一、支氣管肺泡灌洗的基礎知識 （一）概念 支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL）是以纖支鏡嵌入到肺段或亞段支氣管水平，反復以生理鹽水灌洗、回 收，對其回收液（BALF）進行檢測和分析的一項技術?？芍苯荧@取肺泡表面細胞及襯液，稱為“液體肺活檢”。支氣管肺泡灌洗分肺段灌洗和全肺灌洗兩種，前者多用于采集檢驗標本，后者多用于治療。 （二）合格BALF的標準 合格BALF有三條標準，第一條是達到規(guī)定的回收比例，大約是40～60%；第二條是紅細胞數小于10%（除外創(chuàng)傷和出血因素）；第三條是不應混有多量的上皮細胞（一般小于3%）。建立標準化和規(guī)范化的BAL 操作和BALF 實驗室檢測程序是獲得準確結果的關鍵和前提。 （三）BAL操作要點 進行支氣管肺泡灌洗時，要將支氣管鏡的頂端嵌入段或亞段的開口內，既要防止大氣道分泌物混入，又要避免灌洗液的外溢。另外，操作的時候必須輕柔，避免對支氣管粘膜造成損傷。注入生理鹽水的時候，每次大約用20毫升，共用5次，大約是100毫升，要快速注入，立即回收，如果停留時間過長，就會導致回收量的減少，這樣會影響檢測的結果。負壓回收的壓力大約是50～100mmHg，壓力過小，會影響回吸收量，壓力過大，則會導致支氣管肺的損傷或其他一些情況。取得的支氣管肺泡灌洗液要置入4℃硅塑瓶，立即送檢。
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| 進行支氣管肺泡灌洗時，負壓回收的壓力大約是50～100mmHg，壓力過大過小都會影響檢測的結果，為什么呢？ |
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（四）BALF正常參考值 以下是支氣管肺泡灌洗的正常參考值，主要是針對健康的非吸煙者。肺泡灌洗液常規(guī)中，細胞總數正常值（0.9～0.26）×109/L，灌洗液中最主要的細胞是巨噬細胞，其正常值為0.93±0.03，淋巴細胞0.07±0.01，中性和嗜酸細胞均<0.01。在T 淋巴細胞亞群，總T細胞（CD3+）正常值為0.7，T 輔助細胞（CD4+）正常值為0.5；T抑制細胞（CD8+）0.3；CD4+/CD8+ 比值 1.5～1.8。 二、彌漫性肺實質疾病 結合X線胸片和CT等，支氣管肺泡灌洗可用來診斷彌漫性肺實質疾病（DPLD），DPLD具體包括以下一些疾病： 1.免疫介導性肺?。航Y締組織疾病、IIP、過敏性肺炎（HP）、嗜酸性粒細胞肺浸潤（PIE）、肺血管炎、結節(jié)病、肺泡蛋白沉著癥（PAP）、朗罕組織細胞增生癥（LCH）； 2.感染性疾?。悍捂咦泳窝祝≒CP）、病毒性肺炎、結核等； 3.血管性疾?。悍嗡[、PVOD、特發(fā)性肺動脈高壓； 4.腫瘤性疾病：細支氣管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、白血病浸潤； 5.氣道病變：彌漫性泛細支氣管炎（DPB）； 6.職業(yè)性肺?。簤m肺（石棉肺、矽肺等）； 7.其他：ARDS、肺泡微石癥、肺淋巴管平滑肌瘤病。 
