小兒胃腸疾病的規(guī)范化診療-3小兒胃炎的診治策略

小兒胃腸疾病的規(guī)范化診療-3小兒胃炎的診治策略

北京大學(xué)第三醫(yī)院隋靜

寫在課前的話

隨著我們生活水平逐漸提高，生活節(jié)奏加快，胃炎的發(fā)病率越來越高，尤其是在兒科。一般按病程可以分為急性和慢性，其中慢性胃炎是兒科常見的病，它可以由多種因素引起，現(xiàn)在最熱的研究，就是幽門螺旋桿菌的感染，Hp。

一、胃炎的概述

（一）定義

胃炎是指物理性、化學(xué)性或生物性有害因子作用于人體引起胃黏膜發(fā)生炎癥性改變的一種疾病。

（二）胃炎的分類

現(xiàn)在有很多的分類方法。常用的一般可能按病程分，可以分為急性的、慢性的。按病因分可以分為原發(fā)性的和繼發(fā)性的。

在急性胃炎最常見的，比如有各種應(yīng)激反應(yīng)，誤服了腐蝕劑或毒性藥物，食物中毒，攝入了由細(xì)菌或者其他毒素污染的食物，也可能是由于攝入了酒精或刺激性的食物，還有異物，或者是情緒影響，或各種因素所致的變態(tài)反應(yīng)，化學(xué)中毒，或者是急性傳染病的初期，也可以表現(xiàn)為這種胃炎的一個(gè)表現(xiàn)，或者是全身的疾病也可以導(dǎo)致急性胃炎。

慢性胃炎是兒科常見的病，發(fā)病率國內(nèi)外各家報(bào)道不一樣，大概是45.1%—84%，北醫(yī)三院通過做電子胃鏡，發(fā)現(xiàn)慢性胃炎占整個(gè)孩子胃鏡的78%左右。

（三）病因

急性胃炎和特殊類型的胃炎，因?yàn)榘l(fā)病的原因和特點(diǎn)局限性，所以在臨床上相對(duì)的是比較少見的，大部分孩子還是慢性胃炎。因?yàn)槁晕秆姿∫虿幻?，病程比較長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，所以是臨床研究的重點(diǎn)。現(xiàn)階段對(duì)它研究比較多。

慢性胃炎是多種因素都可以引起，現(xiàn)在最熱的研究，就是幽門螺旋桿菌的感染，Hp。1983年是從慢性活動(dòng)性胃炎胃竇黏膜中分離出了幽門螺旋桿菌。國內(nèi)外的學(xué)者大量研究證明，Hp的感染和慢性活動(dòng)性胃炎，十二指腸球部潰瘍和胃癌的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

系統(tǒng)的病因?qū)W研究已經(jīng)證明Hp和慢性胃炎的發(fā)病有明確的因果關(guān)系。而且Hp感染和胃炎的活動(dòng)性和嚴(yán)重程度有關(guān)，感染程度越重，炎癥改變就越明顯，炎癥越明顯，Hp檢出率也越高。

從組織學(xué)上也可以看出，兒童慢性胃炎Hp陽性率至少是在60%以上，如果組織學(xué)沒有檢出，沒有見到異常的，如果其他的，比如繼發(fā)的胃炎，包括藥物性的、膽汁反流性的、嗜酸細(xì)胞性的胃炎，或者是crohn病中，一般就不會(huì)檢Hp。如果臨床清除了Hp的感染，可以使它對(duì)兒童的慢性胃炎的癥狀明顯減輕。但是，和成人是一樣的，大部分的Hp相關(guān)性的慢性胃炎兒童也不可能不出現(xiàn)癥狀。

除了幽門螺旋桿菌的感染可以引起一個(gè)慢性的胃炎，其他的感染的也可以引起一個(gè)慢性胃炎，比如細(xì)菌、病毒、真菌的感染。它的原因一部分是因?yàn)榧毙晕秆滓院?，一部分的患兒胃黏膜病變?jīng)久不愈發(fā)展成為慢性胃炎。還有其他的患兒，是因?yàn)樗歉]、口腔處有一個(gè)慢性的感染的病灶，吞入了它的細(xì)菌或毒素也可以引起一個(gè)慢性胃黏膜的炎癥。

