職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護-1職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護

職業(yè)病危害與職業(yè)健康監(jiān)護

中國疾病預防控制中心 周安壽

一、職業(yè)病危害因素識別

（一）職業(yè)病危害因素識別的意義

第一，職業(yè)病危害因素識別是 職業(yè)健康監(jiān)護、職業(yè)健康監(jiān)督管理的基礎；

第二， 職業(yè)病危害因素識別 是職業(yè)衛(wèi)生檢測、評價的依據(jù)；

第三， 職業(yè)病危害因素識別可以 明確職業(yè)病危害預防、控制目標；

第四， 職業(yè)病危害因素識別 是指導職業(yè)病危害防控的實施及管理。

（二）職業(yè)病危害因素的識別依據(jù)

首先是 《職業(yè)病分類和目錄》； 其次是 《職業(yè)病危害因素分類目錄》； 第三是 職業(yè)接觸限值：《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》：第一部分：化學有害因素（ GBZ2.1 ），第二部分：物理因素（ GBZ2 ， 2 ）； 第四是 工作場所空氣中有毒物質監(jiān)測標準。

（三）職業(yè)病危害 識別的內(nèi)容

首先要 確定職業(yè)病危害因素的性質、種類、作用條件及因素分布； 第二點要 確定影響勞動者健康的方式、途徑和影響程度。

（四） 職業(yè)病危害因素的識別方法

其 識別方法有多種，包括：現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查、定量分級法、類比法、經(jīng)驗法，但現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學調(diào)查是基礎。

（五）職業(yè)病危害因素的分類

根據(jù)衛(wèi)法監(jiān)發(fā)【 2002 】 63 號文《職業(yè)病危害因素分類目錄》， 職業(yè)病危害因素分類 根據(jù)職業(yè)病目錄分為十大類：第一類是生產(chǎn)性粉塵；第二類，放射性同位素與放射線；第三類，有毒化學物質；第四類物理因素；第五類，生物因素；第六類，導致職業(yè)性皮膚病的危害因素；第七類，導致職業(yè)性眼病的危害因素；第八類，導致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素；第九類，導致職業(yè)性腫瘤的危害因素；第十類，其他職業(yè)病危害因素。

（六） 職業(yè)病危害因素來源

通常產(chǎn)生于以下三種情況：第一種，生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的有害因素；第二種，勞動過程中的有害因素；第三種，生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素。

1 ．生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的有害因素

（ 1 ）化學因素

生產(chǎn)性粉塵：如矽塵、煤塵、石棉塵、水泥塵、石墨塵、有機粉塵等；

有毒物質：如鉛、苯、汞、錳、 CO 、硫化氫、二氯乙烷、三氯乙烯、有機磷農(nóng)藥等。

（ 2 ）物理因素

噪聲、震動；異常氣壓：高氣壓（如潛涵?。?、低氣壓（如高原病）；異常氣象條件：如高溫、高濕、低溫；電離輻射：如各種射線；非電離輻射：如微波、紅外線、紫外線、激光等；還有放射性同位素。

（ 3 ）生物因素

如炭疽桿菌、布魯氏菌、致森林腦炎病毒、艾滋病毒等。

2 ．勞動過程中的有害因素

主要有：（ 1 ） 勞動組織不合理：班組安排、作息時間的安排； （ 2 ）是 勞動強度過大； （ 3 ） 勞動定額不當，強度與定額與勞動者的生理狀況不相適應； （ 4 ） 職業(yè)性精神（生理）緊張； （ 5 ） 長時間不良體位勞動； （ 6 ） 人體勞動姿勢與使用的工具不匹備，如視頻與眼距、視頻與座位高低等； （ 7 ） 過度疲勞。

3 ．生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素

（ 1 ） 自然環(huán)境因素：如露天作業(yè)，高溫輻射； （ 2 ） 廠房建筑布局不合理：如不同作業(yè)在同一工作場所作業(yè)；有害作業(yè)與無害作業(yè)未分開等的相互影響；（ 3 ）不合理的生產(chǎn)流程、工藝等；（ 4 ）缺乏必要的衛(wèi)生、安全設施：如沒有必要的通風換氣、照明、防塵、防毒、防噪聲、防振動設施設備，或效果不好，個人防護用品配備不全等。