用支氣管肺泡灌洗來診斷彌漫性肺病，主要是通過支氣管肺泡灌洗液的外觀、細胞學檢查、病原學檢查和免疫學檢查來明確診斷。 三、病例分析 （一 ）病例一 某病人，男，51歲，主因“進行性加重的呼吸困難5個月”而入院。病人胸片顯示雙肺彌漫性病變，心影大致正常。高分辨CT顯示雙肺彌漫的毛玻璃影，正常部分和病變部分呈相間分布，呈現為地圖樣改變。給病人做支氣管肺泡灌洗后，發(fā)現支氣管肺泡灌洗液是渾濁的，并且在瓶底有一些白色的物質沉著，而且泡沫樣的物質非常多。對患者的支氣管肺泡灌洗液進行PAS染色發(fā)現，存在很多染色陽性的物質，而且呈無定形狀態(tài)，細胞成分非常少。通過這樣的染色結果，可以診斷為特發(fā)性肺泡蛋白沉著癥 （PAP）。經雙側全肺灌洗術后，好轉出院，至今未復發(fā)。 （二）病例二 某病 人，男，19歲，主因“間斷咯血5 年，加重1個月”而入院。病人胸片大致正常，高分辨CT顯示雙肺彌漫性毛玻璃影。支氣管肺泡灌洗后發(fā)現，灌洗液呈黃褐色，而且在灌洗液底端有沉積物。對灌洗液進行鐵染色，也就是含鐵血黃素染色，發(fā)現大量的含鐵血黃素細胞。由此可診斷為含鐵血黃素沉著癥。經強的松治療1年半，至今未再次咯血。 （三）病例三 某病人，男，70歲，主因“尿少、雙下肢水腫1個月，咯血4天”而入院。胸片顯示雙肺彌漫性病變，以雙上肺為主，然后心影略大。高分辨CT顯示雙肺彌漫的毛玻璃影，局部有少量的實變影。給病人進行支氣管肺泡灌洗，發(fā)現灌洗液完全是血性的，考慮病人可能是肺泡出血。對支氣管肺泡灌洗液進行鐵染色，發(fā)現有很多的紅細胞，另外有極少量的含鐵血黃色細胞，因此可以考慮病人是一個急性的肺泡出血，結合影像學表現，可以診斷為彌漫性肺泡出血（DAD）。對病人進行大劑量的激素及環(huán)磷酰胺沖擊治療，并且給予血漿置換，患者病情完全緩解。 
（四）病例四 患者，女，78歲，因“腹膜后纖維化8個月，發(fā)熱呼吸困難7天”入院?？诜姷乃?40 mg/d共2個月。胸片顯示雙肺彌漫性毛玻璃影。高分辨CT也顯示雙肺彌漫性毛玻璃影以及斑片樣影子。給病人進行肺泡灌洗發(fā)現，存在泡沫樣肺泡脫落物。通過六氨銀染色，可以明確發(fā)現，泡沫樣物質中有很多病原體，為卡氏肺囊蟲。對病人的肺組織進行活檢，然后進行免疫組化染色，也可以發(fā)現病人的肺泡里有彌漫性填充的病原體和一些泡沫樣的物質，所以，這個病人可診斷為肺孢子菌肺炎（PCP）。經過治療兩周以后，病人肺部的病變明顯吸收，治療效果非常好。 
（五）病例五 患者，女，55歲，主因“咳嗽、咳痰2個月，大量咳痰1個月” 入院。胸片顯示雙下肺有少量的毛玻璃影。高分辨CT顯示雙肺彌漫的毛玻璃影，主要是右側，左側相對比較少。為病人做支氣管鏡，鏡下發(fā)現，在病人的支氣管里有很多黏液樣物質。給病人進行支氣管肺泡灌洗，對灌洗液進行染色發(fā)現，存在很多核大、深染、聚集成團的腫瘤細胞，細胞還分泌很多黏液。病理活檢發(fā)現，患者肺泡的正常的細胞已經沒有了，完全被一些腫瘤細胞替代。該病人可診斷為細支氣管肺泡癌。 （六）病例六 患者，男性，24歲，主因“發(fā)熱14天，呼吸困難7天 ”入院。胸片顯示雙肺彌漫性病變，病情非常嚴重。另外，HRCT也顯示了雙肺彌漫性滲出性的病變，并且也可以看到支氣管氣相，有局部的肺實變的體征。進行支氣管肺泡灌洗，對灌洗液進行染色發(fā)現，有很多核大深染、胞漿呈藍色，里面含有空泡的細胞。對這種細胞進行流式細胞學檢測，發(fā)現都是CD4/8陽性的，所以是一種惡性的組織細胞。