還有一類慢性胃炎的原因是膽汁反流，膽汁反流在兒科是比較常見的，它是因?yàn)槟扄}刺激減低了胃黏膜對(duì)離子通透的屏障功能，對(duì)胃液中的H離子得以反彌散進(jìn)入胃黏膜引起了一個(gè)炎癥。

長期服用刺激性的食物和藥物也可以引起一個(gè)慢性胃炎。比如粗糙的，或者長期老吃過冷、過熱、過咸的食物，或者經(jīng)常暴飲暴食，饑一頓飽一頓的?；蛘哂酗嫕獠?、咖啡、碳酸飲料的習(xí)慣，或者因?yàn)槟承┘膊⌒枰L期吃非甾體類的抗炎藥，或皮質(zhì)類固醇激素等都可能會(huì)引起一個(gè)慢性的胃炎。

全身多系統(tǒng)損害的疾病，比如說慢性的腎炎、尿毒癥、重癥的糖尿病、肝膽胰系統(tǒng)的疾病、類風(fēng)濕、紅斑狼瘡、甲狀腺炎，也可以引起慢性胃炎。這一方面跟疾病有關(guān)，一方面也跟長期服藥刺激胃部也有關(guān)系。

還有其它的原因，比如克隆氏病，食物過敏的問題或者是其他過敏原導(dǎo)致的一個(gè)嗜酸性的胃炎。比如說有的人吃完了魚蝦，或者是一些熱帶水果，他可能很快身上出現(xiàn)了一些蜂團(tuán)樣的皮疹，在皮膚上表現(xiàn)。他也可以會(huì)出現(xiàn)嘔吐，這是一個(gè)急性胃炎的表現(xiàn)。但也有的表現(xiàn)，比如孩子對(duì)于牛奶過敏，長期攝入這些牛奶，他可能表現(xiàn)一個(gè)慢性胃炎，食欲不振、經(jīng)常嘔吐，可能不是一個(gè)急性的反應(yīng)。

食物過敏也是現(xiàn)在研究的一個(gè)熱點(diǎn)，也可以引起一個(gè)慢性的胃炎。其他的比如精神和神經(jīng)的因素，持續(xù)的精神的緊張、壓力過大，社會(huì)因素。比如在孩子考試期間，或者是升學(xué)期間，他出現(xiàn)胃部的癥狀的情況，可能越來越多見。其他的，比如射線、遺傳、營養(yǎng)、環(huán)境因素，都可以和慢性胃炎的發(fā)病有關(guān)系。

二、胃炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別

（一）臨床表現(xiàn)

急性胃炎發(fā)病急驟，輕者僅有食欲不振、腹痛、惡心、嘔吐；嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血、黑便、脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，有細(xì)菌感染者常伴有全身中毒癥狀。

慢性胃炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，而且年齡越小，癥狀越不典型。反復(fù)發(fā)作的腹痛是多數(shù)患兒的臨床主訴。小兒CG約占慢性腹痛患兒1/3。其他消化道癥狀包括:厭食、上腹部飽脹、噯氣、反酸、惡心、嘔吐、嘔血、黑便等。僅憑臨床癥狀不能區(qū)別于其他消化道疾病。

（二）檢查方法

慢性胃炎的診斷主要是依靠未經(jīng)和病理組織學(xué)的檢查，胃鏡的檢查能直接觀察到胃黏膜形態(tài)改變，是慢性胃炎的一個(gè)首選的確診方法。因?yàn)槲哥R畢竟是人的肉眼所見，有一些主觀的因素在里面。所以一定要做一下黏膜組織學(xué)的病理的檢測(cè)，要在光鏡底下看一下組織學(xué)有沒有所差別。

胃鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)有很多，有成人的、有兒童的。我在這兒選取的診斷的標(biāo)準(zhǔn)，是2002年6月在廣州第四屆全國小兒消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的一個(gè)《小兒慢性胃炎胃鏡的診斷標(biāo)準(zhǔn)》，它有幾點(diǎn)，1.黏膜斑、2.充血、3.水腫、4.微小結(jié)節(jié)形成、5.糜爛、6.花斑、7.出血斑點(diǎn)。其中1～5項(xiàng)中符合1項(xiàng)即可診斷，6,7項(xiàng)應(yīng)結(jié)合病理診斷。

