珍貴的病案只有走心管理,才能發(fā)揮最大的價值。臨床或科研,醫(yī)生或患者,都將受益。
提到病案,不少人眼前會浮現(xiàn)出一摞摞厚重的紙張,亦或是電腦上一排排的文字。隨著時代的發(fā)展,病案記錄的載體不斷發(fā)生變化,病案信息的作用也日益重要。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(下稱華山醫(yī)院)通過對病案的記錄、分析、運(yùn)用等現(xiàn)代病案管理措施,使該院醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量得以提升,整體管理水平也同步提高。
華山醫(yī)院的病案圖書室始建于1947年,坐落在環(huán)境宜人的華山花園之中。給人一種古樸、厚重之感,恰與"病案"工作相得益彰。
病案圖書室的建立源于醫(yī)院的發(fā)展壯大。"當(dāng)年,隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、患者越來越多,病案的存儲需求越來越強(qiáng)烈,病案信息的意義也越來越大。"華山醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長王惠英告訴健康界。迄今為止,這里共收藏各種形式的病史超過120萬份。一些國際、國內(nèi)首例,疑難重癥、罕見病例的病史亦被保存至今。
面對如此眾多且珍貴的病案,華山醫(yī)院在管理上又有何秘訣呢?
注重病案質(zhì)量
作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分,病案質(zhì)量管理對提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平有著重要意義。病案不僅是患者病情的記錄和醫(yī)療保險報銷的憑證,更對臨床、科研等有著重要意義。尤其在推行DRG過程中,病案發(fā)揮著關(guān)鍵作用。診斷分組與費(fèi)用等是DRG的核心要素,其均來源于病案信息。
病案如此重要,因此病案管理的首要任務(wù)就是確保病案的質(zhì)量。一直以來,華山醫(yī)院對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格督查,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)不斷規(guī)范病案書寫,以保障病案的質(zhì)量。同時,提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量意識,建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度,進(jìn)一步強(qiáng)化病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,落實(shí)醫(yī)療核心制度。
成立病案管理委員會
從醫(yī)院層面來看,華山醫(yī)院始終對病案管理工作高度重視。醫(yī)院專門成立全院"病案管理委員會",聯(lián)合臨床專家、信息技術(shù)人員及其他相關(guān)職能部門一起,多部門有效協(xié)同,推進(jìn)病案管理工作和諧和高效運(yùn)轉(zhuǎn)。
"現(xiàn)代化的病案管理工作不再是病案管理科或醫(yī)務(wù)部門的單打獨(dú)斗,而是形成多部門協(xié)作的組織來協(xié)同管理。"王惠英表示。病案管理委員會通過定期召開會議,使病案管理更加制度化、日?;2“纲|(zhì)量上的問題可以直接與臨床醫(yī)師溝通,臨床專家的需求也能夠及時反饋給技術(shù)人員去實(shí)現(xiàn),如此極大地提升了病案管理的效能。
借力信息化
病案資源是醫(yī)院的一筆寶貴財富,借力信息化進(jìn)行有效開發(fā)利用則可讓社會、醫(yī)院及患者多方受益。新形勢下,華山醫(yī)院通過信息化手段對病案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化的管理。
在系統(tǒng)設(shè)計初期,廣泛征求各科室意見,根據(jù)不同需求設(shè)計系統(tǒng),讓系統(tǒng)內(nèi)涵更豐富,以滿足不同科室的需求,保障病案質(zhì)量。在系統(tǒng)運(yùn)行中,建立及時溝通反饋機(jī)制,使從錄入到查詢再到分析等功能更便捷、流程更通暢。
