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【連載】常見肛腸疾病中西醫(yī)綜合剖析和對策療法-3肛瘺的診斷與治療

肛瘺的診斷與治療

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院張書信

一、概論

肛瘺是指直腸或肛管與周圍皮膚相通的一種異常管道。又稱肛管直腸瘺，中醫(yī)稱之為肛漏。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有的僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)的，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)；外口是繼發(fā)的，在肛門周圍皮膚上，有時不止一個。

我國肛瘺患者約占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的 1.67 ～ 3.6% ，國外約占 8% ～ 25% ，多見于 25 ～ 45 歲的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。新生兒和老年人也可發(fā)病。

我國是認識 “ 瘺 ” 最早的國家，《山海經(jīng)》就有記載 “ 食者不癰，可以為瘺 ” 。《神農(nóng)本草經(jīng)》首次提出 “ 痔瘺 ” ，《瘡瘍經(jīng)驗全書》首稱 “ 漏瘡 ” ，《外科醫(yī)案匯編》始名 “ 肛漏 ” ，《諸病源候論》提出 “ 痔而不愈，變而為瘺 ” ，《醫(yī)學入門》對肛瘺的不同表現(xiàn)進行了分類， “ 瘺有穿腸、穿臀、穿陰 ” 。

古代也有一些治療瘺的有效方法，如《太平圣惠方》提出將砒霜溶于黃蠟中，捻為條，納于痔瘺瘡竅中治療肛漏?！夺t(yī)學入門》、《外科正宗》都有“藥捻脫管法”治療肛瘺?！队李愨j方》中首次提出用掛線法治療肛瘺，肛瘺的掛線的方法現(xiàn)在還在沿用。古代也有一些關于肛瘺診治方面特有的診治器械，《外科圖說》就記載有彎刀、鉤刀、柳葉刀、銀絲、過肛針、探肛筒等，銀絲相當于現(xiàn)在使用的探針，探肛筒相當于現(xiàn)在使用的肛門鏡。

二、肛瘺的病因及病理機制

（一）中醫(yī)肛瘺的 病因病機

關于肛瘺的病因病機，中醫(yī)認為肛瘺的形成主要有三個方面的原因：第一，臟毒癰腫破潰，濕熱余毒未盡，即濕熱下注。所謂臟毒是指肛周的感染，相當于肛線炎和肛周的膿腫等，中醫(yī)歸為臟毒的范疇。破潰以后濕熱余毒留戀不去，下注而形成肛瘺。第二，痔瘡肛裂失治成瘺，即正虛邪戀。痔瘡肛裂失治治療不當或者是沒有治療，日久可以形成肛瘺，中醫(yī)認為屬于正虛邪戀。第三，肺脾腎三臟虧損，癆蟲內(nèi)侵，即陰液虧虛。所謂癆蟲就相當于現(xiàn)在結核性的瘺管，結核性肛瘺中醫(yī)認為屬于陰液虧虛形成的虛癥肛瘺。

（二）肛瘺 病因與發(fā)病機制的傳統(tǒng)觀點

傳統(tǒng)觀點認為肛瘺絕大多數(shù)是肛管直腸周圍膿腫破潰或切開后形成，少數(shù)由外傷和盆腔化膿性炎癥引起。肛管直腸下部有豐富的蜂窩組織，容易感染，一旦感染以后互相容易串通形成各種復雜的瘺管。絕大部分肛瘺源于肛竇炎和肛腺炎，引起肛竇炎和肛腺炎的原因很多，如腹瀉、服瀉藥、外傷、肛裂、嵌頓痔、 IBD 、肛管直腸手術等。肛竇肛腺感染后在括約肌間形成膿腫，然后沿聯(lián)合縱肌纖維向各方蔓延。肛瘺不能愈合的原因包括感染病灶持續(xù)存在，管壁結締組織增生，引流不暢。

（三）肛瘺病因和發(fā)病機制的近代理論

關于肛瘺的病因和發(fā)病機制，近代也做了一些研究。埃及開羅大學的Shafik教授提出中央間隙感染學說，以往人們認為肛瘺的感染主要是隱窩肛腺性，Shafik提出中央間隙感染是肛瘺的一個始發(fā)和關鍵環(huán)節(jié)。還有一些學說對肛瘺和免疫學的關系進行了探討，免疫的失調(diào)是引起肛瘺的一個原因。還有對肛瘺與胚胎學的關系進行研究，發(fā)現(xiàn)在胚胎發(fā)育過程中有一個很重要的過程叫肛直套疊，在套疊的過程中有的人套疊過深，會有一些上皮的組織卷入，形成類似于死骨一樣的東西，一旦感染以后日久不愈。肛瘺的感染可以有很多種細菌引起，多數(shù)都是一些腸源性的細菌。因為肛瘺多見于青壯年男性，所以有人就試圖從性激素的角度來探討肛瘺形成的原因，研究發(fā)現(xiàn)肛瘺的產(chǎn)生可能與雄激素分泌過量有關系，認為肛腺是男性激素的一個靶器官，所以在青壯年男性的性激素比較高的情況下肛腺很容易發(fā)生感染，形成肛瘺。

