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心衰容量管理的四大方面，阜外專(zhuān)家總結(jié)了這些要點(diǎn)

心臟容量超負(fù)荷是急性心衰發(fā)作的常見(jiàn)的重要誘因?？刂迫萘砍?fù)荷在心衰治療中舉足輕重。但是，目前臨床上對(duì)于心衰的容量管理，治療效果并不理想，大多數(shù)患者的體重沒(méi)有或者只有輕微的下降。在2018中國(guó)心臟大會(huì)(CHC)上，國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的黃燕醫(yī)生結(jié)合新近發(fā)布的《心力衰竭容量管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》講解了心力衰竭容量管理的要點(diǎn)。

準(zhǔn)確評(píng)估容量狀態(tài)

應(yīng)多維度、多層面進(jìn)行分析:首先判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足三種情況;其次判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主;最后分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量所占比重。

第一步:根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)

1.詳細(xì)采集臨床癥狀

? 存在淤血癥狀癥狀，提示容量超負(fù)荷:

--肺淤血癥狀:勞力狀態(tài)下呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸;

--體循環(huán)淤血癥狀:水腫、腹脹、納差等消化道癥狀;

? 完全沒(méi)有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常;

? 無(wú)淤血癥狀，同時(shí)皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足;

? 淤血癥狀的改善是容量控制達(dá)標(biāo)的直接反應(yīng)。

2.有針對(duì)性進(jìn)行體格檢查

--頸外靜脈怒張、肝頸靜脈回流征可反映容量負(fù)荷;

--肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血;

--水腫是最直觀(guān)的評(píng)估容量負(fù)荷的體征;

? 體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀(guān)反映容量負(fù)荷的動(dòng)態(tài)變化。

第二步:根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)

1.胸片

肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積液、克氏線(xiàn)等征象提示容量超負(fù)荷。

2.血液濃縮指標(biāo)

紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。

3.腎臟功能指標(biāo)

血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。

4.利鈉肽指標(biāo)

根據(jù)利鈉肽進(jìn)行容量評(píng)估時(shí)一定要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)利鈉肽水平，確定患者"濕體質(zhì)量"(容量負(fù)荷過(guò)重時(shí))和"最佳容量"對(duì)應(yīng)的利鈉肽值。

5.超聲心動(dòng)圖

下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線(xiàn)等提示容量超負(fù)荷。E/e′>14提示左房壓升高，可反映血流動(dòng)力學(xué)淤血。

第三步:行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估

1.測(cè)定中心靜脈壓

可反映右心前負(fù)荷，簡(jiǎn)單、易操作。中心靜脈壓正常值范圍為5~12 cmH2O。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量及組織灌注，動(dòng)態(tài)觀(guān)察其變化趨勢(shì)，不能依據(jù)一次測(cè)量值判定。

2.漂浮導(dǎo)管檢查

可提供肺毛細(xì)血管楔壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)信息。

低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓<14 mmHg，適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無(wú)濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。

3.脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)

脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)可測(cè)定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，其測(cè)定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。

圖1 容量狀態(tài)評(píng)估流程

確定容量管理目標(biāo)

急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)是有效糾正容量超負(fù)荷;慢性心衰則是長(zhǎng)期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無(wú)心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。

1.體重差值

將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。

2.尿量

可通過(guò)尿量或液體平衡作為治療目標(biāo):

①如果評(píng)估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3 000~5 000 ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài);

②保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，體質(zhì)量下降0.5 kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1 000~2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000~5 000 ml/d。

選擇合適的治療措施

1.生活方式管理

(1)限水:慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5~2 L/d，也可根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整，急性心衰更嚴(yán)格。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。

(2)限鈉:急性期<6 g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重者，<2 g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。

(3)營(yíng)養(yǎng):及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素。

2.利尿劑

(1)選擇種類(lèi)

? 多數(shù)患者首選袢利尿劑，劑量與效應(yīng)呈線(xiàn)性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng);

? 嚴(yán)重腎功能受損患者(腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min)，需要增大劑量。

(2)初始劑量

? 長(zhǎng)期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈呋塞米，劑量應(yīng)大于平時(shí)的每日劑量，推薦給予2.5倍口服劑量;

(3)給藥方式

? 理論上持續(xù)靜脈泵入給藥與間斷推注相比，血藥峰濃度低，腎功能惡化和神經(jīng)內(nèi)分泌激活風(fēng)險(xiǎn)低，水鈉潴留反跳現(xiàn)象小;

