職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護(hù)-2主要職業(yè)病危害因素監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

主要職業(yè)病危害因素監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

中國疾病預(yù)防控制中心 周安壽

一、粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

粉塵是以氣溶膠狀態(tài)或以煙霧狀態(tài)存在的能較長時間飄浮于空氣中的固體微粒。在各種生產(chǎn)活動和生活活動中可產(chǎn)生大量的粉塵。

生產(chǎn)性粉塵是專指在生產(chǎn)活動中產(chǎn)生的能較長時間飄浮于生產(chǎn)環(huán)境中的固體微粒。它是污染生產(chǎn)環(huán)境、危害勞動者健康的重要職業(yè)病危害因素。

（一）生產(chǎn)性粉塵的分類

根據(jù)其化學(xué)性質(zhì)可以分為無機(jī)粉塵和有機(jī)粉塵二大類，與塵肺病相關(guān)的是無機(jī)粉塵。

1. 無機(jī)粉塵（ inorganic dust ）

無機(jī)粉塵主要是礦物性粉塵、金屬粉塵和人工無機(jī)粉塵。主要包括以下幾種：

（ 1 ）矽塵

是指含有相當(dāng)量的游離二氧化硅的粉塵（≥ 10% ），是生物學(xué)活性最強(qiáng)，對人體健康危害最大的粉塵。如金屬礦山開采、巖石開采、隧道挖掘、煤礦掘進(jìn)中產(chǎn)生的粉塵。

（ 2 ）硅酸鹽塵

石棉、滑石、云母、高嶺土、水泥粉塵均屬此類，其中以石棉粉塵的危害最嚴(yán)重。

（ 3 ）含碳粉塵

煤塵、炭黑、石墨、活性炭等粉塵，其中以煤塵暴露人數(shù)最多。

（ 4 ）金屬粉塵

金屬冶煉、電焊時產(chǎn)生的煙霧，如鐵，錫、鉛、鋅、銅等金屬及其氧化物粉塵。

（ 5 ） 人工無機(jī)粉塵

如金剛砂、玻璃及玻璃纖維、人造礦物棉（礦渣棉、巖棉、玻璃棉）等。

2 ．有機(jī)粉塵

有機(jī)粉塵主要是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、有機(jī)化學(xué)工業(yè)、醫(yī)藥等行業(yè)的生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的粉塵。其多為動植物的蛋白及有機(jī)化學(xué)物，對健康的影響主要是引起機(jī)體過敏性疾病，如職業(yè)性哮喘、過敏性肺泡炎等。單純的有機(jī)粉塵一般不會引起塵肺病。

（二）生產(chǎn)性粉塵的來源

1.按生產(chǎn)方式分

第一，固體物質(zhì)的機(jī)械加工，如礦物質(zhì)的粉碎、鉆孔、研磨、拋光、切削、篩分、攪拌、運(yùn)輸?shù)?，這是生產(chǎn)性粉塵的最重要的來源。

第二，固體物質(zhì)的不完全燃燒或爆破，如煤炭的不完全燃燒產(chǎn)生的含大量煤塵的煙霧，礦山開采和隧道的爆破等。

第三，物質(zhì)加熱時產(chǎn)生的蒸氣在空氣中凝結(jié)或炭化形成固體微粒，如電焊過程中產(chǎn)生的電焊煙塵，鑄造及金屬加工中產(chǎn)生的金屬煙霧粉塵等。

2.按產(chǎn)業(yè)種類分

第一，礦山開采業(yè)。各種礦山的開采是產(chǎn)生粉塵最主要的行業(yè)，也是塵肺病危害最嚴(yán)重的行業(yè)。特別是小煤窯、小非煤礦山的開采，已成為粉塵危害的主要來源。

第二，機(jī)械加工業(yè)。鑄造業(yè)的配砂、混砂、成型以及鑄件的打箱、清砂等，金屬的切削、研磨、拋光等工藝中產(chǎn)生大量的生產(chǎn)性粉塵。