（七）特殊環(huán)境職業(yè)病危害因素識別

1 ． 密閉空間職業(yè)病危害因素識別

（ 1 ）缺氧窒息

密閉空間常存在通風不良，造成缺氧的原因是多方面的，如：勞動者在密閉空間從事耗氧作業(yè)，如電焊、動火等，加重缺氧；在密閉空間留置時間過長，自身耗氧導致氧含量過低；氮氣吹掃置換后殘留比例過大；殘留的化學物質或容器壁本身的氧化反應對空氣中氧的消耗等。

（ 2 ）急性職業(yè)中毒

密閉空間存在有毒物質。有毒物質來源有：盛裝有毒物質的罐槽未能徹底清洗，或殘留氣體未被徹底吹掃置換；殘留物質發(fā)生化學反應，產(chǎn)生有毒物質聚集；密閉空間類使用有機溶劑如苯作業(yè)，產(chǎn)生大量的有機溶劑氣體；密閉空間內(nèi)進行電焊作業(yè)，產(chǎn)生大量氮氧化物等。

2 ．異常運轉情況下的職業(yè)病危害因素識別

試生產(chǎn)或調(diào)試期間，可能存在生產(chǎn)裝置泄漏、儀表失靈、洗脫裝置異常、職業(yè)病防護設施設備運轉不正常等或設備故障或事故導致有毒物質的泄漏或有毒氣體的擴散等。

3 ．檢維修時職業(yè)病危害因素識別

其檢維修設備可能存在毒、塵、放射線或在密閉空間作業(yè)等。

4 ．高原、高寒地區(qū)作業(yè)、高氣壓作業(yè)職業(yè)病危害因素作業(yè)。

二、職業(yè)健康監(jiān)護

（一）職業(yè)健康監(jiān)護的法定責任和義務

根據(jù)職業(yè)病防治法規(guī)定，對于接觸職業(yè)病危害的勞動者進行職業(yè)健康監(jiān)護是用人單位的法定責任和義務。

職業(yè)病防治法第 36 條第 37 條規(guī)定，對于從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，用人單位應當按照國務院的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，組織上崗前、在崗期間和離崗時的職業(yè)健康檢查，并將檢查結果書面告知勞動者。用人單位不得安排未經(jīng)上崗前職業(yè)健康檢查的勞動者從事接觸職業(yè)職業(yè)病危害的作業(yè)；不得安排有職業(yè)禁忌的勞動者從事其所禁忌的作業(yè)，對在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)有與所從事的職業(yè)相關的健康損害的勞動者，應當調(diào)離工作崗位，并妥善安置，對未進行離崗前職業(yè)健康檢查的勞動者，不得解除或者終止一切訂立的勞動合同，用人單位除為從事職業(yè)病危害的勞動者安排職業(yè)健康檢查以外，還應當為上述勞動者建立職業(yè)健康監(jiān)護的檔案。

（二）職業(yè)健康監(jiān)護的目的

檢索和發(fā)現(xiàn)職業(yè)危害易感人群；及時發(fā)現(xiàn)健康損害，評價職業(yè)健康損害與作業(yè)環(huán)境中職業(yè)病危害因素的關系及危害程度；及時發(fā)現(xiàn)、診斷職業(yè)病，以利于及時治療和安置職業(yè)病病人；跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及分布情況，為研究職業(yè)病防治提供依據(jù)；為職業(yè)病危害預防和干預措施效果的評價和制定或修訂衛(wèi)生政策及職業(yè)病防治對策服務提供依據(jù)和證據(jù)。

（三）健康監(jiān)護的實施

根據(jù)勞動者的職業(yè)接觸史，對勞動者進行有針對性的定期或不定期的醫(yī)學健康檢查和健康相關資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測勞動者的健康狀況，分析勞動者健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的關系。并及時地將健康檢查和資料分析結果報告給用人單位和勞動者本人，以便及時采取干預措施，保護勞動者健康。

1 ．現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

對職業(yè)病危害因素進行識別與評價，要進行現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查，現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查分為三大類：基本情況調(diào)查、專題調(diào)查、事故調(diào)查。