（四）相關研究

1.中央間隙感染學說

肛門-直腸周圍有許多間隙，與肛瘺的形成有很大的關系，比如在肛提肌以上有直腸的后間隙，兩側有骨盆直腸間隙，在肛提肌以下兩側有坐骨直腸間隙也叫坐骨直腸窩，在肛管的后方有肛管后深間隙和肛管后淺間隙，在肛尾韌帶深層的屬于肛管后深間隙，肛管后深間隙與兩側坐骨直腸間隙是相通的。

近些年，人們認識到括約肌肌間間隙和中央間隙的重要性，所謂括約肌肌間間隙指的是內(nèi)外括約肌之間和外括約肌不同層之間，以及外括約肌與肛提肌和聯(lián)合縱肌之間，都會有一些間隙。這些括約肌間間隙和中央間隙比較淺，一般來講比較小，位于外括約肌皮下部的深部。括約肌間間隙與肛周的其他間隙都是互相溝通的。

肛隱窩感染以后，首先導致肛腺的炎癥，所以肛腺能夠深入到內(nèi)外括約肌之間，形成括約肌肌間感染，形成肌間性的膿腫破潰以后形成肛瘺。

肛腺感染以后引起的不同膿腫的位置，可以引起皮下的膿腫，也可以引起坐骨直腸間隙的膿腫，還有肛提肌以上的骨盆直腸間隙和直腸后間隙的膿腫，主要的中間的環(huán)節(jié)是括約肌間隙。

2. 肛周感染的播散方式

肛周感染有不同的播散方式，首先有膿腫-感染的垂直的播散，由括約肌肌間間隙可以向各個間隙進行播散。由括約肌間間隙膿腫形成以后，向上到骨盆直腸間隙的直腸后間隙，向下方可以到中央間隙和一些皮下間隙。

除了垂直播散以外，還有橫向的播散。橫向播散是括約肌肌間間隙感染形成以后，穿過內(nèi)括約肌到達肛管，或者穿過Minor三角到達肛管后前間隙和肛管后深間隙。向外可以穿過外括約肌，形成坐骨直腸間隙的膿腫和瘺管。往上可以穿過肛提肌，形成骨盆直腸間隙的膿腫和瘺管。

肛周的感染播散途徑還有環(huán)狀播散，環(huán)狀播散是由括約肌肌間間隙穿過外括約肌，到達兩側坐骨直腸間隙然后可以到肛管后的間隙，所以形成一個環(huán)形的膿腫，破潰后會形成肛周環(huán)形的瘺管或者叫馬蹄形的瘺管。

肛周感染播散的解剖途徑有上行和下行的不同，上行途徑是由括約肌肌間間隙到達骨盆直腸間隙左右和直腸后間隙，下行的途徑可以到達左側和右側的皮下間隙和肛管前后的淺間隙。在肛提肌以上形成骨盆直腸間隙和直腸后間隙互相串通，在下方肛提肌以下有兩側的坐骨直腸間隙和肛管后間隙的互相串通，形成環(huán)狀播散。

另外，還有放射狀播散，所謂放射狀播散指由中央間隙播散到黏膜下間隙和皮下間隙，以及坐骨直腸間隙、括約肌肌間間隙，成為一個放射狀。

一旦感染進到中央間隙以后，可以播散到肛周的幾乎所有的間隙。

3. 肛瘺好發(fā)肛后中線的原因

肛瘺多數(shù)發(fā)生在肛管的后正中線的部位，據(jù)英國St.Marks醫(yī)院的統(tǒng)計，肛瘺的內(nèi)口在肛門后部約占66.4%，也就是一半多患者的內(nèi)口是在肛門的后方。

發(fā)生在肛管后方的主要原因：第一，解剖學方面的因素，肛管后部肛腺比較密集，而且大而恒定的隱窩常在肛后壁，所以肛瘺好發(fā)于后正中。第二，胚胎學因素，肛直套疊在肛后壁比前壁的發(fā)育較佳，所以隱窩比較多，肛腺也比較多，前方相對較少，所以肛瘺一般發(fā)生在內(nèi)口，多數(shù)在肛管后方。第三，由于肛直角在排便過程中后方所受的沖擊的力量比較大，容易形成各種外傷造成肛隱窩的炎癥。

4. 新生兒好發(fā)肛瘺的原因

新生兒也是肛瘺好發(fā)的一個年齡，尤其是男性新生兒肛瘺的發(fā)生并不少見，多數(shù)在出生后幾個月內(nèi)發(fā)病。

其中，人工喂養(yǎng)的比母乳喂養(yǎng)的嬰兒更容易發(fā)生肛瘺，一般兩三個月之內(nèi)約占72%。新生兒肛瘺和成人肛瘺不同，新生兒肛瘺多數(shù)能夠自然痊愈或者經(jīng)過一些保守治療能夠自行愈合，只有極少數(shù)的需要手術治療。嬰兒的腹瀉破壞黏膜屏障是導致肛瘺形成的主要原因。