第三，冶煉業(yè)。金屬冶煉中礦石的粉碎、燒結(jié)、選礦等，可產(chǎn)生大量的粉塵。

第四，建筑材料。耐火材料、玻璃制造、水泥制造、采石、石料加工，以及陶瓷業(yè)中原料的混配、成型、燒爐、出爐和搪瓷工業(yè)。

第五，鐵道、公路修建中的隧道開鑿及鋪路。水利電力行業(yè)中的隧道開鑿及運(yùn)輸?shù)取?/p>

（三）生產(chǎn)性粉塵對健康的影響

呼吸道是粉塵侵人機(jī)體的主要途徑。進(jìn)入下呼吸道及肺泡的過量的粉塵則可沉積在肺內(nèi)引起病理性反應(yīng)。粉塵對健康的影響是一系列生理反應(yīng)和病理反應(yīng)的過程及其結(jié)果。

生產(chǎn)性粉塵對健康的影響取決于以下四個方面：

第一：粉塵的化學(xué)性質(zhì)；

第二：粉塵的分散度、濃度；

第三：粉塵的形態(tài)、荷電性及表面活性；

第四：還取決于機(jī)體的防御功能。

1 ．化學(xué)因素

粉塵的化學(xué)組成是決定粉塵生物學(xué)作用的主要因素。礦物粉塵致肺纖維化能力的強(qiáng)弱，主要決定于粉塵中游離二氧化硅的含量。含量越高，其致纖維化作用越強(qiáng)，病變發(fā)生快、進(jìn)展快。游離二氧化硅含量高的粉塵在短期暴露后即可發(fā)病，病理上多形成以膠原性結(jié)節(jié)為主的纖維病灶。短期大量暴露于游離二氧化硅含量高的粉塵亦可引起以矽性蛋白沉積為主的急性矽肺的發(fā)生。

而含游離二氧化硅在 10 ％以下時，病變的發(fā)生則需要較高濃度和較長時間的暴露，病變發(fā)展也較慢，病理上以肺間質(zhì)纖維化為主。石棉粉塵由于其纖維狀結(jié)構(gòu)，除引起肺組織纖維化外，還可引起肺癌和間皮瘤。煤塵的致纖維化能力較弱，故煤塵肺的病理改變則以煤塵斑和間質(zhì)纖維化為主。

2 ．粉塵的分散度、濃度

粉塵中小的顆粒越多，分散度越高，大的顆粒越多，其分散度越低。分散度越高，在空氣中飄浮的時間就越長，被吸入的可能性就越大，致病的作用也就越強(qiáng)。粒徑小于 15 μ m 的為可吸入性粉塵 ，粒徑小于 5 μ m 的為呼吸性粉塵，真正能夠進(jìn)入肺泡而沉積于肺內(nèi)引起生物學(xué)作用的是呼吸性粉塵。

飄浮于生產(chǎn)環(huán)境空氣中單位體積氣體中粉塵顆粒的質(zhì)量或個數(shù)稱之為粉塵濃度。粉塵的濃度越高，工人吸入的量就越大，可能沉積在肺內(nèi)的粉塵也就越多，越容易引起發(fā)病。

3 ．粉塵的形態(tài)、荷電性及表面活性

粉塵表面的生物活性影響其致纖維化作用。粉塵荷電性可影響粉塵顆粒的聚集，故影響粉塵在空氣中的飄浮時間。荷電性強(qiáng)的塵粒易滯留于肺內(nèi)并易于被巨噬細(xì)胞所吞噬。

