì)有所增加。 影像學(xué)檢查，B超可以看到就是肝臟的體積它是縮小，肝區(qū)有一個(gè)彌漫性的密度增高，呈現(xiàn)雪花狀，它就是稱之 “ 亮肝 ” ，這是它比較有特征性的變化。那么CT可以看到那個(gè)就是肝臟的體積是縮小的，肝臟有大量的那個(gè)脂肪的浸潤。但是不管是B超也好、CT也好，它在診斷這個(gè)AFLP方面它的敏感性都比較差。CT比那個(gè)超聲稍微，檢出率可能稍微要高一點(diǎn)，MRI的意義就更沒有什么那個(gè)價(jià)值了。 那么當(dāng)然它的那個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)是肝組織的一個(gè)活檢，可以通過肝組織的活檢給它明確診斷。那么活檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，如果油紅O有染色的話，可以看到有微小的泡性的肝脂肪的變性。那個(gè)肝臟的結(jié)構(gòu)基本上是正常的，肝細(xì)胞是增大、變圓的，那么它在這里頭，肝細(xì)胞內(nèi)有好多的脂肪的小空泡，那么這個(gè)可以和妊娠期的肝炎，重癥肝炎能夠通過這個(gè)病理改變，能夠做一個(gè)非常明確的一個(gè)鑒別診斷。 診斷主要還是依靠病史、臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。影像學(xué)只是一個(gè)輔助的工具，雖然說是肝組織的活檢是它診斷的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，但是這種病人發(fā)病的情況進(jìn)展比較快，往往會(huì)出現(xiàn)這個(gè)凝血的異常，所以一般來講很少去做肝組織的活檢。只有在一些就是尸檢，或者是一些在診斷和其他的疾病鑒別不清的時(shí)候可能讓它使用，所以使用率那個(gè)非常低。 那么鑒別診斷需要同以下的這些疾病相鑒別，包括妊娠的一個(gè)合并重癥那個(gè)肝炎。這兩個(gè)因?yàn)樗牟∏槎急容^兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)比較相似，所以要跟它要有一個(gè)明確的鑒別診斷。 還有妊娠期的膽汁淤積癥， HELLP綜合征。子癇和先兆子癇，因?yàn)樗赡鼙憩F(xiàn)的是高血壓和那個(gè)蛋白尿水腫，可能更明顯一些。藥物性肝炎。 那么剛才講到這個(gè)妊娠合并重癥肝炎，妊娠合并重癥肝炎的時(shí)候，它是一個(gè)血清的病毒標(biāo)志物，肯定是陽性的。那么它的血清的轉(zhuǎn)氨酶的升高，比那個(gè)就是AFLP可能升高的更明顯，起碼它的轉(zhuǎn)氨酶都在每升那個(gè)一千個(gè)單位以上。那隨著病情的進(jìn)展它很快會(huì)出現(xiàn)一個(gè)膽酶的分離。 再有一點(diǎn)就是比較重要的，它這個(gè)血尿酸是正常的，早期的時(shí)候，它的血尿酸，甚至在臨床癥狀出現(xiàn)之前它的血尿酸，就是已經(jīng)表現(xiàn)出來升高了。那么在重癥肝炎的時(shí)候它的白細(xì)胞是正常的。它也可以出現(xiàn)腎功能的那個(gè)損害，但是它的腎功能損傷，就是它出現(xiàn)的時(shí)間比較晚。當(dāng)然最終的鑒別可以靠肝的病理學(xué)的檢查。 膽汁淤積它是發(fā)生的那個(gè)時(shí)間可能和這個(gè)AFLP是有點(diǎn)相象，它也是在中、晚期比較多見的一個(gè)并發(fā)癥。它主要是全身的瘙癢、黃疸那個(gè)為特征。但是它的凝血機(jī)制不受很大的影響，它那個(gè)沒有多臟器功能的這么一個(gè)損害，病人的預(yù)后也非常的好。 再有就是HELLP綜合征，那么這些病人很少出現(xiàn)一個(gè)DIC，血糖也是基本正常的。 （幻燈26）這是那個(gè)一篇文章，它這個(gè)字比較小。 治療主要是要提前及時(shí)的終止妊娠，到目的為止沒有什么病例能夠在分娩之前能夠康復(fù)。所以這是很重要的。然后給予一個(gè)最大限度的一個(gè)支持治療。再就是血漿置換，它是治療這個(gè)妊娠急性脂肪肝的一個(gè)非常重要的措施。 肝移植因?yàn)楦卧吹木o張的問題，這個(gè)也很少能夠?qū)崿F(xiàn)。 麻醉的關(guān)鍵，這個(gè)產(chǎn)后大出血就是最好在之前能夠提前預(yù)防。這其實(shí)我們要認(rèn)識(shí)到這個(gè)疾病，那個(gè)圍產(chǎn)期的這種大出血，所以認(rèn)識(shí)到疾病，麻醉可以配合產(chǎn)科，對(duì)它有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，幫她盡快的終止妊娠。這是一個(gè)重要的一點(diǎn)。