（三）病理組織學(xué)的改變

一般的是根據(jù)有無腺體萎縮診斷是慢性淺表性胃炎，或者是慢性萎縮性胃炎?，F(xiàn)在，大家有共識(shí)，是逐漸把慢性淺表性胃炎叫做慢性非萎縮性胃炎，所以它分類也就是這種非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎。根據(jù)炎癥的程度，慢性淺表性胃炎可以分為輕、中、重三級(jí)。如果你在固有膜見到了中性粒細(xì)胞的浸潤，一定要注明有活動(dòng)性。

輕度的就是炎癥細(xì)胞浸潤比較輕，多限于黏膜淺表的1/3，其他改變不明顯。中度是病變程度介于輕、重之間，炎癥細(xì)胞累及黏膜全層淺表1/3—2/3。重度的是黏膜上皮變性明顯，有壞死、胃小凹的擴(kuò)張、變長變深，可以伴有腸腺的化生，炎癥細(xì)胞浸潤比較重，超過黏膜2/3以上，可以見到固有膜內(nèi)的淋巴濾泡的形成。

在小兒慢性胃炎中，80%～90%是一個(gè)淺表性的胃炎，萎縮性的胃炎是很少見的。在成人可能是相對(duì)的萎縮性的胃炎還是比較多的。這兩者其實(shí)沒有太大的區(qū)別，淺表性胃炎和萎縮性胃炎是疾病發(fā)展過程中，不同時(shí)期的不同表現(xiàn)，萎縮是炎癥的結(jié)果。

胃鏡雖然是胃炎的一個(gè)確診的手段，但它是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，孩子承擔(dān)起來有一定的痛苦，不容易接受，所以在兒科，非創(chuàng)傷性的檢查還是一個(gè)主要的檢驗(yàn)項(xiàng)目如鋇餐的造影。

因?yàn)槁晕秆祝牟∽冎饕窃陴つさ谋韺?，所以你要做鋇餐造影的時(shí)候，一般是很少有陽性的發(fā)現(xiàn)，但是如果胃部有淺表炎癥，它有時(shí)候可以表現(xiàn)胃竇部有一個(gè)激惹癥，粘膜紋理比較增粗、紊亂、迂曲、有鋸齒狀，幽門前區(qū)可以呈現(xiàn)一個(gè)半收縮狀態(tài)，可以見到不規(guī)則的痙攣收縮。氣鋇雙重造影能辨別粘膜的細(xì)微結(jié)構(gòu)，效果比較好。但是造影也是有一定的局限性的。

還可以做胃液分泌功能的檢測(cè)，比如應(yīng)用五肽胃泌素或者大劑量的組織胺法測(cè)定，可以發(fā)現(xiàn)它的酸度一般是正常的，少數(shù)也可以呈現(xiàn)高酸或者是降低的改變?？梢宰鑫该谒氐臏y(cè)定，比如空腹的血清胃泌素一般是正?；蛘咴龈叩?。也可以測(cè)胃蛋白酶原或者是內(nèi)因子。但是在一般醫(yī)院很難做到。

幽門螺旋桿菌的檢測(cè)方法很多了，比如胃粘膜組織切片的染色和培養(yǎng)，這是金指標(biāo)。如果要是不進(jìn)行這種胃鏡的操作，沒有方法做染色和培養(yǎng)。有非有創(chuàng)的檢測(cè)方法，比如尿素的呼吸試驗(yàn)，一般有炭13或者是炭14的檢測(cè)，但是因?yàn)樘?/span>14的檢測(cè)對(duì)兒童來說有放射性，所以基本上現(xiàn)在不用，一般做炭13的檢測(cè)。還可以做15N尿氨排出的試驗(yàn)。還有血清學(xué)的檢測(cè)，ELISA方法，測(cè)幽門螺旋桿菌的抗體，一般是IgG，或者是做PCR，測(cè)幽門螺旋桿菌的DNA的檢測(cè)?，F(xiàn)在還有做糞便的檢測(cè)，做抗原的檢測(cè)。