5. 肛瘺與性激素

關于肛瘺發(fā)病的性別差異，研究發(fā)現(xiàn)有一些因素使得男性的發(fā)病率遠遠高于女性。從解剖學方面，女性肛腺導管比較平直，不如男性的彎曲，所以分泌物不容易滯留，形成肛瘺的機會比較少。從免疫學方面，標志 T 淋巴細胞及補體系統(tǒng)功能的免疫學指標（ Ea 、總補體、 C2 ），男性均明顯低于女性。性激素因素方面，肛腺是男性激素的靶器官，雄性激素在促進肛腺活動中起著主導作用，而女性在10歲以前肛腺分泌活動比較低下，所以女性肛瘺發(fā)病比較少。

6. 肛瘺與膿腫

肛瘺的發(fā)生多數(shù)是由于肛門直腸周圍膿腫破潰以后形成，但研究表明并非所有的肛瘺全部繼發(fā)于膿腫。資料表明，導管直型腺源性膿腫致瘺率為 85.3% ，而導管彎曲型或混合型肛腺多半不致瘺。腸源性細菌性膿腫致瘺率為 54.4% ，而皮膚源細菌性膿腫不會繼發(fā)肛瘺。肛瘺內(nèi)細菌量和毒力均少于膿腫。小兒肛瘺發(fā)病年齡：肛瘺在先（＜ 18 個月），而膿腫在后（＞ 2 歲）。 71.4% 的膿腫不在括約肌間間隙內(nèi)，膿腫與肛隱窩相通者僅占 1/5 。說明：膿腫與肛腺炎無關。

7.中央間隙感染學說與括約肌肌間間隙感染學說

中央間隙感染學說與括約肌肌間間隙感染學說是兩個不同的學說。區(qū)別在于：第一，從感染的入侵門戶來講，隱窩肛腺學說認為由肛隱窩-肛腺-括約肌肌間，而中央間隙感染學說認為感染的門戶是肛管上皮，是肛管上皮的破損繼發(fā)感染到中央間隙。第二，從原發(fā)膿腫的位置，肌間間隙感染學說認為括約肌之間形成的括約肌間膿腫是原始位置，而中央間隙感染學說認為在中央間隙前方的中央膿腫是原發(fā)位置。第三，從細菌入侵的途徑來講也有不同，隱窩腺學說認為是細菌 ? 肛隱窩 ? 肛腺管 ? 肛腺 ? 括約肌間間隙，而中央間隙學說認為是細菌 ? 黏膜上皮 ? 殘留上皮 ? 括約肌間隔 ? 中央間隙。在臨床上所見到肛周膿腫和瘺管有時候也很難再去追尋它的最初原發(fā)的病變部位。

三、肛瘺的分類

肛瘺的分類有很多種方法，每個國家有每個國家的分類，我國對肛瘺的分類是在1975年全國肛腸會議上做的分類，首先分為高位和低位，另外分為單純和復雜，所以有低位單純性肛瘺、低位復雜性肛瘺、高位單純性肛瘺、高位復雜性肛瘺四種。所謂低位單純性肛瘺指只有一個瘺漏管，并通過外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近；低位復雜性的肛瘺是瘺管在外括約肌深層以下，有兩個以上外口，或兩條以上管道，內(nèi)口在肛竇部位；高位單純性肛瘺僅有一條管道，瘺管穿過外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位；高位復雜性肛瘺有兩個以上外口及管道有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有一個或兩個以上內(nèi)口者。

Shafik分類方法根據(jù)外括約肌分成外括約肌內(nèi)側和外側兩類，根據(jù)肛提肌又分為高位和低位兩型，外括約肌內(nèi)側肛瘺又分為中央肛瘺、低位括約肌肌間肛瘺、高位括約肌肌間肛瘺；外括約肌外側肛瘺分為低位括約肌外肛瘺和高位括約肌外肛瘺。

Parks分類方法是普遍接受的一種分類方法，按瘺管與括約肌的關系，將肛瘺的分類分為括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺四類。括約肌間瘺（低位肛瘺）為最常見，約占 70% ，是肛管周圍膿腫的后遺癥。瘺管只穿過內(nèi)括約肌，外口常只有一個，距肛緣較近，為 3 ～ 5 厘米。經(jīng)括約肌瘺（低位或高位肛瘺）約占 25% ，為坐骨直腸窩膿腫的后遺癥。瘺管穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個，并有枝管互相溝通，外口距肛緣較遠，約 5 厘米。括約肌上瘺（高位肛瘺）占 5% 。瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩而穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難。括約肌外瘺占 1% ，為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌，直接與直腸相通。這種肛瘺常為克隆氏病、腸癌或外傷所致。

四、肛瘺的檢查

臨床上，對于肛瘺要進行詳細的檢查，檢查的方法包括視診、觸診、探針檢查、肛門鏡檢查、染色劑注入檢查、 X 線造影、病理檢查、直腸腔內(nèi)超聲、索羅門定律（ Salmons Law ），以及 MRI 。

首先，需要肛門部進行視診，就是看肛周外口位置有沒有紅腫、膿水，膿液的情況和肛瘺樣壞死物質(zhì)等，對肛瘺診斷非常有幫助。

另外，觸診多數(shù)可以觸及到硬的條索狀物自外口通向肛門內(nèi)，也有觸診的時候摸不到很明顯的條索的情況，這種情況多數(shù)瘺管比較深。

第三，觸診不是很清楚的時候就需要進行探針的檢查，一個圓頭探針自外口探進去輕柔的探查瘺管的走向有沒有分支，大概內(nèi)口的位置，這是在臨床上最常用的探查肛瘺的方法。

