華山醫(yī)院:五招讓病案管理和諧高效
珍貴的病案只有走心管理，才能發(fā)揮最大的價(jià)值。臨床或科研，醫(yī)生或患者，都將受益。 提到病案，不少人眼前會(huì)浮現(xiàn)出一摞摞厚重的紙張，亦或是電腦上一排排的文字。隨著時(shí)代的發(fā)展，病案記錄的載體不斷發(fā)生變化，病案信息的作用也日益重要。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(下稱華山醫(yī)院)通過(guò)對(duì)病案的記錄、分析、運(yùn)用等現(xiàn)代病案管理措施，使該院醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量得以提升，整體管理水平也同步提高。 華山醫(yī)院的病案圖書(shū)室始建于1947年，坐落在環(huán)境宜人的華山花園之中。給人一種古樸、厚重之感，恰與"病案"工作相得益彰。
病案圖書(shū)室的建立源于醫(yī)院的發(fā)展壯大。"當(dāng)年，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、患者越來(lái)越多，病案的存儲(chǔ)需求越來(lái)越強(qiáng)烈，病案信息的意義也越來(lái)越大。"華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)王惠英告訴健康界。迄今為止，這里共收藏各種形式的病史超過(guò)120萬(wàn)份。一些國(guó)際、國(guó)內(nèi)首例，疑難重癥、罕見(jiàn)病例的病史亦被保存至今。 面對(duì)如此眾多且珍貴的病案，華山醫(yī)院在管理上又有何秘訣呢? 注重病案質(zhì)量 作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分，病案質(zhì)量管理對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平有著重要意義。病案不僅是患者病情的記錄和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的憑證，更對(duì)臨床、科研等有著重要意義。尤其在推行DRG過(guò)程中，病案發(fā)揮著關(guān)鍵作用。診斷分組與費(fèi)用等是DRG的核心要素，其均來(lái)源于病案信息。 病案如此重要，因此病案管理的首要任務(wù)就是確保病案的質(zhì)量。一直以來(lái)，華山醫(yī)院對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格督查，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)不斷規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，以保障病案的質(zhì)量。同時(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量意識(shí)，建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度，進(jìn)一步強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，落實(shí)醫(yī)療核心制度。 成立病案管理委員會(huì) 從醫(yī)院層面來(lái)看，華山醫(yī)院始終對(duì)病案管理工作高度重視。醫(yī)院專門成立全院"病案管理委員會(huì)"，聯(lián)合臨床專家、信息技術(shù)人員及其他相關(guān)職能部門一起，多部門有效協(xié)同，推進(jìn)病案管理工作和諧和高效運(yùn)轉(zhuǎn)。 "現(xiàn)代化的病案管理工作不再是病案管理科或醫(yī)務(wù)部門的單打獨(dú)斗，而是形成多部門協(xié)作的組織來(lái)協(xié)同管理。"王惠英表示。病案管理委員會(huì)通過(guò)定期召開(kāi)會(huì)議，使病案管理更加制度化、日?；?。病案質(zhì)量上的問(wèn)題可以直接與臨床醫(yī)師溝通，臨床專家的需求也能夠及時(shí)反饋給技術(shù)人員去實(shí)現(xiàn)，如此極大地提升了病案管理的效能。
借力信息化 病案資源是醫(yī)院的一筆寶貴財(cái)富，借力信息化進(jìn)行有效開(kāi)發(fā)利用則可讓社會(huì)、醫(yī)院及患者多方受益。新形勢(shì)下，華山醫(yī)院通過(guò)信息化手段對(duì)病案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化的管理。 在系統(tǒng)設(shè)計(jì)初期，廣泛征求各科室意見(jiàn)，根據(jù)不同需求設(shè)計(jì)系統(tǒng)，讓系統(tǒng)內(nèi)涵更豐富，以滿足不同科室的需求，保障病案質(zhì)量。在系統(tǒng)運(yùn)行中，建立及時(shí)溝通反饋機(jī)制，使從錄入到查詢?cè)俚椒治龅裙δ芨憬?、流程更通暢?/p> 在電子病案的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用方面，一方面診斷、手術(shù)名稱、病案基本格式和關(guān)鍵醫(yī)療術(shù)語(yǔ)均遵循公認(rèn)規(guī)則，做到結(jié)構(gòu)化和代碼化，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的可兼容性和可拓展性。