? 大劑量使用利尿劑時(shí)，可選擇持續(xù)靜脈泵入。

(4)四類(lèi)利尿劑簡(jiǎn)介

A. 襻利尿劑

呋塞米

? 起始20~40 mg/d，最大120~160 mg/d，說(shuō)明書(shū)最大劑量1 g/d，但臨床上不推薦很大劑量;

? 治療急性左心衰，起始40 mg，必要時(shí)可每2h追加80mg，直至療效滿(mǎn)意，每日總劑量<1g;

? 不宜用GS稀釋;

? 起效時(shí)間:口服30~60min，靜脈5min;

? 持續(xù)時(shí)間:口服6~8h，靜脈2h;

? 半衰期30~60min;

? 具有擴(kuò)血管作用，可擴(kuò)張肺血管和腎血管。

托拉塞米

? 起始10 mg/d，最大100 mg/d，說(shuō)明書(shū)中最大劑量40 mg/d，療程不超過(guò)1周，腎病最大100 mg/d，<1周;

? 80%通過(guò)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物達(dá)峰時(shí)間1~2h，消除半衰期3.5h。

布美他尼

? 起始0.5~1.0 mg/d，最大6~8 mg/d，說(shuō)明書(shū)中最大劑量10~20 mg/d;

? 起效時(shí)間:口服30~60min，靜脈數(shù)分鐘;

? 持續(xù)時(shí)間:口服4h，靜脈3.5~4h。

表1 常用口服襻利尿劑

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B. 噻嗪類(lèi)利尿劑

? 作用強(qiáng)度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等;

? 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長(zhǎng)期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者;

? 腎功能中度損害時(shí)(肌酐清除率<30 ml/min時(shí))噻嗪類(lèi)利尿劑失效。

C. 保鉀利尿劑

? 保鉀利尿劑作用強(qiáng)度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯和依普利酮)和鈉通道阻滯劑(氨苯蝶啶和阿米洛利);

? 要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50~100 mg螺內(nèi)酯;

? 依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對(duì)性激素受體作用小，不良反應(yīng)少;

? 氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。

D. 血管加壓素V2受體拮抗劑

? 推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者;

? 托伐普坦建議起始劑量為7.5~15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d;

? 7.5 mg托伐普坦排尿能力與40 mg靜脈呋塞米相當(dāng);

? 口渴和高鈉血癥是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，使用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。

表2 其他常用口服利尿劑及其劑量

3.其他藥物

(1)多巴胺

?小到中等劑量(2~5 μg?kg-1?min-1)多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，提高腎小球?yàn)V過(guò)率的作用;

(2)血管擴(kuò)張劑

? SBP>110mmHg，可安全使用;

? SBP 90-110 mmHg，謹(jǐn)慎使用;

? SBP<90 mmHg，禁用，因?yàn)榭赡茉黾蛹毙孕乃セ颊叩乃劳雎?

(3)重組人腦鈉肽

? 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的作用機(jī)制，可擴(kuò)張動(dòng)、靜脈和冠脈，降低前、后負(fù)荷，增加心排血量;

? 增加鈉鹽排泄、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，無(wú)直接正性肌力作用。

4.血液超濾治療

? 相對(duì)利尿劑，單純超濾治療可以:精確控制鈉水排量，不影響血漿離子濃度(超濾液等滲)，不直接激活神經(jīng)內(nèi)分泌;

? 推薦血液超濾用于有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留;

5.利尿劑抵抗的處理

利尿劑的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，通常是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5~1.0 ml?kg-1?h-1。

(1)糾正可逆因素

?鈉攝入過(guò)多者適當(dāng)限鈉;

?避免應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物;

?糾正低鈉血癥、低蛋白血癥;

?糾正低血壓。

(2)綜合性容量管理手段

? 增加襻利尿劑劑量，將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類(lèi);

? 聯(lián)合應(yīng)用不同種類(lèi)的利尿劑;

? 襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑;

? 聯(lián)用改善腎血流的藥物:血壓偏低者可短期應(yīng)用小劑量多巴胺(2~5 μg?kg-1?min-1)，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時(shí)可聯(lián)用重組人利鈉肽;

? 血液超濾、血液透析濾過(guò)或腹膜透析;

? 大量腹水時(shí)可行腹腔穿刺引流。

制定個(gè)體化的容量管理方案

1.慢性心衰

應(yīng)在出現(xiàn)液體潴留的早期應(yīng)用利尿劑。通常從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制后，即以最小有效量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。

2.急性新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償期患者

圖2 容量管理流程

首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結(jié)合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動(dòng)容量管理流程。需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)，及時(shí)改變?nèi)萘抗芾砟繕?biāo)。

文獻(xiàn)索引:中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會(huì). 心力衰竭容量管理中國(guó)專(zhuān)家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2018,2(1): 8-16.

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