醫(yī)院藥事倫理相關問題研究-2相關藥品研發(fā)的醫(yī)院藥事倫理

相關藥品研發(fā)的醫(yī)院藥事倫理

四川大學政治學院 蘭禮吉

一、概述

人類對自身生命現象的關注和思索，同人類歷史一樣源遠流長。在漫漫的蠻荒時代，人類只能在自身之外尋求自己生命的來源、本質、健康、疾病、壽夭等問題的答案，或者歸結為神，或者訴求于天。進入文明社會以后，人類才學會從自身及現實世界中解讀生命的奧秘，這是不斷探索、經驗積累的結晶。在中國，它的成熟的初步標志是以陰陽、五行等學說來詮釋生命現象，而《黃帝內經》則是其臨床應用的經典。

在西方，它的成熟的初步標志是被稱為西醫(yī)鼻祖的古希臘名醫(yī)希波克拉底的“體液學說”及其臨床實踐和總結。近代西方實驗科學的興起，使人類生命科學和醫(yī)學科學研究劃出了一個新時代。而 20 世紀中葉以來，醫(yī)學 \ 藥學生命科學研究領域，例如藥動學與藥效學 , 遺傳學、生物化學、細胞學、分子生物學等突破性進展，尤其是人類基因序列圖的完成和克隆生命的問世，表明人類已進入“生命科學時代”。

二、醫(yī)藥科學研究的含義

醫(yī)藥科學研究是指以進入人體的藥物和客觀的人體生命現象作為研究客體，運用科學的手段和方式，認識和揭示藥物或對人體有治療作用的其他物質或方法 , 如何對人體生命的本質、結構、功能及其發(fā)生、發(fā)展客觀規(guī)律發(fā)揮作用的探索性實踐活動 ( 對藥研而言它主要為藥動學與藥效學研究 ) 。

一般來說，人體生命現象泛指由糖、脂、核酸、蛋白質等物質組成的生物體呈現的特有現象。人體生命現象包括生長、繁殖、發(fā)育、遺傳、運動、刺激感應、傳導、神經體液調節(jié)，直到人的高級神經活動。其中，新陳代謝和自我復制是最基本的人體生命現象，也是人體生命最重要的特征。醫(yī)學界對此所進行的研究是廣義的人體生命科學研究 ( 包括藥物如何對人體產生作用的人體生命科學研究 ) ，其研究成果則堆砌成為醫(yī)學、藥學、生物科學或醫(yī)學、藥學生命科學。

三、醫(yī)學倫理問題

醫(yī)學倫理問題重點包括涉及到：與醫(yī)院醫(yī)藥工作相關的藥品研發(fā)的醫(yī)院藥事倫理：藥品研發(fā)中的主要倫理問題；藥物臨床試驗的主要倫理問題；藥品研發(fā)的不端行為；人體試驗的倫理；動物實驗倫理。

（一）藥品研發(fā)中的主要倫理問題

1 ．研究主體與研究對象之間的利益矛盾。

隨著人類社會的進步與發(fā)展，人們越來越重視被作為試驗對象的人及其它物種和自然環(huán)境等的權利，有些法律也明文規(guī)定，侵犯其權利是不道德的。醫(yī)藥科學研究不僅需要動物實驗，還需要人體實驗。于是，研究主體與研究對象之間產生利益矛盾，其核心是雙方的權利義務關系及社會倫理問題。本世紀中葉以后，一些國際文獻 ( 如赫爾辛基宣言 ) 已明確地提出了相關問題，并針對其確立了基本倫理準則。

2 、研究對象的權益與醫(yī)學科學發(fā)展的利益之間的價值沖突。

如果一項研究對醫(yī)學發(fā)展可能有明顯的意義，而受試對象是人以外的其它生命，可能麻煩不會太大，但是，如果受試對象是人，那么對受試者個人就可能造成損傷，甚至出現不可預測的后果。此時，在受試者健康價值與醫(yī)學發(fā)展價值不能兩全的情況下，誰服從誰？此時化解沖突卻實是一大倫理難題。