第四，肛門鏡檢查主要觀察內(nèi)口的位置，一般內(nèi)口在肛竇的地方可以看到肛隱窩比較深大，甚至有一些膿性分泌物，如果拿隱窩鉤探查，可以看到肛隱窩加深在0.5cm以上。

第五，還可以應用染色劑注入檢查，將染色劑注射到瘺管，觀察瘺管的走向，觀察內(nèi)口。在過程中，首先要拿一塊干凈的紗布放入直腸里，注射完以后進行輕柔的局部按摩，然后看看染色的部位可以確定為內(nèi)口。

第六，X線的檢查，常用的就是竇道造影，利用造影劑注入瘺管，進行竇道的造影觀察有沒有分支，瘺道的走向跟括約肌和跟其他臟器的關系。

第七，對一些難治性的肛瘺，尤其日久不愈或者反復手術的肛瘺患者，常常需要進行病理的檢查，因為可能合并有其他，如炎性腸病、腫瘤或者囊腫等疾病，可以通過病理檢查確定病變的性質(zhì)。

第八，直腸腔內(nèi)超聲是近些年發(fā)展起來的一種對肛瘺診斷的新技術，最新的腔內(nèi)超聲是三維立體的超聲，對瘺管的走向跟括約肌的關系等顯示的非常清楚，包括內(nèi)口的位置等，對于診斷和治療能提供非常大的輔助價值。

另外，根據(jù)所羅門定律可以初步的估計瘺管的走向和內(nèi)口的位置。磁共振成像也越來越多的被應用到肛瘺的診斷過程中，尤其對一些復雜性的肛瘺和久治不愈的肛瘺常需要進行磁共振檢查，確定瘺管與其他組織、器官的關系和瘺管的走行。

五、肛瘺的診治

（一）肛瘺的治療原則

肛瘺的治療一般以手術治療為主，對肛提肌以下的低位肛瘺和高位肛瘺的處理原則不同。治療原則是肛提肌下肛瘺（低位）的情況，外括約肌內(nèi)側的肛瘺做瘺管的切開術，外括約肌外側的肛瘺做瘺管的切除術，肛提肌以上（高位）的肛瘺做瘺管的刮除。

（二）肛瘺的一般規(guī)律

關于肛瘺的發(fā)展規(guī)律，一般認為將肛門兩側的坐骨結節(jié)劃一條橫線，當漏管外口在橫線之前距離肛緣 4cm 以內(nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行；如外口在距離肛緣 4cm 以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處，其漏管多為彎曲或馬蹄形。

在臨床上，發(fā)現(xiàn)肛瘺的一般規(guī)律為肛瘺越復雜，內(nèi)口越高；在肛瘺手術過程中，括約肌損傷越多，愈合時間越長，肛門功能越差。復發(fā)的最常見原因是沒有正確找到內(nèi)口或內(nèi)口處理不當。

（三）肛瘺的鑒別診斷診斷

肛瘺的診斷一般來講并不困難，但是需要與一些容易相混淆的疾病相鑒別，主要包括：

第一，肛門部的化膿性汗腺炎，肛周的大汗腺分布比較廣泛，很容易形成化膿性汗腺炎，它的特點是肛周有很多個外口，外口之間的互相串通，而且流出的物質(zhì)帶有特殊的臭味。管道四通八達，比較多，一般來講都不是很深，跟直腸不通。在瘺口周圍可以有瘢痕化。

第二，骶前畸胎瘤破潰以后，也可以出現(xiàn)類似于肛瘺的表現(xiàn)，比如流膿水，也可以日久不愈合。特點為它一般位于骶前比較深，流出的東西可以出現(xiàn)有毛發(fā)或者牙齒、骨骼等，探查發(fā)現(xiàn)跟直腸內(nèi)不通。

第三，肛周的毛囊炎和肛周的癤腫，因為肛門周圍是毛囊、汗腺、皮脂腺比較發(fā)達，所以肛周毛囊、皮脂腺的炎癥會形成各種的癤腫，一般比較表淺，出膿很快，一般兩三天就會出膿，出膿以后很快就會自愈，不形成持久性的瘺管。另外，跟直腸內(nèi)不通。

第四，骶尾部的藏毛囊腫或者藏毛竇，多數(shù)見于骶尾骨之間，內(nèi)有一些毛發(fā)，對其形成說法不同。跟肛瘺主要的鑒別點就是跟肛門不通，一般距離肛門比較遠，也會日久不愈，反復的破潰、流膿。

第五，肛管癌或者直腸癌晚期破潰，破潰以后穿破肛周的皮膚，形成肛瘺的表現(xiàn)。但是觸診可以摸到質(zhì)硬的腫物，而不是典型的條索。

（四） 尋找肛瘺內(nèi)口的方法

在肛瘺治療過程中，尋找肛瘺內(nèi)口是一個非常重要的環(huán)節(jié)，如果內(nèi)口找不準確，肛瘺治療就會失敗。尋找內(nèi)口有很多種方法，可以根據(jù)所羅門定律初步判斷內(nèi)口大致位置，可以結合指診法、染色法、探針法和隱窩鉤法。用隱窩鉤探查可疑的肛隱窩，如果隱窩深度超過0.5cm，就可能是肛瘺的內(nèi)口，跟探針相結合提高了治療的準確率。對于管壁纖維化比較明顯的可以通過牽拉法，牽拉外口可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)口的部位會有一些凹陷。另外，造影法、直腸腔內(nèi)超聲、磁共振都有助于判斷肛瘺內(nèi)口的位置。

