綜合醫(yī)院門診患者精神衛(wèi)生現(xiàn)狀及心理干預(yù)-2軀體形式障礙的識(shí)別與處理

軀體形式障礙的識(shí)別與處理

北京大學(xué)第六醫(yī)院 王向群

一、軀體形式障礙的定義

軀體形式障礙 是一類以各種軀體癥狀作為其主要臨床表現(xiàn)，不能證實(shí)有器質(zhì)性損害或明確的病理生理機(jī)制存在，但有證據(jù)表明與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)的精神障礙。

二、軀體形式障礙的主要特征

病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，且無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證。

（一）病人的癥狀可以限于身體某一部位或器官，也可以遍及全身各處器官

比如有的患者說胃不舒服，肯定是胃癌，有的患者說心臟有問題，是冠心病，每天都關(guān)注身體這些不舒服的癥狀。

（二）病人的癥狀可以長(zhǎng)期固定不變，也可以不時(shí)變換花樣或到處游走

（三）有的主要是訴述各種不適感

這類患者往往是各種臟器都會(huì)出現(xiàn)不舒服的癥狀，主要是一些不適感，患者自己也搞不清楚到底怎么不舒服，因?yàn)樗谟巫?，它不是固定的，反正就是不舒服?/p>

（四）有的則主要是一套推斷和解釋

（五）有的暗示性很高，看的醫(yī)書愈多，癥狀和病也愈多

對(duì)于這種不舒服，患者查閱了一些書籍，給予了一些解釋，有的書上描述了胃癌的癥狀，病人就認(rèn)為可能是胃癌，所以這種疾病很特殊，病人到處看醫(yī)，醫(yī)生會(huì)有各種各樣的解釋，明明查不出問題來，但是患者就是覺得難受，可能有的醫(yī)生診斷為神經(jīng)功能紊亂，有的診斷為功能性胃腸病，還有的診斷為上腹部不適綜合征等，各家說法都不一樣，病人自己就覺得疾病很嚴(yán)重，是疑難雜癥。

（六）有的聲稱他的病是古今中外還沒有過的，跟醫(yī)學(xué)書上描述的任何一種病都不同

（七）有的病人有反暗示，吃什么藥都有“副作用”，以致拒絕用藥

患者的暗示性很強(qiáng)，他往往看藥物的不良反應(yīng)，只要說明書上面有的，都能對(duì)上號(hào)，所以所有的藥物都不能用。

（八）病人確信患有某種實(shí)際上并不存在的疾病，盡管根據(jù)不足，但也不是毫無理由

（九）病人認(rèn)為其疾病在本質(zhì)上是軀體性的，需要進(jìn)一步的檢查，若病人不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會(huì)憤憤不平

患者對(duì)自己所謂的這些疾病，盡管醫(yī)生沒有一個(gè)非常明確的診斷，但他總認(rèn)為肯定有問題，當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為什么沒事時(shí)，患者的不良情緒一下就表達(dá)出來了，所以接待這樣的患者我們一定要小心。

三、目前現(xiàn)狀——識(shí)別率低

有國外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科門診中 40% 以上患者的軀體主訴查無實(shí)據(jù)，即使在外科查有實(shí)質(zhì)性疾病者也只有 60% ?；颊唛L(zhǎng)期受病痛的折磨，同時(shí)浪費(fèi)大量的醫(yī)療資源，特別是目前的醫(yī)療體制下。

曾經(jīng)有一位驚恐發(fā)作的患者，在一個(gè)之內(nèi)連續(xù)做了三次心臟造影，患者感覺心臟難受，要求做心臟造影，第一家醫(yī)院做完認(rèn)為沒有問題，血管很好，但是患者的癥狀持續(xù)存在，再到第二家醫(yī)院要求醫(yī)生再做一次，結(jié)果又做了一次，依然沒有問題，但癥狀還存在，又找另外一家很有名的心血管專科醫(yī)院，做了第三次。如果第二次、第三次醫(yī)生的診斷非常明確，認(rèn)為他可能是焦慮障礙，有可能就不給他再做了，因?yàn)榻槿胧怯袆?chuàng)性的，而且也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。所以識(shí)別軀體形式障礙非常重要。