另一方面建立了基于臨床數(shù)據(jù)中心的全結(jié)構(gòu)化電子病歷。其中，住院電子病歷成為住院醫(yī)生臨床工作中的統(tǒng)一入口，工作站導(dǎo)航欄已經(jīng)集成了醫(yī)生日常事務(wù)的工作處理、電子病歷模板、查看檢驗(yàn)檢查等報(bào)告功能，包括病床排班、醫(yī)生組成等。華山醫(yī)院的醫(yī)生可在電子病歷中查看與患者相關(guān)的所有檢查和檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，極大提升了醫(yī)生的工作效能。 此外，病案管理不僅服務(wù)于醫(yī)院，也要滿足患者的需求。該院利用微信等信息化手段讓患者更便捷地拿到病歷，增加了患者就醫(yī)獲得感。 提升人才素質(zhì) 病案的作用日漸凸顯，病案管理工作也日趨精細(xì)和高端。因此，病案管理人員的能力也要與時(shí)俱進(jìn)，以適應(yīng)現(xiàn)代化管理的需求。 首先是專業(yè)技能的鞏固和提升。華山醫(yī)院不斷加強(qiáng)病案編碼等崗位的人員配置和培訓(xùn)，持續(xù)提高病案編碼人員的專業(yè)水平，加強(qiáng)病案編碼人員與臨床醫(yī)生的溝通，并建立診斷、手術(shù)操作名稱、編碼填寫(xiě)的質(zhì)控機(jī)制，不斷提高名稱、編碼的準(zhǔn)確性。發(fā)揮病案管理從具體編碼到培訓(xùn)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)評(píng)估、從靜態(tài)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)到動(dòng)態(tài)維護(hù)更新的作用，實(shí)施住院病案質(zhì)量全程監(jiān)管，切實(shí)提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。 在提高編碼、統(tǒng)計(jì)學(xué)等必備專業(yè)知識(shí)水平的同時(shí)，醫(yī)院還著力培養(yǎng)病案管理人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、法律知識(shí)以及信息化技術(shù)等方面的知識(shí)。通過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)，讓其掌握專業(yè)知識(shí)和現(xiàn)代化管理技能。 此外，醫(yī)院不斷強(qiáng)化病案管理人員的意識(shí)。包括病案重要性的意識(shí)、患者隱私保護(hù)的意識(shí)以及患者服務(wù)的意識(shí)。以提升整體服務(wù)能力，避免醫(yī)療糾紛。
降低法律風(fēng)險(xiǎn) 隨著人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛越發(fā)重視，醫(yī)院所面臨的糾紛案件也在不斷增多。新形勢(shì)下，華山醫(yī)院也進(jìn)一步完善電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制，以降低法律風(fēng)險(xiǎn)。 首先，華山醫(yī)院不斷培訓(xùn)臨床醫(yī)護(hù)人員，強(qiáng)化其對(duì)自己書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)負(fù)有法律責(zé)任的意識(shí)，培養(yǎng)他們對(duì)醫(yī)療糾紛的防范意識(shí)。 其次，管理上嚴(yán)把病案流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度和復(fù)印制度，對(duì)醫(yī)療糾紛、公檢法、醫(yī)保等必須借出的病案有嚴(yán)格的手續(xù)和登記制度，防止病案丟失現(xiàn)象。該院設(shè)定了相關(guān)人員的瀏覽、書(shū)寫(xiě)、復(fù)制、打印電子病案的權(quán)限，對(duì)操作者的標(biāo)識(shí)身份進(jìn)行記錄，保存操作時(shí)間和內(nèi)容的全部痕跡，盡可能地防止病案隨意修改及患者隱私泄露等問(wèn)題發(fā)生。醫(yī)院按檔案室的安全管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案室設(shè)防，建立現(xiàn)代化的病案追蹤制度，保障病案保存安全。 聲明：以上內(nèi)容來(lái)自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場(chǎng)，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(kawsbarofficials.com)，全國(guó)熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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