異常分娩與分娩期并發(fā)癥的臨床處置技巧-1分娩期并發(fā)癥之產(chǎn)后出血

分娩期并發(fā)癥之產(chǎn)后出血

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院藺莉

一、概述

胎兒娩出后 24 小時內(nèi)陰道出血量超過 500ml 者，稱產(chǎn)后出血。早期產(chǎn)后出血包括胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出后至產(chǎn)后 2 小時，以及產(chǎn)后 2 小時至 24 小時 3 個時期，其中前兩期多見。產(chǎn)后 24 小時后至產(chǎn)后 6 周內(nèi)出血稱為晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血在我國仍占產(chǎn)婦死亡原因之首。若出血性休克重，持續(xù)時間長，即使獲救，也有可能發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉功能減退后遺癥，即席汗綜合征，故必須高度重視和積極預(yù)防。產(chǎn)后出血按其發(fā)病原因分為宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素和凝血功能障礙 4 類。出血量與臨床表現(xiàn)見表 11 - 4 - 1 。

表 11 - 4 - 1 產(chǎn)后出血量與臨床表現(xiàn)

丟失血量（ % ）	出血量（ ml ）	臨床表現(xiàn)
15	800 ～ 900	可完全代償，很少出現(xiàn)血容量不足體征
20 ～ 30	1 200 ～ 1 500	呼吸、脈搏變快，脈壓下降，四肢灌注不足
30 ～ 35	1 800 ～ 2 100	血壓下降，心動過速，皮膚濕冷
40	≥ 2 400	嚴(yán)重休克，伴少尿及無尿

二、 宮縮乏力

1 ．病因

由于產(chǎn)婦精神過度緊張、恐懼，過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；阻塞性難產(chǎn)，致產(chǎn)程延長、過度疲勞；子宮肌纖維過度伸展失去彈性（多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多）；子宮肌纖維發(fā)育不良；產(chǎn)婦貧血、妊娠高血壓、子宮胎盤卒中、子宮畸形、妊娠合并子宮肌瘤；膀胱充盈等均可影響產(chǎn)后子宮收縮。

2 ．臨床表現(xiàn)及診斷

多在分娩過程中已有宮縮乏力。出血特點(diǎn)：胎盤剝離延緩，在未剝離前陰道不流血或僅少許流血，剝離后因子宮收縮乏力而出血不止，流出的血液能凝固，若不能及時治療，產(chǎn)婦可發(fā)生休克。腹部檢查時子宮輪廓不清或子宮松軟，按摩子宮可有短暫收縮，隨后又松弛。當(dāng)宮腔有積血時，宮底升高。應(yīng)特別警惕隱性產(chǎn)后出血，即由于子宮松弛，較多血液積聚宮腔內(nèi)而無力排出，陰道僅少量流血。

3 ．處理

處理原則是加強(qiáng)子宮收縮，迅速止血，防止休克及感染。方法包括：

（ 1 ）宮縮劑應(yīng)用：①肌肉注射或靜脈緩慢推注催產(chǎn)素 10 U （加入 10% 葡萄糖液 20?ml 內(nèi)），然后用催產(chǎn)素 10 ～ 30 U 加入 10% 葡萄糖液 500?ml 內(nèi)靜脈滴注，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。②經(jīng)腹壁至子宮肌內(nèi)或?qū)m頸直接注射宮縮劑。③前列腺素有較強(qiáng)的子宮收縮作用，用前列腺素 F 2 a 0.5 ～ 1?mg 經(jīng)腹壁注射于子宮肌內(nèi)，效果快。④米索前列醇 200 μg 舌下含服。

（ 2 ）按摩子宮：子宮按摩有 2 種方法，一種是經(jīng)腹壁按摩子宮法，一手置于宮底部，拇指在前壁，其余 4 指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底（圖 11 - 4 - 1 ）。另一種是經(jīng)陰道、腹壁按摩法，一手握拳置于陰道穹前部，頂住子宮壁，另一手經(jīng)腹壁按壓子宮后壁，兩手相對緊壓子宮并進(jìn)行按摩（圖 11 - 4 - 2 ）。

圖 11 - 4 - 1 腹部按摩宮底圖圖11 - 4 - 2 腹部—陰道雙手按摩子宮法

（ 3 ）填塞宮腔：將消毒長紗布條塞滿宮腔不留空隙并塞緊，所起作用是刺激子宮收縮，壓迫血竇達(dá)到止血目的。操作時助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵圓鉗將紗布條送入宮腔內(nèi)，自宮底由內(nèi)向外填塞。注意放取紗條前后均要用宮縮劑，紗條要塞滿宮腔，尾端露出宮口外，便于 24 小時后取出。操作要輕，防子宮穿孔，注意抗感染。

（ 4 ）結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈：上述方法無效時可經(jīng)陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎或開腹結(jié)扎。仍無效，行兩側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，此措施有利于保留子宮，保留生育能力。