六、肛瘺的手術治療

（一）原則

肛瘺治療的原則主要有四方面：第一，正確的尋找和處理內(nèi)口，是非常關鍵的步驟，如果內(nèi)口尋找錯誤或處理不當就肛瘺治療就會失敗。第二，最大程度的保留肛門括約功能，因為肛周的括約肌跟瘺管的關系非常微妙，瘺管可以在括約肌之間來回竄到，要注意盡量的最大程度的保留肛門功能。第三，術后創(chuàng)面要保持引流通暢，引流不暢會引起肛瘺的復發(fā)。第四，要重視肛瘺的術后處理，防止假性愈合。肛瘺術后的愈合一定是從里往外，由深到淺逐漸愈合，如果皮膚沒有愈合，就會形成假性愈合，又形成一個新的肛瘺。

（二）手法方法

肛瘺手術治療的方法很多，包括肛瘺切開術、肛瘺切除術（瘺管剔除術）、掛線療法、皮瓣或黏膜瓣推移法、肛瘺栓法、生物蛋白膠粘堵法，以及各種縫合方法。

1. 切開法

切開法是臨床上治療肛瘺應用最多的一種方法，適應證為低位肛瘺，且無急性感染者。手術要點為以探針找到內(nèi)口后，將探針拉出肛外，沿探針與括約肌垂直方向切開皮膚及管壁，用刮匙搔刮管壁肉芽及壞死組織，修整創(chuàng)緣，開放創(chuàng)口引流。

切開法在具體應用過程中也非常靈活，具體方法包括：第一，開窗留橋切開術，即結合開窗的方法，將復雜的管道分成幾段，分而治之，減少了組織損傷，避免術后變形，符合整形原則。適應多種肛瘺的治療，尤其以復雜性肛瘺更為適宜。第二，直管切開彎管沖洗后曠置術，成功在于準確的處理內(nèi)口，使內(nèi)口在引流通暢的前提下愈合。優(yōu)點是操作簡便、組織損傷小、術后疼痛較輕、愈合快。第三內(nèi)口下移術，即正確找到內(nèi)口后，切開并搔刮修整，剩余管道不予切開，使剩余之主管道上口變?yōu)橄乱浦畠?nèi)口，整個管道及支管皆成為簡單而易見的皮下瘺道。

2. 掛線法

掛線法是采用普通絲線或藥線或橡皮筋等掛開瘺管或竇道的治療方法。早在明代此法即記載于徐春甫所著的《古今醫(yī)統(tǒng)》（公元 1556 年），由李春山所創(chuàng)，程復齋推廣，當時是以芫根煮線掛破肛瘺，但由于其線無彈性，故掛后多在線尾墜以重物如鉛錘等。掛線療法的機理也有非常精辟的論述， “ 單探一孔，引線系腸外，墜鉆錘懸，取速效，藥線日下，腸肌隨長，僻處既補，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消 ” 。

掛線法的作用有：首先，是異物刺激作用，通過異物刺激使它周圍粘上以后，兩個斷端離的距離非常近，對肛門功能的影響比較小。另外，應用的是慢性勒割作用，慢性切割過程中使得括約肌不至于猛然離斷回縮。第三，掛線有很多的引流作用，一般不再單放置引流，所謂的水逐線流。第四，有標志作用。

掛線療法有優(yōu)點，也有缺點，優(yōu)點主要是操作簡便，操作過程中出血少，對肛門功能影響小，引流通暢，尤其適合于在門診開展，不足主要是疼痛重，療程長。

切開療法和掛線療法各有它的優(yōu)、缺點，所以在臨床上多數(shù)把切開和掛線配合起來應用，很少單用掛線的方法。一般都要先切開一部分，最后把剩余括約肌部分掛線。切開掛線法具體運用：第一，高位肛瘺切開掛線術是目前國內(nèi)治療高位肛瘺最常用的術式。第二，切開掛線對口引流術，系對切開掛線術的進一步改進。高位瘺管內(nèi)端予以掛線，外口區(qū)瘺管切開引流，支管及空腔采取對口引流即開窗。第三，掛線、脫管配合小切口術，在縮小切口的同時，配合使用脫藥，因而避免了切口大、組織損傷多的弊端，且有利于腐肉脫凈，引流徹底，術后肛門功能保持良好。

現(xiàn)在，臨床上掛線療法基本上分為緊線和浮線兩大類掛線，所謂緊線就是通過把橡皮筋勒緊，產(chǎn)生一個壓迫壓力，使得掛線的組織慢性切開。浮線主要目的在于引流，所以是不勒緊的，浮擱著起通暢引流的作用。對比較復雜的、彎曲的管道經(jīng)常需要浮線和緊線相互配合。