在電子病案的開發(fā)與應(yīng)用方面,一方面診斷、手術(shù)名稱、病案基本格式和關(guān)鍵醫(yī)療術(shù)語均遵循公認(rèn)規(guī)則,做到結(jié)構(gòu)化和代碼化,實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)的可兼容性和可拓展性。另一方面建立了基于臨床數(shù)據(jù)中心的全結(jié)構(gòu)化電子病歷。其中,住院電子病歷成為住院醫(yī)生臨床工作中的統(tǒng)一入口,工作站導(dǎo)航欄已經(jīng)集成了醫(yī)生日常事務(wù)的工作處理、電子病歷模板、查看檢驗(yàn)檢查等報告功能,包括病床排班、醫(yī)生組成等。華山醫(yī)院的醫(yī)生可在電子病歷中查看與患者相關(guān)的所有檢查和檢驗(yàn)報告結(jié)果,極大提升了醫(yī)生的工作效能。
此外,病案管理不僅服務(wù)于醫(yī)院,也要滿足患者的需求。該院利用微信等信息化手段讓患者更便捷地拿到病歷,增加了患者就醫(yī)獲得感。
提升人才素質(zhì)
病案的作用日漸凸顯,病案管理工作也日趨精細(xì)和高端。因此,病案管理人員的能力也要與時俱進(jìn),以適應(yīng)現(xiàn)代化管理的需求。
首先是專業(yè)技能的鞏固和提升。華山醫(yī)院不斷加強(qiáng)病案編碼等崗位的人員配置和培訓(xùn),持續(xù)提高病案編碼人員的專業(yè)水平,加強(qiáng)病案編碼人員與臨床醫(yī)生的溝通,并建立診斷、手術(shù)操作名稱、編碼填寫的質(zhì)控機(jī)制,不斷提高名稱、編碼的準(zhǔn)確性。發(fā)揮病案管理從具體編碼到培訓(xùn)指導(dǎo)和監(jiān)測評估、從靜態(tài)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)到動態(tài)維護(hù)更新的作用,實(shí)施住院病案質(zhì)量全程監(jiān)管,切實(shí)提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
在提高編碼、統(tǒng)計學(xué)等必備專業(yè)知識水平的同時,醫(yī)院還著力培養(yǎng)病案管理人員的醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)療保險知識、法律知識以及信息化技術(shù)等方面的知識。通過系統(tǒng)化培訓(xùn),讓其掌握專業(yè)知識和現(xiàn)代化管理技能。
此外,醫(yī)院不斷強(qiáng)化病案管理人員的意識。包括病案重要性的意識、患者隱私保護(hù)的意識以及患者服務(wù)的意識。以提升整體服務(wù)能力,避免醫(yī)療糾紛。
降低法律風(fēng)險
隨著人們的法律意識和自我保護(hù)意識的增強(qiáng),對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛越發(fā)重視,醫(yī)院所面臨的糾紛案件也在不斷增多。新形勢下,華山醫(yī)院也進(jìn)一步完善電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制,以降低法律風(fēng)險。
首先,華山醫(yī)院不斷培訓(xùn)臨床醫(yī)護(hù)人員,強(qiáng)化其對自己書寫的醫(yī)療文書負(fù)有法律責(zé)任的意識,培養(yǎng)他們對醫(yī)療糾紛的防范意識。
其次,管理上嚴(yán)把病案流通環(huán)節(jié),嚴(yán)格執(zhí)行借閱制度和復(fù)印制度,對醫(yī)療糾紛、公檢法、醫(yī)保等必須借出的病案有嚴(yán)格的手續(xù)和登記制度,防止病案丟失現(xiàn)象。該院設(shè)定了相關(guān)人員的瀏覽、書寫、復(fù)制、打印電子病案的權(quán)限,對操作者的標(biāo)識身份進(jìn)行記錄,保存操作時間和內(nèi)容的全部痕跡,盡可能地防止病案隨意修改及患者隱私泄露等問題發(fā)生。醫(yī)院按檔案室的安全管理標(biāo)準(zhǔn)對病案室設(shè)防,建立現(xiàn)代化的病案追蹤制度,保障病案保存安全。
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