然后進行骨髓活檢以及肝脾活檢，都證實是一個惡性的組織細胞病。由于患者外周血的白細胞特別高，所以，可診斷為急性組織細胞白血病肺浸潤。 （七）病例七 患者，女，53歲，主因“干咳、呼吸困難1年”而入院。CT顯示支氣管血管束增粗，彌漫性隨機分布的小結節(jié)影和粟粒影，而且葉間裂同時受累。另外，縱隔淋巴結腫大，雙側肺門的淋巴結也腫大。支氣管肺泡灌洗液中淋巴細胞占70%，巨噬細胞占30%，淋巴細胞CD4/CD8的比值是3.0，正常值是在1.5～1.8之間，所以CD4/CD8是明顯升高的。另外患者血中的血管緊張素轉化酶（ACE），是150 U/L，也是明顯升高的。所以，可診斷為結節(jié)病。 （八） 病例八 患者，女，35歲，主因“干咳、呼吸困難6年”而入院。胸片顯示雙肺彌漫性毛玻璃影，右下肺動脈增粗，肺動脈段隆起，可見合并有肺動脈高壓的表現。高分辨CT顯示彌漫性毛玻璃影，另外可見高密度和低密度呈相間分布，呈馬賽克樣改變，提示病人可能存在小氣道的病變或血液灌注不均勻。病人的支氣管肺泡灌洗液仍然是以淋巴細胞為主，淋巴細胞大約占60%，檢測淋巴細胞亞群，CD4/CD8是0.5，是明顯降低的，所以可診斷為外源性過敏性肺泡炎（EAA）。 （九）病例九 患者，男，57歲，主因“干咳、呼吸困難2年”而入院。胸片顯示，雙肺容積明顯縮小，另外在靠近胸膜下有明顯的網格樣改變。高分辨CT顯示，病人雙肺彌漫性蜂窩樣改變。給病人進行支氣管肺泡灌洗，灌洗液的特點是以中性粒細胞為主，有少量的巨噬細胞，還有少量的嗜酸細胞，灌洗液中很多中性粒細胞呈分葉核。肺活檢的炎細胞中，主要是以淋巴細胞為主，但是肺泡灌洗液卻主要是中性粒細胞。據此可診斷為特發(fā)性肺間質纖維化（IPF）。
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| 對特發(fā)性肺間質纖維化患者，如果其肺活檢的炎細胞中主要是以淋巴細胞為主，那么，在支氣管肺泡灌洗液中一定也是以淋巴細胞為主的，這樣的說法對嗎？ |
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（十）病例十 患者，女，76歲，主因“咳嗽、呼吸困難10個月”而入院。胸片顯示雙下肺彌漫性滲出影，而且呈網格樣改變，另外這個病人植入了心臟起搏器。高分辨CT檢查發(fā)現，病人雙肺彌漫性滲出性病變，而且具有網格樣改變。支氣管肺泡灌洗液也是以淋巴細胞升高為主，另外也有很多巨噬細胞。病人的病理主要是一個彌漫間質性炎癥，伴有很多炎細胞的浸潤，主要淋巴細胞的浸潤，而且病變性質比較均勻，所以病人的診斷是非特異性間質性肺炎（NSIP）。
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| 通過以上病例，對各種彌漫性肺病的BALF檢查總結如下：BALF的外觀有：無色、白色渾濁、黃色、紅色；BALF的細胞學：可通過Wright-Giemsa 染色、PAS染色、鐵染色；BALF的病原學：可通過革蘭染色、抗酸染色、GMS染色（針對真菌）；BALF的免疫學：可通過流式細胞術、PCR、免疫組化、免疫熒光抗原檢測、抗體檢測?？梢?，支氣管肺泡灌洗對感染性、腫瘤性、免疫性彌漫性肺病的診斷具有非常重要的意義。 |
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