3. 切開縫合術

針對切開以后，創(chuàng)面比較大，愈合比較慢的情況，嘗試做切開縫合術。低位肛瘺切開縫合術適用于低位單純性肛瘺。切開瘺管，搔刮管壁及壞死組織并修剪創(chuàng)面，然后以絲線作全層或部分縫合，不留死腔及異物。此法具有操作簡便、損傷小、愈合快的優(yōu)點。

4. 切除術

低位單純性肛瘺切除術即將外口、瘺管及內(nèi)口一并切除，切口開放引流。主要適用于低位肛瘺。特點是對瘺管的處理較徹底，但由于去掉組織較多，術后切口疤痕偏大，愈合時間長，有時可影響肛門功能。

低位復雜性肛瘺切除術方法是以探針找到內(nèi)口，再探查各個外口與主管的關系，探查清楚后，以主管為中心，一一切開全部主管及支管，切除管壁及堅硬的疤痕組織，一般性疤痕組織可不予切除。缺點是如疤痕組織太大、太多，則因切除后對組織損傷過大而有一定困難。

5. 切除縫合術

切除縫合術是在切除瘺管及疤痕組織的基礎上，對切口進行部分或全層縫合，使術后疼痛減輕，無出血，療程短，疤痕小，功能良好。

低位肛瘺切除一期縫合術按低位肛瘺切除法切除瘺管后，以 1 號絲線間斷縫合皮下組織、皮膚，或用 4 號絲線作全層間斷縫合，達到全層縫合無異物存留為佳。其適應證與低位肛瘺切除術相同。

低位肛瘺切除基底部分縫合術為低位肛瘺切除術的改進。其創(chuàng)口的處理不是敞開引流，而是將創(chuàng)口大部閉合。

低位半蹄鐵形肛瘺切除術適用于可觸及索條狀管壁、無支管的半蹄鐵形肛瘺。要點為使肛瘺全部敞開，在直視下搔刮壞死組織，切除管壁及疤痕組織，在與內(nèi)口相對應的肛瘺彎曲部外側剪開，使創(chuàng)口平整無張力，便于引流，然后用絲線行創(chuàng)口全層縫合或部分縫合。

（三） 國外手術概況

肛瘺在國外普遍認為是難治性疾病。早在公元前，被西方醫(yī)學界尊為 “ 醫(yī)學之父 ” 的西波克拉底，就描述過肛瘺切開術和切斷肛門括約肌，會造成排便失禁的災難性后果。

古羅馬學者 Calsus 亦曾詳細描述了肛瘺切開術， 17 世紀菲利克斯用特制的手術刀，治愈了法皇的肛瘺。

1765 年， Perciral 提出對高位肛瘺采用切開瘺道低位部分，高位部分則通過引流治療，避免切開括約肌，但難以達到根治目的。

1835 年， F·Salmon 對肛瘺的切開手術作了改進，切口呈 “T” 形，優(yōu)點是引流通暢，創(chuàng)面修復平整，缺點是愈合時間長。

1856 年， Chasaignac 首先采用瘺管縫合術，此法具有縮短治愈天數(shù)、防止肛門變形、保護肛門功能等優(yōu)點。但對復雜性肛瘺，由于術后易感染復發(fā)，失敗后使治愈時間反而延長，病情更為復雜。

1927 年， Gabriel 首創(chuàng)瘺管摘出植皮術獲得成功，收到了縮短療程，減少疤痕，保護肛門功能的效果。

1934 年， Millgan-Morgan 采用瘺管摘除二次切開術，治療高位肛瘺。方法是對高位肛瘺的肛管直腸環(huán)以下瘺管先行切開，對環(huán)以上的瘺管，留置一手術線或橡皮筋為標志，待 2 ～ 4 周后再行切開，這樣可防止肛門失禁。該法與我國傳統(tǒng)的掛線療法大同小異，不同之處是掛入線后不緊線，可有引流作用并作為下一次手術切開的標志，括約肌的分離仍用刀切開。

1961 年， Parks 創(chuàng)用肛瘺剔除術（ Coring-out ）。該法根據(jù)肛瘺是肛門腺感染的學說，對肛瘺內(nèi)口即感染的肛隱窩從上方 0.5cm 到肛門上皮，作一卵圓形切口，徹底清除內(nèi)括約肌下膿腫，創(chuàng)面開放，再從外口剔除瘺管，使創(chuàng)口呈口大底小的開放創(chuàng)面，不切斷肛門括約肌。此法為現(xiàn)代括約肌保存術打下了基礎。

1965 年， Hanley 認為高位肛瘺的內(nèi)口大多在后正中附近，提出治療肛瘺沒有必要全部將瘺道切開，于是他創(chuàng)用內(nèi)口引流、瘺道曠置術。通過對原發(fā)病灶的根治，促進瘺管愈合。當側面瘺管及膿腔引流不暢時，只須二次切開搔刮即可。