4 ．機(jī)體的防御功能（呼吸系統(tǒng)的異物清除功能）

呼吸系統(tǒng)從其結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能上具有強(qiáng)大的異物清除功能。一般較大的塵粒沉積在上呼吸道，較小的塵粒則可沉積在下呼吸道，直徑在 2 -10 μ m 的微粒沉積在氣管壁上，直徑在 2 μ m 以下的塵?？沙练e在呼吸性細(xì)支氣管和肺泡壁上。結(jié)構(gòu)正常的鼻腔大約可將 30 ％ -50 ％的粉塵顆粒阻留在鼻腔。

沉積于呼吸道的粉塵顆粒由于黏膜的分泌物而滯留在管壁和纖毛上。黏膜上皮的纖毛運(yùn)動和咳嗽反射是完成外源性顆粒物清除作用的重要機(jī)制。

進(jìn)入肺泡的粉塵顆粒，有相當(dāng)部分可隨著呼出氣流直接排出體外而不發(fā)生沉積。沉積于肺泡壁的塵粒，被巨噬細(xì)胞所吞噬形成吞噬體。吞噬體和初級溶酶體相結(jié)合形成次級溶酶體，次級溶酶體內(nèi)的各種水解酶可將吞噬體內(nèi)的某些 “ 塵粒 ” 消化。

吞噬粉塵后的巨噬細(xì)胞通過阿米巴樣運(yùn)動向上移行到有纖毛上皮的細(xì)支氣管黏膜表面，然后再通過纖毛運(yùn)動移送到上呼吸道，通過咳嗽咯痰排出體外。吞噬粉塵后的部分巨噬細(xì)胞也可通過肺泡間隙的擴(kuò)散作用進(jìn)人淋巴管，隨淋巴回流進(jìn)人肺門淋巴結(jié)。

吸入的粉塵只有少量可滯留于肺內(nèi)，但長期吸入高濃度的可吸入性粉塵，逐漸使肺內(nèi)的儲留量增多。長期儲留于肺內(nèi)的粉塵顆粒，根據(jù)其化學(xué)性質(zhì)的不同，則可引起一系列病理反應(yīng)，其中最主要的是礦物粉塵的致纖維化作用而發(fā)生塵肺病。

（四）生產(chǎn)性粉塵的主要致病作用

1 ．致纖維化作用 — 塵肺病

是最主要的致病作用。

2 ．致癌作用 — 支氣管肺癌和間皮瘤

石棉粉塵可引起支氣管肺癌和間皮瘤。近來，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（ IARC ）已把矽塵列為人類致癌物，是否把矽塵列入職業(yè)病名單存在爭議，故未列入。我國職業(yè)病目錄中目前也未列入矽塵所致肺癌。

3 ．粉塵沉著癥

吸入某些惰性金屬粉塵可引起金屬粉塵在肺內(nèi)的沉著，如錫、銻、鐵、鋇及其它一些金屬或合金等。

4 ．刺激作用；

5 ．非特異性炎癥反應(yīng)。

（五）粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的 目標(biāo)疾病為塵肺病。

1 ．矽塵作業(yè)人員

游離二氧化硅 ( 結(jié)晶型二氧化硅粉塵 ) 含量≥ 10% 的無機(jī)性粉塵，稱矽塵。

（ 1 ）目標(biāo)疾病

①職業(yè)禁忌證：崗前和崗中的職業(yè)禁忌證包括以下四種：第一，活動性肺結(jié)核??；第二，慢性阻塞性肺?。坏谌?，慢性間質(zhì)性肺病；第四，伴肺功能損害的疾病。②職業(yè)病（矽肺） ： 包括在崗中、離崗時或離崗后。

（ 2 ）健康監(jiān)護(hù)的檢查內(nèi)容

包括癥狀詢問、體格檢查、實驗室和其他檢查?！堵殬I(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范》（ GBZ188-2014 ）明確在后前位 X 射線高仟伏胸片基礎(chǔ)上，可以選擇數(shù)字化攝影胸片（ DR 胸片），以診斷矽肺。

（ 3 ）健康檢查周期

①生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 I 級， 2 年 1 次；生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 II 級及以上， 1 年 1 次；