（ 1 ）基本情況調(diào)查

基本情況調(diào)查是摸清被調(diào)查單位職業(yè)衛(wèi)生基本情況，包括：

第一，被調(diào)查單位概況：包括單位名稱、地址、企業(yè)規(guī)模、隸屬關系、性質、機構設置、產(chǎn)值以及利稅情況、男女職工人數(shù)、生產(chǎn)工人總數(shù)、外地流動工人數(shù)、本地農(nóng)民工人數(shù)、正式合同工人數(shù)等；第二，主要產(chǎn)品和工藝流程，要記錄使用的原料名稱、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品及年產(chǎn)量、生產(chǎn)設備機械化或自動化程度，并繪制工藝流程圖；第三，調(diào)查工作場所的勞動條件：主要車間、工段和工種是否按照衛(wèi)生要求合理布置局、采光照明、車間微小氣候狀況是否符合衛(wèi)生要求、相鄰車間有無相互影響等；第四，勞動組織及班次，勞動者與用人單位的關系、每周的工作日、每日的工作時間、加班加點情況及在外有無兼職等；第五，是職業(yè)性有害因素及其接觸人數(shù)：生產(chǎn)車間、工種（崗位）、所接觸職業(yè)病危害因素名稱、工人數(shù)、作業(yè)方式、是否有衛(wèi)生工程防護設施等；第六，作業(yè)環(huán)境及接觸者健康狀況：被調(diào)查單位作業(yè)場所存在哪些職業(yè)病危害因素、職業(yè)病危害因素對健康影響的早期表現(xiàn)、職業(yè)病、工作有關疾病和工傷的發(fā)生頻率和分布情況及以及往健康監(jiān)護資料等；第七，防護設備及其使用情況：針對職業(yè)病危害因素所采用的建筑設計和職業(yè)衛(wèi)生防護設備，如通風、防塵排毒系統(tǒng)、噪聲及其它物理因素的防護、高溫作業(yè)防護及個人防護用品的品種和數(shù)量、使用和維修等情況；第八，生活福利和醫(yī)療衛(wèi)生服務情況：生活衛(wèi)生設備中有無浴室、更衣室、休息室、女工衛(wèi)生室、廁所醫(yī)療室等等；第九，勞動者的反映：要聽取勞動者對職業(yè)病危害因素危害身體健康的反應，特別是具有刺激性或易于引起急性反應的毒物，勞動者可提供許多有價值的情況和線索。

（ 2 ）職業(yè)衛(wèi)生的專題調(diào)查

專題調(diào)查的目的在于探究職業(yè)病危害因素對職工健康的影響，或就其它具體情況如病因探討、患病率分析、早期監(jiān)測指標篩選、預防措施效果評價和衛(wèi)生標準研制或驗證等進行專題調(diào)查研究。有以下情況之一者，應考慮進行專題調(diào)查：第一：某一系統(tǒng)（行業(yè)）在所轄地區(qū)占比重較大；第二：某一有害因素的危害性較突出，接觸人群較多；第三：采用新技術、新工藝而出現(xiàn)新的有害因素者；第四：已有的有害因素出現(xiàn)新的職業(yè)病損者。

專題調(diào)查的內(nèi)容或者項目可視實際需要選擇：第一，有害因素與健康關系的調(diào)查：揭示接觸水平 - 反應關系；第二，工作有關疾病調(diào)查：探討某些職業(yè)性有害因素與導致非特異性疾患高發(fā)或加劇的因果關系；第三，環(huán)境監(jiān)測方法研究：確定測定方法的靈敏度、特異度及質量控制要求；第四，生物檢測研究：闡明指標的敏感性、特異性、預示值、符合率，以及在早期檢測職業(yè)性病損的意義。第五，預防措施效果的衛(wèi)生學評價：對采取預防措施前后的工作環(huán)境、職工健康狀況進行分析比較，分析投入效益等。