1972 年，副島謙、隅越幸男等采用保留括約肌的肛瘺手術。副島謙創(chuàng)用內(nèi)口切除縫合閉鎖法：對內(nèi)口及感染的病灶徹底切除后縫合閉鎖，由外口充分搔刮瘺管腔內(nèi)腐敗組織，置管引流，不完全剔除管道。隅越幸男創(chuàng)用三種術式： 1. 皮瓣閉鎖法：是根據(jù) Whitehead 的瘺管摘除黏膜封閉內(nèi)口術和肛裂切除后黏膜封閉術（ SSG 法）設計的。方法是切除內(nèi)口原發(fā)感染病灶，由肛緣作帶蒂皮瓣游離至內(nèi)口切除區(qū)創(chuàng)面，將皮瓣與直腸黏膜縫合，封閉肛瘺內(nèi)口區(qū)，從外口搔刮瘺管，并切除外口結締組織，使引流通暢。切除范圍僅限于內(nèi)口及外口，不切斷經(jīng)括約肌的部分瘺道。 2. 瘺管摘除皮瓣閉鎖法：方法大致與 1 相同，不同處是將瘺管由外口摘除至內(nèi)括約肌，切除范圍大。 3. 皮下原發(fā)病灶切除縫合法：方法是將齒線處原發(fā)病灶由肛緣皮膚作一弧形切口，按照 Parks 法剝離切口下感染之肛隱窩、肛腺及內(nèi)括約肌，并將其切除，切除內(nèi)口后將皮膚和黏膜縫合，外口僅切除隆起的結締組織，瘺管保留，不損及外括約肌。為防止縫合處因張力大而裂開，致手術失敗，也可以在后方作一減張切口，以保障縫合切口的順利愈合。他們的主張都是將原發(fā)的感染灶徹底清除后加以縫合，將瘺管腐敗組織充分搔刮引流，期望通過內(nèi)口閉合使肛瘺獲愈。但由于直腸內(nèi)壓高于大氣壓，含大量細菌的直腸內(nèi)容物經(jīng)縫合口向管道內(nèi)滲透，加之高位肛瘺走行多彎曲，常有支管死腔，單靠外口搔刮難以清除感染病灶，因此復發(fā)率高。

1975 年， William 和 Friend 根據(jù)肛周結締組織分布情況，采用肛周放射狀切口治療管道彎曲的復雜性肛瘺。方法是將感染的肛竇和部分管道呈放射狀切開，直達肛門外瘺管改向處，再于此處插入探針探查，離第一切口 3 ～ 4cm 再作另一放射狀切口，使切口深達瘺道，擴大兩切口間瘺道，使能容納食指進出為度，直至該指在瘺道內(nèi)無緊迫感。以上法處理其余管道，直達外口為止，最后刮除壞死組織，所有切口內(nèi)安放橡皮條引流。

1980 年，高里正博等主張對高位復雜性肛瘺先作腹部人工肛門，遮蔽腸內(nèi)容物后，再施以括約肌保護手術。這樣雖能治愈肛瘺，但人工肛門的痛苦不易被患者接受。

1985 年，河野一男鑒于以往采用開放式治療高位肛瘺，存在組織缺損大、愈合時間長、肛門變形明顯等問題，認為對有炎癥存在的死腔，用保持充分血液供應的成活率極高之帶蒂皮瓣作為填充物是合適的，從而創(chuàng)用肛瘺肌瓣填充術。但其存在復發(fā)率高，肌瓣易壞死等問題。

Whitehead 設計了瘺管摘除黏膜封閉內(nèi)口術。方法是將瘺管從外口剝離至內(nèi)口，不切除。再剝離瘺管上方的直腸黏膜，將瘺管和直腸黏膜一并牽拉至肛門外緣加以切除，并進行環(huán)狀切除術后的環(huán)狀縫合。但此手術復雜，對復雜瘺、彎曲瘺管無法清理干凈瘺道。 Eisenhammer 創(chuàng)用內(nèi)括約肌切開術。方法是從肛內(nèi)側切開感染之肛隱窩及膿腫下內(nèi)括約肌，進行肛內(nèi)引流，不切斷外括約肌。此法僅切開內(nèi)括約肌而不充分切開延伸到肌間的膿腫及瘺管，有復發(fā)的可能。 Fazio 提出直腸黏膜延長術治療肛瘺，治愈率為 60% ～ 76.9% 。

（四）內(nèi)口的處理及括約肌處理原則

肛腺感染是肛瘺形成的原因，而肛腺又通過肛腺導管開口于肛隱窩。因此，對內(nèi)口和原發(fā)病灶的處理就顯得非常重要，關系到手術的成敗。目前臨床對內(nèi)口的處理大致分為二種即切開、切除，與縫合關閉內(nèi)口。

括約肌處理原則包括：① 括約肌只可切開而決不可切除一段；②括約肌切斷的方向必須與肌纖維相垂直；③括約肌除皮下部外，一般不同時切開 2 處高位外括約肌。如果 2 個瘺管同時存在，或是有 2 個內(nèi)口的復雜性肛瘺，最好分期手術，或掛線處理；④括約肌切開后創(chuàng)口底部的紗布不宜填塞過緊過多，以免括約肌斷端分開過遠， 24 ～ 48 ｈ后，應將填塞的紗布取出，使括約肌斷端移近，有利于其早期愈合及功能的恢復；⑤切斷外括約肌皮下部和淺部對功能影響不大，但女性會陰部肌肉薄弱，應盡可能保持淺層外括約肌完整；⑥深層括約肌及恥骨直腸肌離斷后，對肛門功能影響較大，可引起肛門完全或不完全失禁等，應采取掛線法處理；⑦高位肛瘺通過肛尾韌帶，可作縱切開，不能橫切斷。