② X 射線胸片表現(xiàn)為觀察對象（新修訂塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)已取消）者健康檢查每年 1 次，連續(xù)觀察 5 年，若 5 年內(nèi)不能確診為矽肺患者，其接觸二氧化硅粉塵濃度符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)， 2 年檢查 1 次；接觸二氧化硅粉塵濃度超過國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)， 1 年檢查 1 次；

③接觸矽塵工齡 5 年以上的矽塵作業(yè)人員離崗后可進(jìn)行離崗后健康檢查，接觸矽塵工齡在 10 年 ( 含 10 年 ) 以下者，隨訪 10 年，接觸矽塵工齡超過 10 年者，隨訪 21 年，隨訪周期原則為每 3 年 1 次。若接觸矽塵工齡在 5 年 ( 含 5 年 ) 以下者，且接塵濃度達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)可以不隨訪。

2 ．煤塵作業(yè)人員

(1) 生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 I 級， 3 年檢查 1 次；生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 II 級及以上， 2 年檢查 1 次；

(2) X 射線胸片表現(xiàn)為觀察對象者健康檢查每年 1 次，連續(xù)觀察 5 年，如果 5 年內(nèi)不能確診為煤工塵肺患者， 2-3 年檢查 1 次；

(3) 煤工塵肺患者每 1-2 年檢查 1 次。

（ 4 ） 離崗后的檢查 ：接觸煤塵工齡在 20 年 ( 含 20 年 ) 以下者，隨訪 10 年，接觸煤塵工齡超過 20 年者，隨訪 15 年，隨訪周期原則為每 5 年 1 次；若接塵工齡在 5 年 ( 含 5 年 ) 以下者，且接塵濃度達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，可以不隨訪。

3 ．石棉粉塵作業(yè)人員

石棉粉塵分蛇紋石棉和角閃石棉。蛇紋石棉主要是溫石棉。角閃石棉又分為：直閃石棉、青石棉、透閃石棉、鐵石棉。

（ 1 ）目標(biāo)疾病

第一，崗前和崗中的職業(yè)禁忌證，包括：活動性肺結(jié)核病、慢性阻塞性肺病、慢性間質(zhì)性肺病和伴肺功能損害的疾病。第二，職業(yè)?。菏薹?。

（ 2 ）選檢項目

側(cè)位 X 射線高仟伏胸片、 CT 檢查、胸腔穿刺和病理檢查、肺彌散功能。

（ 3 ）健康檢查周期

生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 I 級， 2 年 1 次；生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 II 級及以上， 1 年 1 次； X 射線胸片表現(xiàn)為觀察對象者，健康檢查每年 1 次，連續(xù)觀察 5 年，如果 5 年內(nèi)不能確診為石棉肺患者， 2-3 年檢查 1 次；石棉肺患者每年檢查 1 次。

對于離崗者 ：接觸石棉粉塵工齡在 10 年 ( 含 10 年 ) 以下者，隨訪 10 年，接觸石棉粉塵工齡超過 10 年者，隨訪 21 年，隨訪周期原則為每 3 年 1 次；若接塵工齡在 5 年 ( 含 5 年 ) 以下者，且接塵濃度達(dá)到國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)可以不隨訪。

4 ．其他致塵肺病的無機(jī)粉塵作業(yè)人員

其他致塵肺病的無機(jī)粉塵包括炭黑粉塵、石墨粉塵、滑石粉塵、云母粉塵、水泥粉塵、鑄造粉塵、陶瓷粉塵、鋁塵 ( 鋁、鋁礬土、氧化鋁 ) 、電焊煙塵等。

（ 1 ）目標(biāo)疾病

職業(yè)禁忌證同塵肺；職業(yè)病的名稱分別為炭黑塵肺、石墨塵肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺、鑄工塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺，可以統(tǒng)稱為塵肺。