（ 5 ）子宮切除：上述方法仍無效者，行子宮次全切除術(shù)，以免貽誤搶救時機(jī)。

（ 6 ）有條件的醫(yī)院，可行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。

三 、胎盤因素

胎兒娩出后 30 分鐘胎盤仍未娩出者稱胎盤滯留。

1 ．病因

（ 1 ）胎盤剝離不全：較多見，如胎兒娩出后過早按摩子宮、牽拉臍帶等，致胎盤或副胎盤剝離不全，影響子宮收縮而出血。

（ 2 ）胎盤已剝離而滯留：胎盤已全部剝離，因子宮及腹肌收縮乏力或膀胱充盈等，致胎盤滯留于子宮下段，影響子宮收縮而出血，接產(chǎn)者未能識別。

（ 3 ）胎盤嵌頓，由于粗暴按摩子宮、滯留、宮腔內(nèi)操作所致，偶發(fā)生于宮縮劑使用之后，局部產(chǎn)生狹窄環(huán)，使已剝離的胎盤部分或全部嵌在狹窄環(huán)上。

（ 4 ）胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于子宮內(nèi)壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。常因多次人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎、損傷、蛻膜發(fā)育不良引起。全部粘連者，出血少或無出血，部分粘連出血較多。

（ 5 ）胎盤植入：是指胎盤絨毛因子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層，臨床少見。根據(jù)植入面積分胎盤完全性及部分性植入 2 類。

2 ．臨床表現(xiàn)及診斷

胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上多見子宮收縮乏力。胎盤嵌頓多發(fā)生在子宮下段，此處易發(fā)生狹窄環(huán)。胎盤全部粘連植入時出血少或不出血；而部分粘連植入時因血竇開放而出血多。胎盤粘連和植入易相混淆，當(dāng)徒手剝離胎盤時，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體，剝離極困難而確診。當(dāng)胎盤胎膜娩出后，檢查有缺損或胎膜邊緣有斷裂血管，表示有胎盤或副胎盤殘留。

3 ．處理

關(guān)鍵是根據(jù)不同原因，盡早采取相應(yīng)方法去除胎盤因素而止血。處理前均應(yīng)排空膀胱。胎盤剝離而滯留者，按摩子宮刺激收縮并輕推子宮底，囑產(chǎn)婦用力屏氣，另一手輕牽臍帶使胎盤胎膜娩出。胎盤粘連、剝離不全者，行徒手剝離取出，操作須正確，切忌牽抓。部分殘留手不能取出者，可用大號刮匙刮取。確診胎盤植入者，酌情行子宮次全切除為宜。如植入面積小、出血不多、需保留子宮者，可用甲氨蝶呤保守治療。胎盤嵌頓可肌注阿托品 0.5?mg 或 1% 腎上腺素 1?ml 松解狹窄環(huán)，如無效則施用靜脈全身麻醉，待其環(huán)松解后手入宮腔，取出胎盤。

四、軟產(chǎn)道損傷

分娩所致的軟產(chǎn)道損傷包括子宮下段、宮頸、陰道、會陰。最常見為宮頸、陰道及會陰損傷。

1 ．病因胎兒過大，產(chǎn)力過強(qiáng)。產(chǎn)程過快，宮口未開全過早用腹壓，宮頸、會陰受壓水腫，接產(chǎn)時會陰保護(hù)不當(dāng)，或因娩肩困難忽略保護(hù)會陰等均可導(dǎo)致?lián)p傷。

2 ．臨床表現(xiàn)及診斷

（ 1 ）出血：特點(diǎn)是胎兒娩出后即可見有活動性持續(xù)出血，色較鮮紅且量多，血液能自凝。當(dāng)胎盤娩出后，子宮收縮良好，胎盤胎膜完整，無副胎盤，陰道仍有活動性出血要考慮軟產(chǎn)道損傷，特別是急產(chǎn)、巨大胎兒陰道助產(chǎn)等更應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷。

（ 2 ）宮頸裂傷：多發(fā)生在宮頸兩側(cè)，也可呈花瓣樣，個別裂傷至子宮下段，波及宮頸血管時，則會產(chǎn)生大量出血。

（ 3 ）陰道裂傷：多發(fā)生在側(cè)壁、后壁，前庭、陰蒂兩側(cè)及尿道口周圍的裂傷亦不可忽視，多呈不規(guī)則裂傷。裂傷達(dá)深層組織，可引起嚴(yán)重出血。

（ 4 ）會陰裂傷：根據(jù)深淺不同分 3 度：Ⅰ度系指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至沿陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷不規(guī)則，解剖組織不易辨認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系指肛門外括約肌已斷裂，甚至直腸陰道隔及部分直腸前壁有裂傷。此情況雖嚴(yán)重但出血不一定很多（圖 11 - 4 - 3 ）。

圖 11 - 4 - 3 會陰陰道裂傷

3 ．處理處理原則是及時、準(zhǔn)確、有效地縫合裂傷。充分暴露手術(shù)野，根據(jù)軟產(chǎn)道損傷部位，注意解剖位置對齊，不留無效腔，止血要徹底。第一針縫合應(yīng)從裂口頂端稍上方開始。陰道后壁或會陰縫合時，縫針勿穿過直腸黏膜，縫合結(jié)束后應(yīng)常規(guī)行肛門指檢。宮頸縫合最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端 0.5?cm 外止，以防日后宮頸口狹窄（圖 11 - 4 - 4 ）。