（ 3 ）職業(yè)病危害事故調(diào)查

2 ． 幾種重要的職業(yè)病危害因素現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

（ 1 ）粉塵作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一，生產(chǎn)過程中粉塵的化學成分，特別是游離和結合二氧化硅及其他有害物質的含量、理化特性、來源及產(chǎn)生的原因；第二，工人接觸粉塵的機會，現(xiàn)有防塵措施的使用情況和實際效果；第三，歷年來粉塵測定的有關資料。主要包括是否按時測定車間空氣中粉塵的濃度、分散度及粉塵中游離二氧化硅或其他有害物質的含量，石棉纖維計數(shù)測定等；第四，歷年來定期組織粉塵作業(yè)工人健康檢查以及塵肺發(fā)病情況。

矽塵作業(yè)工人健康檢查的對象、內(nèi)容、期限應按衛(wèi)生部、勞動部和全國總工會聯(lián)合頒布的《矽塵作業(yè)工人醫(yī)療預防措施的實施辦法》中有關規(guī)定辦理。定期體檢的項目一般包括：第一，粉塵作業(yè)職業(yè)史，詳細記錄粉塵作業(yè)的工齡（以年、月為單位）和作業(yè)性質；接觸不同性質粉塵或調(diào)換工種時要分開登記。第二，既往病史，重點是結核和呼吸系統(tǒng)疾病。第三，自覺癥狀。第四點是體征。第五，拍攝質量合格的 X 線胸片。

（ 2 ） 高溫作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一， 了解每年或工期內(nèi)最熱月份工作環(huán)境變化幅度和規(guī)律；第二，工作場所的面積、空間、作業(yè)和休息區(qū)域劃分以及隔熱設施、熱源分布、作業(yè)方式等一般情況，繪制簡圖。第三，工作流程包括生產(chǎn)工藝、加熱溫度和時間、生產(chǎn)方式等，了解熱源，包括：名稱、數(shù)量和布置情況，熱源內(nèi)部和表面溫度；第四，是工作人員的數(shù)量、工作路線、在工作地點停留時間、頻度及持續(xù)時間等；第五，防暑降溫措施：隔熱、通風、個人防護、工間休息室及其設備、清涼飲料、保健食品、醫(yī)療衛(wèi)生機構和急救組織、上崗前和入暑前健康檢查制度及其執(zhí)行情況。

生產(chǎn)環(huán)境中氣象條件的測定：包括氣溫、風速、濕度和熱輻射，對于潛涵，高壓作業(yè)還必須測定氣壓。

工人生理功能測定：包括體溫、皮溫、呼吸、脈搏、血壓、視（聽）覺 - 運動反應時、水鹽代謝及能量代謝等項目。檢查的項目和測定的時間依調(diào)查目的而定，一般可于工前安靜狀態(tài)下測一次；勞動結束的時候，立即測一次，以后，每隔 5-10 分鐘測一次，直至基本恢復到工前水平止。工前和勞動后恢復期指標的測定可以在工人休息地點進行。

（ 3 ） 生產(chǎn)性噪聲現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一是工作場所的面積、空間、工藝區(qū)劃、噪聲設備布局等要繪制略圖；第二，工作流程的劃分、各生產(chǎn)程序的噪聲特征、噪聲變化規(guī)律等；第三，預測量，判定噪聲是否穩(wěn)態(tài)、分布是否均勻。測定噪聲的頻率、強度、頻譜特征及其在車間內(nèi)分布的情況。第四，工作人員的數(shù)量、工作路線、工作方式、停留時間等。第五，防護設備的使用和維修情況。

體檢時，不但要測定工人的聽力，而且要檢查噪聲對其他系統(tǒng)的不良影響。測量噪聲作業(yè)人員的聽力通常使用的測聽儀器為純音電測聽儀。聽力測定應在隔聲室內(nèi)進行，隔聲室本底噪聲應低于 30dB 。聽力計應經(jīng)過校準。

（ 4 ）調(diào)查生產(chǎn)性振動現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

調(diào)查內(nèi)容：第一，接觸振動的作業(yè)和工種及其人數(shù)；第二，振動工具的名稱、型號、重量和數(shù)量；第三，被加工部件的名稱和硬度。第四，工人的作業(yè)姿勢、靜力緊張、工間休息及每日接觸振動的時間，防護措施及其使用情況。調(diào)查的時候，要測定振動的頻率、振幅、加速度等參數(shù)及振動工具的溫度和生產(chǎn)場所的氣象條件。