3 ．研究者群體內部的利益矛盾。

醫(yī)學研究課題開題之前，研究人員之間可能會出現分工的矛盾，例如主課題與子課題的矛盾，主持人與課題組成員的矛盾等；在研究過程中也會有信息如何共享、先行完成的課題可否先行一步獨立公開發(fā)表論文及成果等矛盾；研究結束后，成果如何分享，包括署名、榮譽和獎金分配等，這些均需要參與者有良好的醫(yī)學科研道德素質與表現。

4 ．研究者群體外部的利益矛盾。

醫(yī)藥研究中，如前述賓州大學研究中的利益沖突。可能存在的經濟利益沖突涉及主要研究者 James Wilson 和相關方賓州大學及研究申辦方 Genovo 公司。作為負有審批和監(jiān)督責任的機構賓州大學存在利益沖突。這些利益沖突的存在使監(jiān)督機構也受到經濟動機的影響。 潛在的利益沖突有： OTC 試驗中主要研究者 James Wilson 博士，人類基因治療研究所（ IHGT ）所長，也是 Genovo 公司的創(chuàng)建者，這是一家私人的基因轉移研究公司，他在公司持有 30% 的股份。 Genovo 在 5 年內用 2 千萬美元的等值股票來資助 IHGT （基因治療研究）。作為報答，賓州大學給 Genovo 頒發(fā)使用新技術的執(zhí)照。 Genovo 的股東包括許多賓州大學的雇員。 Gelsinger 參加的試驗在基因轉移過程中使用了腺病毒載體。 Wilson 博士擁有腺病毒載體技術的專利權，如果這種載體使用成功，他可以得到專利權。 William Kelley 博士是賓州大學的高級官員（校長），他批準了 OTC 的試驗。 Kelly 博士也擁有腺病毒載體技術的專利權，如果腺病毒載體使用成功，他也可以得到專利權。因此，如果腺病毒載體使用成功，以上兩位博士及 Genovo 均可以獲得經濟利益。賓州大學也可以從它在 Genovo 的股權持有中獲利。

5. 研究過程中的不正當行為。

不正當行為是指研究者在研究過程中出現的不符合倫理準則甚至違背倫理準則的做法。在醫(yī)藥科學研究領域中，不正當行為主要表現在：醫(yī)藥科研設計缺乏全面、充分的論證，尤其缺少人文理念的參與；弄虛作假，騙取倫理審查；重結果，輕過程，導致實驗的完整性、可信度大打折扣；編造、篡改、隱瞞實驗數據，生拼硬湊，急功近利；抄襲、剽竊，化別人成果為己有；人體實驗中侵權、違規(guī)行為，如僅滿足知情同意形式而不實質做好知情同意等。

醫(yī)藥科學研究中的不正當行為具有極大的危害性。它不僅會損害醫(yī)藥科學事業(yè)，敗壞醫(yī)藥科學道德，而且會造成嚴重的社會問題、生態(tài)問題甚至人體受試者被傷害、殘廢、死亡等問題。因此，必須加強醫(yī)藥科學研究中的倫理建設，既強化醫(yī)藥科學研究道德的他律機制，又強化研究者的自律素質，從而有效克服醫(yī)藥科學研究中的不正當行為。

（二）藥物臨床試驗的主要倫理問題

藥品研發(fā)是科研人員運用科學的手段和方式探索藥品與疾病及治病之間的聯系或規(guī)律，發(fā)現疾病的發(fā)生機制、預防和診療措施的過程，而藥療則是醫(yī)務人員通過檢查，使用藥物治療方法，對疾病作出診斷和消除疾病、緩解病情，幫助病人恢復健康的活動。

針對藥品研發(fā)中潛在的倫理風險，各國一般都選擇以知情同意和不傷害原則為核心對涉及人體實驗的藥品研發(fā)進行嚴格的法律監(jiān)管和倫理控制，比較典型的包括《紐倫堡法典》、《赫爾辛基宣言》、國際醫(yī)學科學組織理事會（ CIOMS ）和世界衛(wèi)生組織（ WHO ）《涉及人的生物醫(yī)學研究的國際倫理準則》、《貝爾蒙特報告》以及美國聯邦政府條例第 45 章 46 款（ 45 CFR 46 ）等。其中，《紐倫堡法典》沒有對治療性研究與健康人身上進行的臨床研究進行區(qū)分，（注意：紐倫堡法典主要針對納粹份子，而不適合規(guī)范一般醫(yī)生的研究和臨床治療職業(yè)行為。但是紐倫堡法典第一條明確提出：受試者的自愿同意是絕對必要的，這是知情同意最原始的論述。）這一問題在 1964 年的《赫爾辛基宣言》中得到解決。