對于一些復雜性的或者位置比較高的，涉及括約肌比較多的肛瘺，可以采用轉(zhuǎn)移黏膜瓣的方法比較安全，以內(nèi)口為中心做一個“U”字形的黏膜瓣，把內(nèi)口切除完之后，用黏膜瓣把內(nèi)口的位置覆蓋縫合，就杜絕了持續(xù)感染，使得瘺管能夠愈合，又不損傷肛門括約肌。也可以做推移皮瓣，也可以把外面的皮膚做一個皮瓣推移到內(nèi)口位置覆蓋。

關于瘺管是切開還是切除，學術界有不同的看法，但是多數(shù)人認為對一些瘺管只需要做切開就可以，而盡少做切除。切開以后對括約肌的影響比較小，如果做切除，對括約肌離斷切除損失比較大，所以日后愈合比較慢，另外，愈合之后肛門功能不良。目前，多數(shù)主張做瘺管的切開，而非切除。

（五）需要特殊考慮治療方案的情況

肛瘺的治療是一個具有藝術性和技術性的選擇，對于有些特殊的情況需要制定個體化的治療方案。比如對下面這些情況就需要不能按常規(guī)的辦法來進行去進行處理。比如對高位經(jīng)括約肌瘺、約肌外瘺、女性肛門前方肛瘺，以及伴有炎癥性腸病患者、 HIV 感染者、括約肌功能不良的老年患者、不能確定瘺管與括約肌關系者、同時有多個瘺管者、有括約肌多次手術或損傷史者，一旦發(fā)生肛瘺后，治療方法不能單純的考慮括約肌做肛瘺的切開或者切除，應當考慮采用掛線的方法，或者做轉(zhuǎn)移皮瓣，或者推移黏膜瓣的方法來進行治療。

（六）治療的判定及并發(fā)癥

肛瘺治療結果有三個判斷標準：第一，瘺管創(chuàng)面愈合情況。如果沒有愈合，就是治療沒有成功。第二，是否有復發(fā)。如果愈合以后，又復發(fā)了，治療就不成功。第三，是否失禁。如果愈合了，不復發(fā)，但是肛門功能不好，引起肛門失禁，說明也不算成功的治療。

肛瘺手術會有一些并發(fā)癥，可能對一些患者生活質(zhì)量影響比較大，所以在國外肛瘺手術是外科大夫遇到投訴比較多的一種手術方式，患者會有各種不滿意的情況，主要是有一些并發(fā)癥，包括糞便污染衣物、排出黏液、肛門失禁、膿腫以及復發(fā)。

肛瘺術后復發(fā)的原因很多，有的可以避免，有的難以完全避免，主要因素有：第一，發(fā)病原因。本身合并有一些基礎病變，比如合并有結核、炎性腸病、外傷等引起的肛瘺易復發(fā)。第二，術前處理，如患者合并糖尿病等，本身就容易感染，形成各種感染瘺，術后肛瘺復發(fā)的幾率比不合并糖尿病的患者要明顯的增高。第三，術后處理的方法也跟復發(fā)有很大的關系，比如術后觀察創(chuàng)面不仔細，有假愈合沒有及時發(fā)現(xiàn)等就會造成肛瘺的復發(fā)。第四，手術技術因素，醫(yī)生應通過不斷地學習、不斷地提高技術，使手術技術引起的復發(fā)減少到比較低的程度。

綜上所述，手術的原則是將瘺管全部切除或切開，必要時亦應將瘺管周圍的炎性瘢痕組織一起切除，形成一個上寬下窄敞開的創(chuàng)面，不留殘腔，使切口能從基底部開始向上生長愈合，避免瘺管再次形成。正確處理好內(nèi)口是手術成功的關鍵，只有明確內(nèi)口的位置、徹底切除作為感染來源的內(nèi)口及其周圍炎癥組織，消除內(nèi)口，才能將肛瘺治愈，并且能有效地避免術后復發(fā)。

（七）臨床案例

術前診斷的問題也很關鍵，有些患者看上去像肛瘺，但并不是一般的肛瘺。有的患者，雖然看到外口很多，離肛門也非常遠，有可能跟肛門里沒有直接的關系，覺得可能是一般的感染而不是肛瘺，但是仔細探查以后，發(fā)現(xiàn)確實跟直腸是相通的，說明是肛瘺，有外口、內(nèi)口和瘺管。

有的患者肛瘺也有外口、有瘺管，但是做磁共振以后發(fā)現(xiàn)由骶前的囊腫破潰以后形成，而不是由直腸感染。

克隆氏病患者，肛門周圍有幾個外口，還有一個小的息肉，瘺管跟直腸里也有腸壁的穿鑿透出來以后形成的肛瘺。該患者的處理除了手術以外，還需要進行相應的藥物治療才能夠使得肛周的炎性病變消退，肛瘺才能夠愈合，否則單純的做肛瘺手術很難保證能夠愈合或不復發(fā)。

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