定期進行工人體檢，著重檢查振動對機體的不良影響。振動作業(yè)工人的主要體檢項目是末梢血管功能和末梢神經(jīng)功能檢查。

（ 5 ） 接觸有毒物質作業(yè)現(xiàn)場衛(wèi)生學調(diào)查

調(diào)查的內(nèi)容：第一，著重了解整個生產(chǎn)過程中從原料到成品（包括其中所含雜質以及中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品、廢棄物等）有毒物質的名稱、數(shù)量、理化特性；第二，工人接觸的方式、數(shù)量和持續(xù)時間；第三，各工序中毒物質的來源和產(chǎn)生的原因；第四，現(xiàn)有防毒措施：密閉、通風、個人防護用具等的使用情況和實際效果；第五，歷年來毒物測定和工人體檢的資料，以往發(fā)生中毒的情況及其原因，醫(yī)療衛(wèi)生機構和急救組織。

為了查明工人接觸毒物的程度，應按時測定車間空氣中毒物的濃度，如果實經(jīng)過皮膚吸收的毒物，還要測定皮膚污染量。

空氣監(jiān)測包括樣品采集和樣品分析。樣品采集的方法有集氣法、濃縮法、個體采樣法和直讀儀器法，需根據(jù)監(jiān)測的目的、被測物在空氣中存在狀態(tài)、濃度及分析方法的靈敏度等選擇。

集氣法 測得結果表示空氣中有害物質的瞬時濃度。當有害物質的濃度較高或測定方法靈敏度較高，采集少量空氣已足夠分析所需時，采用集氣法。集氣法是將空氣樣品收集在一容器中帶回實驗室進行分析。一般用于采集氣體或蒸氣、不易被吸收液或吸附劑所阻留的物質。氣相色譜檢測空氣中有害物質常用集氣法采樣。

濃縮法 測得結果表示較常時間內(nèi)空氣中有害物質的平均濃度。當空氣中有害物質濃度較低時，為了達到分析方法的要求，需將現(xiàn)場空氣通過盛有吸收液、吸附劑或濾紙的采集管，使空氣得到分離和濃縮后，再進行分析化驗。

個體采樣法 測得的結果代表工人在一個工作日內(nèi)的平均接觸濃度，即時間加權平均濃度。個體采樣器是依據(jù)被檢污染物分子在監(jiān)測器內(nèi)擴散或滲透作用完成采樣過程，它不需要抽氣動力和測量采氣量。將監(jiān)測器別在胸前或衣領上，經(jīng)過一個工作日的暴露采樣后，取出吸附劑，經(jīng)溶劑洗脫后，按常規(guī)分析方法檢測污染物總量，結果為一個工作日的時間加權平均濃度。

直讀檢測儀 是應用化學和物理學方法制成的各種儀器，可立即指示現(xiàn)場空氣中有害物的濃度。有的還有記錄濃度變化的裝置和報警的裝置。

勞動者體檢項目和化驗指標應根據(jù)不同毒物的特點適當選擇，可觀察勞動者的血、尿、毛發(fā)或呼氣等生物材料中毒物及其代謝產(chǎn)物的含量。對慢性中毒病人要進行長期動態(tài)觀察。

3 ． 在調(diào)查基礎上制定體檢計劃

體檢計劃包括 基礎資料：受檢單位名稱、行業(yè)、地址、法定代表人、聯(lián)系電話以及企業(yè)性質等基本情況等；用人單位存在的職業(yè)病危害因素信息；作業(yè)場所危害因素監(jiān)測數(shù)據(jù)資料；既往職業(yè)健康體檢信息資料；明確檢查的對象、接觸職業(yè)危害因素和檢查項目，包括檢查內(nèi)容、人數(shù)、分布；簽訂職業(yè)健康檢查委托協(xié)議；確定受檢者時間、地點、場地安排：如暴露噪聲作業(yè)者進行聽力測試檢查，應脫離 12-48h ；還有生物樣品采集等：最后一點是體檢量的安排。