四、病因研究

對(duì)于該病的病因研究，實(shí)際上沒有研究透，只是有些因素我們要考慮。

（一）遺傳因素

對(duì)一組慢性功能性疼痛的研究證明，其陽性家族史明顯，另外多因素分析顯示家庭遺傳史與疼痛程度呈正相關(guān)。陽性家族史與疼痛程度呈正相關(guān)。所以要考慮是不是有些遺傳因素的存在。

（二）個(gè)性

我們做人格檢查，包括如艾森克人格問卷 EPQ 發(fā)現(xiàn)，患者 N 分和 E 分有改變。 N 分高的人較為神經(jīng)質(zhì)，對(duì)體內(nèi)變化敏感，特別是對(duì)自身內(nèi)臟的感覺非常敏感，有時(shí)候感覺到不舒服了就認(rèn)為自己有病， E 分高的人喜訴說喜表達(dá)，感覺不好了就要找醫(yī)生來看。

（三）神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究

神經(jīng)生理和神經(jīng)心理研究發(fā)現(xiàn)這些患者上行性內(nèi)部感覺亢進(jìn)，意味著自我感覺過敏，這種感覺過敏導(dǎo)致患者出現(xiàn)大量的、說不清楚的感覺，如為牽拉、脹滿、隱痛感等。在做物理檢查時(shí)，我們一碰患者的腹部，患者就說疼，表明其感覺閾值有問題，感覺閾值下降，所以稍微用力感覺就很明顯。

有研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)注意和喚醒功能的改變，有關(guān)腦功能不對(duì)稱的研究把轉(zhuǎn)換障礙的感覺、注意和情緒改變與大腦右半球信息處理過程方式聯(lián)系起來，對(duì)軀體形式障礙的腦研究指向第二感覺區(qū)（ S11 ），該區(qū)似乎特別適合用來解釋其神經(jīng)生理和神經(jīng)心理的動(dòng)力學(xué)機(jī)制。

情緒激動(dòng)、憤怒時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，導(dǎo)致肌張力、內(nèi)臟功能以及血管收縮舒張等都出現(xiàn)變化，這些變化患者就會(huì)有所感受，這些被感受稱為軀體癥狀或軀體化癥狀。

（四）心理社會(huì)因素

1. 潛意識(shí)獲益

軀體化癥狀不是意識(shí)層面的，不是患者想裝成這樣，患者確實(shí)存在不舒服的癥狀，這種癥狀給患者帶來潛意識(shí)的獲益，因?yàn)樯眢w不舒服可以逃避一些社會(huì)責(zé)任，可以引起別人對(duì)他的關(guān)注，這是一種心理層面的獲益。

2. 認(rèn)知作用

有一些患者存在認(rèn)知方面的問題，對(duì)自身感受到的態(tài)度出了問題，認(rèn)為是一種嚴(yán)重的疾病。

3. 述情障礙

有時(shí)患者言語表達(dá)有困難，身體上的反應(yīng)是一個(gè)最好的表達(dá)。

4. 生活事件

如果總是有慢性的生活事件在刺激患者，總是在波動(dòng)，也往往會(huì)造成身體上的表達(dá)。

5. 社會(huì)文化因素

五、軀體形式障礙的臨床分型與診斷

軀體形式障礙在臨床上往往分四個(gè)類型：軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙。

（一）軀體化障礙

軀體化障礙的主要特征多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀。癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或任一部位，但最常見的是胃腸、皮膚、性及月經(jīng)方面主訴。

軀體化障礙是軀體形式障礙表現(xiàn)的一個(gè)類型，是一種精神科疾病的一個(gè)獨(dú)立的診斷名稱，而“軀體化”是臨床的一個(gè)癥狀，不是診斷名稱。有軀體化癥狀的患者，自覺大量身體不適癥狀，但沒有可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。如同發(fā)熱，是表現(xiàn)在軀體上的一個(gè)癥狀，但是發(fā)熱原因很多。軀體化可見于許多精神障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、軀體形式障礙（ somatoform disorder ）、精神分裂癥等。

確診軀體化障礙需要具備以下條件：

（ 1 ）存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少 2 年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；