1. 治療性誤解（ Therapeutic Misconception ） 受試者對其所參與的研究項目的性質和風險的錯誤認知。生物醫(yī)學研究的主要目的是獲得可普遍化的知識，而不是為病人提供個性化的診療，但受試者卻認為他能從涉及人體的生物醫(yī)學研究中獲得臨床治療所提供的個性化服務。 1982 年， Paul S. Appelbaum ， Loren H. Roth 和 Charles W. Lidz 在《治療性誤解：精神病學研究中的知情同意》一文中首次提出“治療性誤解”的概念。在臨床醫(yī)學研究的實踐中，治療性誤解的現象是比較普遍的。從研究者的角度看，為了招募到更多的受試者，可能會有意或無意的向病人隱瞞或淡化研究中的風險，并夸大研究可能帶來的益處；從受試者的角度看，治療性研究的受試者同時也是病人，這種角色增加了病人的脆弱性，使得病人不愿向醫(yī)生發(fā)問以獲得更多關于人體實驗風險的信息，或者覺得有壓力同意醫(yī)生主持的研究項目，其結果都是，病人對醫(yī)學研究的性質、方法和風險產生錯誤的理解。

由于研究和治療在追求的目的、訴諸的方法、面臨的風險、可能的收益等方面存在實質的差異，因而醫(yī)學研究在應當遵循的倫理準則方面往往比醫(yī)療行為更為嚴格。在治療性誤解中，由于對研究和治療的混淆，受試者誤解了醫(yī)學科學研究的本質和可能的風險，進而削弱了臨床醫(yī)學研究中知情同意的要求，違背了臨床研究倫理的一些基本要求。因此，《赫爾辛基宣言》明確要求，醫(yī)生在取得人體實驗的知情同意時，應當特別注意受試者是否對醫(yī)師有信賴關系，如果有此種信賴關系，則此時的知情同意書應由一位充分了解整個研究，但沒有參與研究因而處于超然地位的醫(yī)生進行；同時，在與醫(yī)療相結合的醫(yī)學研究中，醫(yī)生應該完全告訴病人醫(yī)療中的哪一部分與研究有關，并且絕對不能因為病人拒絕參與研究而影響醫(yī)患關系；而這個國際醫(yī)學組織理事會和世界衛(wèi)生組織在《涉及人的生物醫(yī)學研究的國際倫理準則》中進一步要求，研究者在研究開始之前必須以受試者能夠理解的語言或者其他的交流方式向其說明研究的目的、方法和程序等，尤其是，研究者必須向受試者解釋即將開始的研究和常規(guī)的治療之間有何不同。

應當注意的是，真正的知情同意不僅在研究者一側要求信息的“告知”，還需要受試者一側對信息的“理解”，這就不僅要求研究者和醫(yī)生以病人能夠理解的語言向病人解釋醫(yī)學知識，告訴受試者他們即將參加的研究和通常的臨床治療之間究竟有什么區(qū)別，而且進一步要求研究者和醫(yī)生對病人的真實理解程度或者理解水平作出適當的評估。這些要求應當預先反映在研究方案之中并在醫(yī)學研究開始之前呈送倫理審查委員會審查，后者就是審查委員會，他應當對研究方案的科學性、信息告知的充分性、治療性誤解發(fā)生的可能性等等進行審查，保障受試者的福祉和安康。

當研究可能具有預防、診斷或者治療的價值，而醫(yī)生也有很好的理由相信這項研究不會給作為研究受試的病人的健康帶來不良影響時，《赫爾辛基宣言》允許醫(yī)生將藥品研發(fā)和醫(yī)療結合起來，并專門為與醫(yī)療相結合的醫(yī)學研究設計了應當遵循的附加原則來保護作為研究受試者的病人。①在藥品研發(fā)中對新的醫(yī)療干預措施的受益、風險、負擔和有效性的檢驗必須與當前經過證明的最佳醫(yī)療干預措施進行比較，原則上不能對作為受試者的病人使用安慰劑或者不提供治療（有一些藥物人體試驗不使用安慰劑就做不出結果，例如，干細胞治療比使用安慰劑是否更有效？）。②藥品研發(fā)結束時，參加研究的病人應被告知研究的結果，并分享由此獲得的任何受益，比如，獲得本次研究確定為有效的醫(yī)療干預措施。③醫(yī)生必須充分告知病人藥療中的哪些方面與研究有關。醫(yī)生絕不能因為病人拒絕參與研究或決定退出研究而影響醫(yī)患關系（患者的權利不會因為退出試驗而受到任何影響）。