（ 2 ）健康檢查周期

①生產(chǎn)性粉塵作業(yè)分級 I 級， 4 年檢查 1 次；分級 II 級及以上， 2 ～ 3 年檢查 1 次；

② X 射線胸片表現(xiàn)為觀察對象者健康檢查每年 1 次，連續(xù)觀察 5 年，若 5 年內(nèi)不能確診為塵肺患者， 2-3 年檢查 1 次；

③ 塵肺患者每 1-2 年進(jìn)行 1 次醫(yī)學(xué)檢查。

④ 離崗者 ：接觸粉塵工齡在 20 年 ( 含 20 年 ) 以下者，隨訪 10 年，接觸粉塵工齡超過 20 年者，隨訪 15 年，隨訪周期原則為每 5 年 1 次；若接塵工齡在 5 年 ( 含 5 年 ) 以下者，且接塵濃度符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)可以不隨訪。

二、有機(jī)溶劑作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

有機(jī)溶劑主要包括苯、正己烷、 1,2- 二氯乙烷和三氯乙烯。

（一）苯及苯系物作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

1 ．目標(biāo)疾病

（ 1 ）職業(yè)禁忌證

崗前：白細(xì)胞計數(shù)低于 4.0 × 10 9 /L ；中性粒細(xì)胞計數(shù)低于 2.0 × 10 9 /L ；血小板計數(shù)低于 8 × 10 10 /L ；崗前、在崗：造血系統(tǒng)疾病如各種類型的貧血、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥、血紅蛋白病、血液腫瘤以及凝血障礙疾病等；

2013 年衛(wèi)生部發(fā)布了一個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血細(xì)胞分析參考區(qū)間》（ WS/T405-2012 ），從 2013 年 8 月 1 號開始實施，本參考區(qū)間基于中國成年人群多中心研究結(jié)果，中國人白細(xì)胞計數(shù)正常值是： 3.5-9.5 × 10 9 /L ；中性粒細(xì)胞絕對值： 1.8-6.3 × 10 9 /L ；紅細(xì)胞計數(shù)（ RBC ） :4.3 （ 3.8 ） -5.8 （ 5.1 ）× 10 12 /L ；血紅蛋白（ Hb ） :130 （ 115 ） -175 （ 150 ） g/L ；血小板計數(shù)（ PLT ） :125-350 × 10 9 /L 。此參考區(qū)間適用于靜脈血的儀器檢驗方法，使用本參考區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)前應(yīng)進(jìn)行必要的驗證和評估。

（ 2 ）職業(yè)病

主要是兩個：一是職業(yè)性慢性苯中毒；第二，職業(yè)性苯所致白血病。

2 ． 健康監(jiān)護(hù)操作要點(diǎn)

（ 1 ）職業(yè)健康檢查重點(diǎn)

第一，體檢時詢問重點(diǎn)：神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、乏力、失眠、多夢、記憶力減退、皮膚黏膜出血、月經(jīng)異常等；第二，體格檢查：內(nèi)科常規(guī)檢查；第三，實驗室和其他檢查： a. 必檢項目：血常規(guī)（注意細(xì)胞形態(tài)及分類）、尿常規(guī)、心電圖、血清 ALT 、肝脾 B 超； b. 選檢項目：尿反－反粘糠酸測定、尿酚、骨髓穿刺。

（ 2 ）做好血常規(guī)檢查的質(zhì)量控制

苯系物慢性接觸職業(yè)健康檢查最重要的是做好血常規(guī)檢查的質(zhì)量控制，血常規(guī)檢查要求靜脈采血，熟練快速取血，防止抽血部位擠壓，抽血量不多不少，常規(guī) EDTA 抗凝管采血量控制在 1.8 ～ 2.2ML 為宜，最好上午進(jìn)行，運(yùn)輸過程注意防止污染及震動，原則上不需低溫保存，血常規(guī)檢查采用血常規(guī)自動分析儀，做好質(zhì)量控制，室溫下 2 小時內(nèi)完成檢測為宜。