（ 2 ）不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體障礙基礎(chǔ)的忠告與保證；

（ 3 ）癥狀及其所致的行為改變?cè)斐梢欢ǔ潭鹊纳鐣?huì)和家庭功能損害。

這種軀體化障礙患者存在多種多樣的、變化多端的軀體癥狀至少持續(xù)兩年以上，且未發(fā)現(xiàn)真正的可證實(shí)的疾病，這種患者多處去求醫(yī)，醫(yī)生認(rèn)為什么問題，但是患者不接受，反而認(rèn)為醫(yī)生的水平比較低，因?yàn)檫@些癥狀存在不固定的、變化多端的特點(diǎn)，最終導(dǎo)致患者社會(huì)和家庭功能損害，各種人際關(guān)系也出現(xiàn)了很大的問題，特別是家庭成員之間的關(guān)系。

（二）疑病障礙

基本特征是持續(xù)存在的先占觀念，即認(rèn)為可能患有一種或多種嚴(yán)重的進(jìn)行性的軀體障礙。多在 50 歲以前發(fā)病，為慢性波動(dòng)病程，男女均可發(fā)生。

確診需存在以下兩條：

（ 1 ）長(zhǎng)期相信所表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重的軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)的先占觀念，認(rèn)為自己某些部位存在畸形或變形。

（ 2 ）總是拒絕接受多位不同的醫(yī)生關(guān)于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。

（三）軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂

表現(xiàn)的癥狀集中在主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制的器官或系統(tǒng)的軀體障礙，如心臟神功能經(jīng)癥、胃神經(jīng)功能癥、呼吸系統(tǒng)的過度換氣綜合征、泌尿生殖系統(tǒng)的心因性尿頻和排尿困難等。外周神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致不舒服的感覺，最典型的是腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，過去稱為過敏性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期的腹瀉，與情緒直接相關(guān)。

診斷軀體形式植物神經(jīng)功能紊亂確診需以下各點(diǎn)：

（ 1 ）持續(xù)存在植物神經(jīng)興奮癥狀，如心悸、出汗、顫抖、 臉紅，這些癥狀令人煩惱；

（ 2 ）涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴；

（ 3 ）存在上述器官可能患嚴(yán)重（但常為非特異性的）障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事。

（ 4 ）所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。

（四）持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙

突出的主訴是持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋，查不出原因。情緒沖突或心理社會(huì)問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)，且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論。不是 24 小時(shí)總疼，是間歇式的，一遇到事情，頭痛就很明顯。臨床最常見的是精神性疼痛、心因性背痛或頭痛。還有一種是自我暗示的疼痛，這種持續(xù)疼痛和日常生活相關(guān)。

與軀體形式障礙患者接觸時(shí)問診技巧和注意事項(xiàng)：

1. 注意傾聽

首先要傾聽，要了解患者的主觀感受，是什么樣的不舒服，持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、發(fā)作有沒有規(guī)律性等。

2. 明確癥狀的性質(zhì)

要明確這種所謂的不舒服背后有沒有確實(shí)存在的具體疾病，這種不舒服確實(shí)存在不以他的意志而轉(zhuǎn)移。

3. 與軀體疾病相鑒別

4. 與情感（抑郁）障礙相鑒別

應(yīng)該是看看患者有沒有抑郁癥、焦慮癥。軀體化癥狀和軀體化障礙是不同的，抑郁障礙、焦慮障礙的患者可以出現(xiàn)這種大量不舒服的感覺，如果非常明確的診斷為抑郁癥，系統(tǒng)抗抑郁治療就可以。

5. 與妄想障礙相鑒別

6. 注意軀體障礙與軀體疾病的鑒別

7. 注意是否是詐病

六、軀體形式障礙的治療

一般需要綜合干預(yù)，包括心理治療、藥物治療和其他治療如針灸、理療、保健氣功等。

心理治療中常用的是認(rèn)知行為治療，讓患者了解自己這種軀體形式障礙到底是怎么回事，要把情緒感受和軀體的關(guān)系講清楚，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。一定要配合藥物，如抗焦慮、抗抑郁劑?？挂钟魟┧幬镆话闶且鳛榛A(chǔ)來用，抗焦慮劑如安定類藥物，在必要時(shí)候也可以用。

抗抑郁劑療效機(jī)制大致有三種解釋：通過緩解焦慮起效，但一般抗焦慮藥效果不顯著，只有配合抗抑郁劑（如 SSRI 等）治療效果才明顯。疼痛和軀體不適只不過是抑郁癥狀的一部分，抑郁緩解后癥狀也隨之消失。有研究發(fā)現(xiàn)，感覺 / 疼痛閾的降低與 5-HT 的水平下降有關(guān)，抗抑郁劑可阻止 5-HT 的再吸收，因而提高了感覺閾值，使軀體化癥狀減輕或消失。