4 ．做好職業(yè)健康檢查準備的工作

包括： 用人單位的唯一編碼；受檢者唯一體檢編號；提前告知受檢者必要的體檢前準備：如 B 超檢查，體檢前一天晚上應少食高脂食物，不飲酒，體檢當日晨應空腹；參與體檢人員的組成名單及具體分工，有關人員都應了解用人單位的情況及體檢內(nèi)容與要求；儀器設備的名稱、臺數(shù)、是否校驗等。

5 ．確定主檢醫(yī)師

主檢醫(yī)師的確定是健康檢查工作順利進行的關鍵。根據(jù)受檢人群接觸的有害因素 和 醫(yī)師的專業(yè)領域確定相應的主檢醫(yī)師；根據(jù)不同檢查內(nèi)容，可確定多名主檢醫(yī)師；主檢醫(yī)師組織現(xiàn)場調(diào)查、制定體檢計劃、組織體檢人員等。

職業(yè)健康檢查實行主檢醫(yī)師負責制，所以主檢醫(yī)師必須 具備 以下條件：第一是 具有中級及以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術職務任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；第二，要熟悉職業(yè)健康監(jiān)護相關法律、法規(guī)、《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》和職業(yè)病診斷標準；第三，要熟悉工作場所可能存在的職業(yè)病危害因素及其相關影響； 第四，要 取得職業(yè)病診斷資格。有從事職業(yè)病臨床工作的經(jīng)歷和經(jīng)驗，有較好的內(nèi)科（相關學科）臨床基礎。

主檢醫(yī)師的職責：主要對職業(yè)健康檢查技術和質量負責。第一要正確界定暴露因素和暴露人群，確定檢查人群的目標疾病和檢查項目；第二，制定職業(yè)健康檢查方案，包括檢查的時間、地點、檢查內(nèi)容、工作進度等；第三，組織實施醫(yī)學檢查，處理檢查過程中的各種技術問題，保證體檢質量。第四，審查體檢表中的各項記錄，保證完整、正確無誤；第五，綜合分析各項檢查結果，得出體檢結論，簽署體檢報告，保證結論的科學性和公正性。

6 ． 病史信息的采集和質量控制

癥狀詢問實質是受檢者的自我感受或主訴，不要按體檢表項目逐一詢問，不要啟發(fā)式或帶有傾向性詢問；注意保護受檢人的隱私，對涉及的敏感問題不要有陌生人在場；詢問相關問題（或提問）要考慮受檢人的文化程度和理解能力；有主訴癥狀的，要進一步詳細詢問出現(xiàn)的時間、頻次、性質、和工作的關系等。

（ 1 ）職業(yè)史與職業(yè)病危害接觸史信息采集

職業(yè)史對于職業(yè)病診斷是非常重要的依據(jù)，也往往是初從事職業(yè)病工作者、綜合醫(yī)院臨床工作者所不熟悉與不夠重視的或者是容易忽視的。不但要了解勞動者現(xiàn)在的生產(chǎn)崗位、工種、工齡，對于慢性中毒及粉塵作業(yè)，還要需要了解其全部職業(yè)史，自開始參加工作起所從事過的工種、工齡。工種名稱須表示其實際操作，如， 在煤礦工作的勞動者僅描述煤礦工人是不夠的，應確定到底是煤礦鑿巖工還是采煤工；同樣，金屬礦井內(nèi)的風鉆工、放炮工、支柱工、和井下電工也不同。也應注意頻繁調(diào)換工種信息的采集。

工齡（工作年限）應注意其連續(xù)性，特別是頻繁更換工作地點的。接觸物質的種類與方式，每日或每月接觸時間，是連續(xù)性接觸還是間斷性接觸，或是累計接觸時間。 工作場所環(huán)境與作業(yè)狀況的描述也非常重要，如：不同工種是否在同一作業(yè)場所工作，有無隔離措施等。個人防護信息的采集：有無個人防護，是否共用、是否定期更換、產(chǎn)品來源與質量等。最后，是同車間或同工種有無人員發(fā)病及工人健康狀況，每年職業(yè)性查體情況等。