2 、受試者告知與同意。

3 、受試者隱私和保密（ Privacy and Confidentiality of Research Subject ）

受試者對其相關的空間、事務或者信息處于保密狀態(tài)或者不公開狀態(tài) 享有自主的決定權和控制權，研究者不得將涉及所有權的信息或者個人身份信息透露給無權知曉者。受試者的隱私具有層次性，一般情況下個人空間為有形的隱私，處于外層；個人事務次之，為動態(tài)的隱私；而可被辨識的個人信息為無形的隱私，屬于隱私的核心層次。

受試者隱私和保密可以在道義上和效用上得到辯護。沒有隱私，人就失去了人之為人必不可少的尊嚴，因此保護保護受試者隱私和保密在道義上體現了對受試者主體性的尊重。在效用上，通過保護受試者的隱私和保密，使受試者確信研究者采集的數據不會被濫用或者泄露，有利于在研究者與受試者之間建立一種信任關系，進而鼓勵受試者向研究者提供真實的數據；反之，如果研究者違背職業(yè)道德，泄露或者濫用受試者的隱私，可能會對受試者造成羞辱、歧視等嚴重的損害或者其他難以預計的社會后果，這一點在艾滋病、遺傳病等可能引起嚴重社會排斥的研究中尤其突出。因此，藥品研發(fā)者必須建立對受試者的研究數據進行保護的可靠措施。①在研究者與受試者之間，研究者應當做好數據采集和儲存的保密工作。②在醫(yī)生和病人之間，病人有權期待醫(yī)生對他們的隱私嚴格保密，除非經過病人本身的同意，醫(yī)生不應將任何能識別身份的病歷資料披露給研究者。③在遺傳學研究中，研究者在進行有臨床價值或者預測價值的遺傳學檢驗之前必須取得受試者的知情同意，或者確認生物學標準已經完全匿名化。而且保證其標本不出境，也不被用作其它用途。

4 、非倫理的醫(yī)學研究（ Unethical Medical Research ）

指在涉及人為受試者的藥品研發(fā)中違反了必須遵守的倫理、法律或管理標準。歷史上，非倫理的醫(yī)學研究主要涉及違反了“知情同意”和 / 或“不傷害”這兩大倫理原則的人體實驗。

歷史上著名的非倫理研究都是嚴重違反“知情同意”和 / 或“不傷害”這兩大倫理原則的人體實驗，其中比較典型的包括：二戰(zhàn)期間德國納粹醫(yī)生對猶太人、吉普賽人、戰(zhàn)俘和政治犯進行的慘無人道的人體實驗，日本“ 731 ”部隊在中國東北對大批中國人及其他人士實施的同樣慘無人道的人體實驗，美國公共衛(wèi)生局于 1932 年啟動并延續(xù) 40 年之久的塔斯基吉梅毒研究等。都嚴重違反“知情同意”和“不傷害”這兩大倫理原則的典型事例。

歷史上，人們對違背倫理原則的慘無人道的人體試驗研究，提出大量的倫理反思，也采取直接的控制和干預。這些非倫理的研究不僅在道義上嚴重挑戰(zhàn)了人的尊嚴，而且導致了極為有害的后果，對醫(yī)學研究的長期發(fā)展也是相當不利的，比如，塔斯基吉實驗被曝光以后，最深刻的影響之一就是后來非裔美國人對醫(yī)學實驗持續(xù)的持普遍懷疑態(tài)度。不過，如果能夠實事求是的加以揭露，并認真總結其間的經驗教訓，將有助于防止類似悲劇的再次發(fā)生。二戰(zhàn)之后的紐倫堡審判揭發(fā)了納粹慘無人道的人體實驗，并公布了世界上第一部旨在保護人類受試者權益的國際倫理準則《紐倫堡法典》，促使了整個西方對納粹醫(yī)學研究深刻的倫理反思。 1947 年，紐倫堡國際軍事法庭以“戰(zhàn)爭罪與反人類罪”宣判了 15 名德國醫(yī)生有罪，其中 7 名被證明有罪的醫(yī)生被判絞刑，其余 8 名被判長期監(jiān)禁。塔斯基吉梅毒研究的揭發(fā)也推動了美國醫(yī)學倫理審查規(guī)范的制定和實施， 1974 年美國國會通過《國家研究法》建立了聯邦管制藥物研究和生物醫(yī)學研究的基本框架。出可怕事情的可能性，將包括受害者和加害者在內的所有人都看作是對等的人，并在此基礎上深刻反思日本醫(yī)學暴行的根源，從中汲取歷史教訓。

