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北京時(shí)間2018年8月25日下午，在歐洲心臟病學(xué)年會上公布了2018 ESH/ESC高血壓指南的全文。新的指南共98頁，13章，引用文獻(xiàn)629篇，簡直就是一本高血壓的百科全書。除了今年6月在2018 ESH年會上公布的指南主要內(nèi)容的要點(diǎn)之外，指南較為出彩的是第八章“特殊情況下的高血壓”。

該章內(nèi)容包括難治性高血壓、繼發(fā)性高血壓等，新增加了高血壓與瓣膜病和主動脈病變、高血壓與慢性阻塞性肺病、高血壓與心房顫動及其它心律失常、高血壓患者口服抗凝劑的應(yīng)用、高血壓與性功能障礙、高血壓與抗癌治療、降糖藥物與血壓、高血壓與不同的種族等。這些新增加的章節(jié)不僅使人開眼界、長知識，也能夠大大地提高我們處理臨床相關(guān)問題的能力。

高血壓是慢性阻塞性肺病（COPD）患者最常見的合并癥，兩種疾病的并存約占成年人的2.5%。高血壓和COPD患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)均很高，而缺氧可能加劇這種風(fēng)險(xiǎn)。

盡管有證據(jù)表明，在COPD中使用β受體阻滯劑有心血管保護(hù)作用，但仍是人們一直關(guān)注的問題。β受體阻滯劑可能對COPD患者的基礎(chǔ)肺功能降低產(chǎn)生負(fù)面影響，降低這類患者急診時(shí)應(yīng)用β受體激動劑的有效性以及從長效β受體激動劑治療中獲得的益處，使哮喘與COPD的鑒別更加困難。但是在可耐受的情況下，使用心臟β1選擇性受體阻滯劑治療COPD患者在不同的情況下都是安全的，包括高血壓。

總之，對并存COPD的高血壓患者的管理，應(yīng)該包括生活方式的改變，其中戒煙是必不可少的。CCB、ARB或ACEI，或CCB/RAS阻斷劑的組合被推薦作為首選藥物。如果降壓反應(yīng)差，或者取決于其他的并發(fā)癥，可以考慮噻嗪類利尿劑和β1選擇性受體阻滯劑。

高血壓患者易患心律失常，包括室性心律失常，但最常見的是心房顫動（AF）。

大多數(shù)AF患者表現(xiàn)出快的心室率，在這些患者中，推薦使用β受體阻斷劑或非二氫吡啶鈣拮抗劑（如地爾硫?和維拉帕米）作為抗高血壓藥。左室收縮功能降低的患者應(yīng)避免使用非二氫吡啶類CCB，以免誘發(fā)心力衰竭。β受體阻斷劑可能需要與地高辛聯(lián)合使用以控制心室率。

在納入左心室肥厚（LVH）和/或高心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）中，與β受體阻滯劑或CCBs相比，RAS抑制劑已被證明可以減少新發(fā)生的AF，這與RAS抑制劑能夠減少心衰患者的AF的作用相似。

對于心力衰竭患者，β受體阻斷劑和鹽皮質(zhì)激素拮抗劑（MRAS）也有預(yù)防AF的作用。來自英國的一個(gè)大約有500萬患者記錄的全科醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的資料，間接地支持RAS抑制劑對發(fā)生AF的預(yù)防作用。與CCB相比，該數(shù)據(jù)庫的分析報(bào)告服用ACE抑制劑、ARB和β受體阻斷劑的患者具有更低的AF發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

許多需要口服抗凝劑的患者（如房顫）會有高血壓的存在。然而，大多數(shù)新、老的抗凝治療的RCTs，對高血壓患者口服抗凝劑的問題不夠重視。高血壓不是口服抗凝血?jiǎng)┑慕勺C。

抗凝藥應(yīng)用于降低大多數(shù)高血壓患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，而高血壓是單獨(dú)的額外的發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素。血壓控制是減少AF相關(guān)卒中和口服抗凝劑相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。

在癌癥登記處，高血壓是最常見的并存的心血管疾病，超過1/3的患者血壓升高。這可能是由于癌癥發(fā)生的常見年齡段，也是高血壓發(fā)病率很高的年齡段。然而有的癌癥患者的血壓升高，是由于兩組廣泛使用的具有升壓作用的抗癌藥物所導(dǎo)致，它們分別是：血管內(nèi)皮生長因子信號傳導(dǎo)通路（貝伐單抗，索拉非尼，舒尼替尼，帕佐帕尼）；蛋白酶體抑制劑（CARFIZOMIB）。

據(jù)報(bào)道，使用上述各種抗癌藥物治療的患者，血壓升高的比例不一，但總體上低于30%。這種血壓的升高經(jīng)常發(fā)生在開始抗癌治療的頭幾個(gè)月內(nèi)，這種時(shí)間上的關(guān)聯(lián)性為抗癌藥物的病理生理作用提供了證據(jù)。

對于已經(jīng)診斷的高血壓（>140/90 mmHg）或顯示DBP升高>20 mmHg的患者，應(yīng)啟動或優(yōu)化抗高血壓治療。RAS抑制劑和CCB可以作為首選藥物，經(jīng)常需要聯(lián)合使用RAS抑制劑和CCB。

盡管抗癌治療具有明顯的優(yōu)先性，但在多種藥物治療的情況下，當(dāng)血壓值過高、出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓引起的癥狀，或需要立即處理心血管事件時(shí)，可考慮暫時(shí)停止抗癌藥物治療。

性功能障礙可能對男女的生活質(zhì)量都有重要的負(fù)面影響。與正常高血壓人群相比，高血壓患者的性功能障礙的患病率更高，這或許是高血壓治療的依從性低或停藥的重要原因。

一項(xiàng)對前瞻性隊(duì)列研究的大型薈萃分析所提供的證據(jù)有力地表明，男性勃起功能障礙（即陰莖勃起不足）是心血管事件和死亡率的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這意味著它可以被視為血管損傷的早期標(biāo)志。

磷酸二酯酶-5抑制劑對改善高血壓患者的勃起功能障礙有效，但只有在沒有使用硝酸鹽的情況下才能服用；但是對于接受多種降壓藥治療的患者，該藥似乎也是安全的，不過如果其中有α受體阻滯劑，磷酸二酯酶-5抑制劑的使用要謹(jǐn)慎一些。

然而，對于有高心血管風(fēng)險(xiǎn)或血壓不能控制的重度高血壓患者，將性活動推遲到病情穩(wěn)定之后再開始治療勃起功能障礙是明智的。對于高血壓以及降壓治療對女性性功能障礙的影響的研究是有限的，這種情況并不像男性那么明顯。

在報(bào)告性功能障礙的男性患者中，β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑更有可能與此相關(guān)，除非患者的臨床情況必需使用，否則應(yīng)避免使用或給予更換。

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2018歐洲高血壓指南：特殊情況下的高血壓