（ 2 ） 健康檢查（體格檢查）

體檢不僅要有針對性，而且要全面、仔細。除一般健康體檢項目外，要對某些毒物可能引起的特殊體征予以特別關注，在信息采集的時候要特別注意，例如：第一，接觸鉛煙、鉛塵的工人，檢查時要注意齒齦有無鉛線；第二，接觸汞的人，汞作業(yè)者應注意他有沒有震顫；第三，錳作業(yè)者應重點檢查神經(jīng)系統(tǒng)有無精神狀態(tài)的變化，肌張力是否增高，有無共濟運動的改變等；第四，接觸三硝基甲苯工人，除要檢查肝臟有無變化外，還要檢查視力及是否有白內(nèi)障；第五，鉻作業(yè)工人有無鼻中隔穿孔；第六，其他，如震動作業(yè)的白指癥、砷化氫中毒的溶血（醬油色尿）和急性腎功能衰竭。另外還有一些毒物，如砷、二硫化碳、磷酸三甲苯酯（ TOCP ）、丙稀酰胺、正己烷等接觸者，檢查時要特別注意周圍神經(jīng)的檢查；苯的氨基和硝基化合物接觸者要注意有無紫紺表現(xiàn)等。

7 ．資料分析與評價

（ 1 ） 個體評價

要 對每個監(jiān)護對象均應進行健康評定，評定內(nèi)容包括：第一，健康損害是職業(yè)性的？還是非職業(yè)性的？第二，如果說是職業(yè)性的，是否為疑似職業(yè)病？第三，是否有職業(yè)禁忌證？第四，是否需要重點監(jiān)護？

復查：通過復查要做到，第一，確認檢查損害是否存在； 第二，觀察健康損害指標的變化趨勢；第三，排除非職業(yè)性健康損害；第四，要確認是否需要重點監(jiān)護？第五，確認是否為疑似職業(yè)病或建議申請職業(yè)病診斷，如果確認疑似職業(yè)病，要建議申請職業(yè)病診斷。

（ 2 ）群體健康評價

群體健康評價 是指對群體的醫(yī)學檢查資料進行全面的匯總分析和綜合評價，其目的在于借助客觀的醫(yī)學研究方法觀察分析接觸不同職業(yè)危害因素的人群健康效應，從而發(fā)現(xiàn)勞動環(huán)境與健康的關系。各種特定群體（如某作業(yè)、工種等）的醫(yī)學檢查資料，可以為評價其健康效應提供信息，也可作為評價防治措施效果的依據(jù)。

群體健康評定的主要內(nèi)容，一是各種體檢項目的陽性檢出率；第二是職業(yè)病的發(fā)病率、患病率和死亡率（職業(yè)禁忌確認、可疑職業(yè)病篩檢）；第三是分析劑量 — 反應關系。

群體健康評定分析中應注意的問題：第一要注意健康工人效應；某個特殊的作業(yè)行業(yè)，對勞動者有特殊要求，所以他們的健康狀況可能比一般群體要好，他們可能遭受的健康損害往往是不太突出，盡管基健康體檢的結果要與上前崗進行比較，注意健康工人效應； 第二，個體評定與群體評定的關系。群體健康評定必須在個體健康評定和群體接觸評定的基礎上進行。沒有個體健康評定就無從形成群體健康評定；沒有群體接觸的評定，難于分析劑量 — 反應關系。群體健康評定在于發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害和工作有關疾病。

（ 3 ）職業(yè)健康損害評價

職業(yè)健康損害評價的基礎：第一，根據(jù)職業(yè)病診斷標準；第二，根據(jù)職業(yè)病診斷的基本原則；第三，根據(jù)職業(yè)流行病學（調(diào)查）資料；第四，根據(jù)實驗室數(shù)據(jù)。

職業(yè)健康損害的判定原則： 第一，確定病因的原則 ：判定職業(yè)健康損害（是否診斷職業(yè)病），確定病因，是必要的要素。 第二，綜合分析的原則 ：臨床表現(xiàn) - 實驗室檢查結果 - 工作場所環(huán)境 - 職業(yè)接觸，四個方面的相互關聯(lián)性，所以，綜合分析最終模式是：因果關系和劑量 - 效應。 第三，鑒別診斷的原則： 不同病因可引起人體相似的器官損害，不同的損害可有相似的臨床表現(xiàn)，反水，相似的臨床表現(xiàn)可由完全不同的病因引起。