（ 3 ）應(yīng)急職業(yè)健康檢查

勞動者在接觸苯系物作業(yè)過程中出現(xiàn)與苯系物危害因素相關(guān)的不適癥狀，或者是受到急性職業(yè)中毒危害威脅或者出現(xiàn)急性職業(yè)中毒癥狀的，應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)勞動者進(jìn)行應(yīng)急職業(yè)健康檢查。盡快采集相關(guān)的血尿生物樣本，完善臨床各科室檢查，篩查每個潛在危害接觸者。

3 ． 個體評價

（ 1 ）接觸評價

苯在生產(chǎn)中主要用作溶劑、稀釋劑和化工原料?；诠I(yè)甲苯、二甲苯多數(shù)含一定量的苯，故甲苯、二甲苯接觸者也可參照執(zhí)行（注：也有不含甲苯、二甲苯）。苯接觸的主要作業(yè)崗位參照《職業(yè)危害分類目錄》，包括：皮革、毛皮及其制品業(yè)：刷膠、支跟包頭、繃幫、活化酸面、外底粘合、包鞋跟、膠木跟；家具制造業(yè)：家具涂飾；石油加工業(yè)：催化重整、重整高壓分離、酮苯結(jié)晶脫蠟、酮苯脫油；煉焦、煤氣及煤制品業(yè)：煤氣提純、煤焦油制??；其他基本化學(xué)原料制造業(yè)：雙氧水制取等。

（ 2 ）血液常規(guī)檢查評價

造血系統(tǒng)疾病是指一類疾病，包括各種類型的貧血、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥、血紅蛋白病、血液腫瘤等；血液系統(tǒng)由血液與造血器官組成，造血器官包括骨髓、脾臟、淋巴結(jié)及分散在全身各處的淋巴組織和單核 - 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。血液系統(tǒng)疾病系指原發(fā)于和主要累及血液與造血器官的疾?。ㄇ罢呷绨籽。笳呷缛辫F性貧血），通常稱血液病。患其他系統(tǒng)性疾病而有血液方面改變者，只能稱為系統(tǒng)性疾病的血液學(xué)表現(xiàn)，而非真正的血液病。

血液病一般可分為紅細(xì)胞疾病（主要為各種貧血）、白細(xì)胞疾病、出血性疾病、造血干細(xì)胞疾病等，臨床上主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱及惡性細(xì)胞浸潤所致的淋巴結(jié)、肝、脾腫大等，不同疾病又各有其特點(diǎn)。

血常規(guī)檢查異常時，應(yīng)該復(fù)查二次。血常規(guī)檢查異常情況包括：白細(xì)胞計數(shù)低于 4.0 × 10 9 /L ；中性粒細(xì)胞計數(shù)低于 2.0 × 10 9 /L ；血小板計數(shù)低于 8 × 10 10 /L ；細(xì)胞形態(tài)異常；血細(xì)胞計數(shù)異常增高。

由于血象存在波動，從以健康為本的角度，盡量考慮不要遺漏，在排除實驗誤差的情況下，只要存在異常結(jié)果，都要給予重視，復(fù)查結(jié)果判斷可以按多數(shù)次數(shù)或平均數(shù)來評價，血象中既要注意白細(xì)胞總數(shù)，又要考慮中性粒細(xì)胞計數(shù)與血小板計數(shù)問題，既要考慮血象偏低的問題，也要考慮計數(shù)偏高與細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常改變的問題。