5. 藥品研發(fā)的不端行為。

在藥品研發(fā)的申請、執(zhí)行或者報告過程中實施的違反科學共同體公認的科研行為準則的行為。學術界比較傾向于將不端行為嚴格界定在“杜撰”（ fabrication ）、“造假”（ falsification ）、“剽竊”（ plagiarism ）等嚴重偏離科學共同體公認行為準則的行為上，但不包括藥品研發(fā)中無意的錯誤或者在數據的解釋或判斷中出現的正常差異。

6 、動物實驗倫理（ Ethics of Animal Research ）

動物實驗倫理指調整在藥品研發(fā)中使用動物產生的倫理問題的理念、規(guī)范和準則。動物實驗倫理關注受試動物的福利，要求研究者積極改善動物實驗的研究方案，并以更加人道的方式對待實驗中的動物，尤其是那些能夠體驗到痛苦的動物。

利用動物進行生理學研究，進而獲得對肌體功能和疾病機理的科學認識，是近代實驗醫(yī)學發(fā)展的重要條件和基本手段。由于早期動物實驗的殘酷性，在動物實驗隨著實驗醫(yī)學發(fā)展大幅增加的同時，對動物實驗研究倫理問題的爭論從未消失，并受到一些社會團體的持續(xù)關注?，F代科學發(fā)展的初期，哲學家勒內·笛卡兒認為動物沒有靈魂，因而沒有自我意識和疼痛體驗，在這種機械論的科學觀之下，動物只是一些更精致的實驗儀器，人類對動物不負有任何倫理上的義務。但到今日，基于人和動物的同源性和神經系統(tǒng)上的相似性，大多數人都會承認，至少一些動物能夠體會到痛苦，一些哲學家提出了“動物權利”的命題，認為人對動物負有直接的道德義務，其中兩位最具影響力的代表即 Peter Singer 和 Tom Regan 。

雖然在動物實驗倫理的理論依據上，人們是有爭議的，但在動物實驗倫理的操作實踐中，人們卻需要確立一些相對統(tǒng)一的標準和機制，其中比較重要的包括：

①“ 3Rs ”原則。英國動物學家 Russell 和微生物學家 Burch 為了以人道的方式對待動物而提出的三項原則，即減少（ Reduction ）、替代（ Replacement ）和優(yōu)化（ Refinement ），至今仍是指導動物實驗倫理的基本標準，中國科技部在 2006 年《關于善待實驗動物的指導性意見》中也明確倡導“ 3R ”原則。

②動物實驗倫理審查委員會的審查和監(jiān)督。美國《動物福利法》和公共衛(wèi)生局都要求研究機構設立機構動物照護與使用委員會（ IACUCs ），并要求這些委員會在人員組成上吸納一些與機構沒有利益關系的人士或者公眾成員。在涉及動物實驗的藥品研發(fā)和生物醫(yī)學研究項目開始實施之前，應由倫理審查委員會確認該研究方案在科學上和倫理上的合理性。在中國， 2006 年《關于善待實驗動物的指導性意見》也明確要求各實驗動物生產單位及使用單位設立實驗動物管理委員會（或實驗動物道德委員會、實驗動物倫理委員會等），以保證本單位動物實驗滿足倫理上的要求。

7 、跨國研究（ Transnational Research ）指在東道國進行而由外部的國際機構或者外國組織資助的生物醫(yī)學研究?？鐕芯客瑫r涉及兩個以上的國家，在取得東道國有關當局、單位或人員的同意或合作后，部分或者全部由資助國機構實施。

8. 人體試驗的倫理

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