職業(yè)病是病因明確的外因性疾病。判斷職業(yè)（病）健康損害的三個基本條件：第一，健康損害的醫(yī)學所見與接觸的致病因素引起的健康損害效應相一致；第二，工作場所存在職業(yè)病危害因素；第三，有足夠的證據(jù)支持該損害是職業(yè)病危害因素引起的，而不是非職業(yè)病危害因素所致。

（ 4 ）鑒別診斷

第一，要做好病因鑒別。 某些疾病的發(fā)生有多種病因，如苯與再生障礙性貧血，苯可以引起再生障礙性貧血，還有很多原因也可以引起再生障礙性貧血，如藥物、放射線等。第二， 與類同疾病相鑒別 。某些職業(yè)病應與其他病因所致類同疾病臨床表現(xiàn)相鑒別，如矽肺與肺結核、中毒性腦病與細菌性、病毒性腦病、急慢性中毒性肝病與急慢性病毒性肝炎等。第三，要做好 癥狀鑒別 。某些職業(yè)病的臨床癥狀與常見內(nèi)科疾病表現(xiàn)相似，如金屬煙熱、鉛絞痛等。

（ 5 ）誤診（誤判）

誤診（誤判）類型：第一種類型： 將職業(yè)病誤診為另一類疾病； 第二 ， 將非職業(yè)病誤診為職業(yè)病；第三，職業(yè)病危害因素種類或品種的誤診（誤判），如將急性氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒誤診為有機磷農(nóng)藥中毒、將混合農(nóng)藥中毒誤診為單一農(nóng)藥中毒等；第四，病情嚴重程度判斷過輕或過重，造成誤診誤治；第五種情況是漏診。不少職業(yè)病危害因素作用于多個靶器官。在診斷中注意到其中一個靶器官的損害，而忽視了其他靶器官的損害；另外還有：冒診、濫診。

誤診（誤判）原因分析：第一， 資料不完整。例如既往病史、職業(yè)史的了解不全面；工作場所實際情況調(diào)查掌握不完善、不確切；現(xiàn)病史 、體檢、實驗室檢查不全（不完整）、不仔細、不確切等。第二，臨床診斷思維錯誤：①先入為主、思維僵化；如認為白細胞低就跟苯有關，白細胞低有很多原因，不是白細胞低就和苯有關。②專業(yè)知識不足或知識面不廣；③缺乏整體觀；④忽略了個體差異。在診斷工作上要貫徹個體化原則，不以群體代替?zhèn)€體。

三、職業(yè)健康監(jiān)護檔案的建立和保管

職業(yè)健康監(jiān)護檔案是職業(yè)病診斷鑒定的重要依據(jù)之一，是區(qū)分健康損害責任和進行職業(yè)病診斷鑒定的重要證據(jù)。因此，規(guī)范職業(yè)健康監(jiān)護檔案的內(nèi)容、保存期限、保存責任人意義十分重大。

職業(yè)健康監(jiān)護檔案分三部分 ：第一，勞動者職業(yè)健康監(jiān)護檔案；第二，用人單位職業(yè)健康監(jiān)護檔案；第三，職業(yè)健康檢查機構職業(yè)健康監(jiān)護檔案。

根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》（ GBZ188 ）的規(guī)定，職業(yè)健康監(jiān)護的內(nèi)容有：第一，單位概況；主要生產(chǎn)工藝；第二，職業(yè)病危害因素分類和各車間、崗位接觸人數(shù)分布；第三，作業(yè)場所職業(yè)病有害因素監(jiān)測資料；第四，職業(yè)健康監(jiān)護委托書；第五，職業(yè)健康檢查個人檔案，包括醫(yī)學檢查的各種記錄、問卷、表格和實驗檢查單等；第六種，就是職業(yè)健康檢查結果報告和評價報告；第七種，職業(yè)病患者及職業(yè)禁忌證報告卡；第八，其他等。

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