抗抑郁劑治療軀體形式障礙注意事項(xiàng)：

（ 1 ）有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)本病的治療要有一個(gè)減藥和鞏固過程，其時(shí)間的長(zhǎng)短取決于病程、個(gè)性及生活環(huán)境等因素。對(duì)于軀體形式障礙群體的治療我們強(qiáng)調(diào)要系統(tǒng)治療，千萬不要因?yàn)橹委熞欢螘r(shí)間病情好轉(zhuǎn)就停藥，整個(gè)治療周期可能會(huì)比較長(zhǎng)，服藥時(shí)間以年來計(jì)算，即使癥狀完全好了，也不能急于停藥，因?yàn)樽陨淼纳窠?jīng)調(diào)節(jié)還沒有恢復(fù)時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致癥狀反復(fù)，如果這時(shí)把藥量調(diào)上，這個(gè)過程就比較長(zhǎng)，療效的時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，因此不要停藥，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下系統(tǒng)的治療。

（ 2 ）癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會(huì)綜合康復(fù)措施

我們還強(qiáng)調(diào)綜合治療，把患者的人文環(huán)境處理好，把患者的慢性應(yīng)激給去掉，比如親子關(guān)系問題、夫妻關(guān)系問題處理好，有利于癥狀的緩解。

（ 3 ）建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前應(yīng)講明藥物可能的副反應(yīng)

在治療之前要講清治療多長(zhǎng)時(shí)間，藥物可能的副反應(yīng)，取得患者的依從性，有助于提高治療。

（ 4 ）要注意個(gè)體化，宜請(qǐng)患者參與決策，定期評(píng)估藥物療效

要注意個(gè)體化，請(qǐng)患者參與決策，定期評(píng)估藥物療效，這樣才能保證藥物是系統(tǒng)的，而且是比較順利的。

（ 5 ）長(zhǎng)期療效不佳或伴明顯焦慮、抑郁情緒，應(yīng)轉(zhuǎn)精神科

在我們綜合醫(yī)院長(zhǎng)期治療，比如用抗抑郁劑治療 3 個(gè)月左右效果不佳，明顯焦慮、抑郁情緒，軀體癥狀也沒有改善，這時(shí)建議轉(zhuǎn)精神科?？浦委煟u(píng)估后給出治療方案，再繼續(xù)調(diào)整。

我們還可以見到其他的癥狀，情緒問題導(dǎo)致了軀體化癥狀。如低燒無規(guī)律，時(shí)有時(shí)無；腹瀉，說來就來，不治自愈；胃腸痙攣，嚴(yán)重者不用杜冷丁不能緩解，這種痙攣式的疼痛當(dāng)是陣發(fā)性的，有可能跟心理因素有關(guān)；假懷孕，肚子有點(diǎn)鼓起來，但是經(jīng)檢查后沒有問題；咽喉部異物感，總是覺著堵著不舒服，這與情緒有直接關(guān)系，這些都是很典型的軀體化癥狀。

軀體化癥狀是一個(gè)癥狀，可見于很多種情況，我們?cè)\斷軀體化癥狀一定是要在排除了具體疾病的基礎(chǔ)上，確實(shí)沒有可證實(shí)的和軀體化癥狀相關(guān)的軀體疾病。軀體化癥狀與心理因素、軀體因素有直接關(guān)系，有可能是急性的非常巨大的一種情緒癥狀，或者急性的精神刺激，也可能是各種慢性的長(zhǎng)期的各種關(guān)系的緊張，這些心理因素不解決，軀體化癥狀依然存在。

七、總結(jié)

軀體形式障礙在綜合醫(yī)院非常普遍，表現(xiàn)的癥狀多種多樣，涉及到各個(gè)系統(tǒng)，抗抑郁藥對(duì)軀體形式障礙的療效是肯定的，尤其與抗抑郁的療效相關(guān)，因?yàn)檫@些患者往往都存在很多情緒問題，隨著情緒的好轉(zhuǎn)，身體不適也逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)于抗抑郁藥的選擇要兼顧療效和安全性及耐受性，以保證患者可以足療程治療，從而獲得更穩(wěn)定的療效。

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