若體檢時出現(xiàn)血紅蛋白普遍偏低時，首先是要進(jìn)行復(fù)查，如果仍然偏低，經(jīng)綜合分析后，如果只是單純性缺鐵性貧血，血紅蛋白男性高于 90g ／ L 、女性高于 80g ／ L ，建議不列為職業(yè)禁忌，以保證就業(yè)的公平性。若單純性缺鐵性貧血者血紅蛋白男性低于 90g ／ L 、女性低于 80g ／ L ，建議列為職業(yè)禁忌 （可調(diào)換崗位） 。當(dāng)血紅蛋白男性低于 90g ／ L 、女性低于 80g ／ L ，而其他血細(xì)胞正常，且原因未明的，建議專科查找原因后再下結(jié)論。

中性粒細(xì)胞增多常見于急性化膿性感染、大出血、嚴(yán)重組織損傷、慢性粒細(xì)胞性白血病、安眠藥中毒等；

中性粒細(xì)胞減少常見于某些病毒感染、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等，要注意鑒別診斷。

血小板計數(shù)增高多見于血小板增多癥、脾臟切除術(shù)后、急性感染、溶血、骨折等；血小板計數(shù)減少多見于再生障礙性貧血、急性白血病、急性放射病、原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、尿毒癥、服用某些藥物后等。

生理性白細(xì)胞增多，常見于劇烈運(yùn)動、進(jìn)食后、妊娠期等。另外，采血部位不同，也可使白細(xì)胞數(shù)有差異，比如耳垂血平均白細(xì)胞數(shù)比指血要高。病理性白細(xì)胞增多常見于急性化膿性感染、尿毒癥、白血病、組織損傷、急性出血等。病理性白細(xì)胞減少常見于再生障礙性貧血、某些傳染病、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、放療、化療、服用某些藥物后等。

（二）正己烷作業(yè)人員健康監(jiān)護(hù)

1 ． 目標(biāo)疾病

（ 1 ）職業(yè)禁忌證

包括在崗、離崗：多發(fā)性周圍神經(jīng)病。

（ 2 ）職業(yè)病

包括在崗、離崗：職業(yè)性慢性正己烷中毒。

2 ．健康監(jiān)護(hù)操作要點(diǎn)

（ 1 ） 職業(yè) 健康檢查重點(diǎn)

正己烷 接觸職業(yè) 健康檢查重點(diǎn) 在神經(jīng)系統(tǒng)檢查，要詳細(xì)詢問病史，做好視診觀察。病史在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷中占有重要位置，應(yīng)詳細(xì)搜集，并著重詢問糖尿病史、神經(jīng)疾病史及遺傳病家族史等。檢查有無肌肉萎縮、震顫、步態(tài)異常、共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)等體征，做好周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如觸覺、痛覺、音叉振動覺障礙、淺反射、深反射、肌力、肌張力檢查等。

（ 2 ） 神經(jīng) - 肌電圖檢查

神經(jīng) - 肌電圖檢查 對中毒性周圍神經(jīng)病的早期診斷有重要意義。

（ 3 ） 上崗前檢查重點(diǎn)

詢問周圍神經(jīng)病和糖尿病病史及相關(guān)癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)檢查常規(guī)檢查及四肢肌力；出現(xiàn)自主癥狀或周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)陽性體征應(yīng)進(jìn)行四肢神經(jīng)－肌電圖檢查。

（ 4 ） 在崗期間與離崗檢查重點(diǎn)

在崗期間與離崗檢查重點(diǎn) 詢問肢體遠(yuǎn)端麻木、疼痛、下肢沉重感、頭昏、頭痛、體重減輕、食欲不振等神經(jīng)系統(tǒng)為主的臨床癥狀；出現(xiàn)自主癥狀或周圍神經(jīng)系統(tǒng)檢查出現(xiàn)陽性體征應(yīng)進(jìn)行四肢神經(jīng)－肌電圖檢查。

（ 5 ） 2,5- 己二酮

2,5- 己二酮 是正己烷在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物之一，尿 2,5- 己二酮僅為近期正己烷接觸的指標(biāo)，不與慢性正己烷中毒的臨床表現(xiàn)相關(guān)，所以未列為必檢指標(biāo)，僅為接觸指標(biāo)。

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