再就是針對(duì)這個(gè)疾病要做好術(shù)前的一個(gè)評(píng)估，并且有一個(gè)充分的一個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備。 這個(gè)麻醉方式的選擇，一般來講，就是我們可能剖腹產(chǎn)現(xiàn)在最多的是椎管內(nèi)麻醉，但是這種病人因?yàn)榇嬖谝粋€(gè)凝血的問題，所以在麻醉選擇的情況下，我們要那個(gè)考慮到這個(gè)椎管內(nèi)出血的可能性。那個(gè)衡量一下，因?yàn)槲覀冡t(yī)院那個(gè)，什么這個(gè)血小板，有一個(gè)血小板減少的門診，血小板減少的病人比較多。像剛才那個(gè)病人來的時(shí)候，她只是表現(xiàn)一個(gè)血小板減少的這種情況，一般的單純的妊娠合并血小板減少的情況下，就是我們?cè)?萬以上的血小板，5 — 8萬的血小板，我們還可以給她做一個(gè)，我們一般都是做一個(gè)單次的腰麻。那么8萬以上我們基本上也沒有什么太多的禁忌，再低的話，低于5萬，我們醫(yī)院的原則，就是說基本上就是一個(gè)全身麻醉來做，因?yàn)槲覀兊牟∪嗣磕甏蟾庞心敲?00多例的剖腹產(chǎn)的這個(gè)血小板減少的病人。 針對(duì)凝血障礙，全麻是她唯一的一個(gè)選擇。那么在國外，這個(gè)病人可能就是選擇起來，可能他們?nèi)橛玫母?，如果是全麻的話，我們知道她的肝功能有障礙，那么盡量的選擇對(duì)肝功能影響小的一些藥物。反正總之，就是說我們的麻醉的選擇的原則要做到，盡量的做到個(gè)體化。還有與麻醉大夫自身的經(jīng)驗(yàn)也有關(guān)系。就是說我們?cè)谛g(shù)前對(duì)這個(gè)病人病情做到充分的了解，做好術(shù)前的評(píng)估，然后就是在術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備。做好充分的準(zhǔn)備就包括我們就是術(shù)前能盡可能的改善病人的情況。再就是準(zhǔn)備好充分的這個(gè)血源。在入手術(shù)室以后，盡量的開放她的大血管，防止她術(shù)后，術(shù)中有這個(gè)大出血的可能性。 （幻燈30）因?yàn)榇蟛糠植±?，針?duì)麻醉來講，因?yàn)檫@個(gè)病例本身就比較稀少，所以說這個(gè)，這種麻醉的文獻(xiàn)就更少。這是一個(gè)2001年發(fā)生在，那個(gè)發(fā)表，美國發(fā)表的這么一篇文章，它大部分都是以個(gè)案報(bào)道的形式出現(xiàn)的。那么這是它的一個(gè)病例。 她就是術(shù)前的那個(gè)癥狀非常非常不特異，那么她是以感冒來就診。 那么她當(dāng)時(shí)在門診上治過5天，也補(bǔ)過兩天液，那么入院的當(dāng)天她就有那個(gè)鞏膜的黃染，就出現(xiàn)黃疸了。 最后做一下一個(gè)小結(jié)。就是說針對(duì)麻醉醫(yī)生來講，對(duì)這個(gè)疾病應(yīng)該了解這個(gè)疾病的一個(gè)特點(diǎn)，如果說這個(gè)，在妊娠末3個(gè)月，如果出現(xiàn)消化道的一個(gè)癥狀，那么我們最好就是有一個(gè)，就是肝腎功能的檢查，還有一個(gè)血常規(guī)和凝血全項(xiàng)的檢查。 這個(gè)病人，當(dāng)時(shí)我也問過他們產(chǎn)科大夫，因?yàn)槲覀冡t(yī)院，她好像是定期產(chǎn)間，我說她術(shù)前為什么沒有發(fā)現(xiàn)，她說是因?yàn)樗?5、36周，我們醫(yī)院35、36周的時(shí)候，他也會(huì)給她一個(gè)就是這個(gè)生化和凝血全項(xiàng)的一個(gè)檢查，但是這個(gè)病人還沒來得及做。 我們麻醉大夫要配合全可大夫做好，就是一定要給她及時(shí)的終止妊娠，并且那個(gè)給予一些積極的一些支持治療。及時(shí)終止妊娠和那個(gè)積極的支持療法可以改善這個(gè)母親和胎兒的預(yù)后。 有凝血，明顯的凝血功能障礙的時(shí)候，我們選擇全麻和肝功能影響小的藥物。那么你要是如果是血小板和凝血功能尚好的，我們可以選擇椎管內(nèi)麻醉。 課件來源：《華醫(yī)網(wǎng)》 版權(quán)所有：北京華醫(yī)網(wǎng)科技股份有限公司 轉(zhuǎn)載聲明：本微信公眾平臺(tái)和本公司官網(wǎng)只負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)載課件內(nèi)容，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們刪除，謝謝！ 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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