一、病例一 （一）現(xiàn)病史 某病人，4 8歲，女，間斷咳嗽9個月，活動后氣短5個月。9月前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰伴流涕，1周后好轉(zhuǎn)，此后間斷出現(xiàn)咳嗽，5月前無誘因咳嗽加重，咳白色稀痰，量不多，易咳出，并出現(xiàn)活動后氣短，上4樓或快速步行時出現(xiàn)。發(fā)病以來無發(fā)熱，無胸痛，胸悶，無惡心，腹瀉，無皮疹，脫發(fā)，口腔潰瘍或光過敏, 發(fā)病以來食欲略下降, 體重下降5kg。2月前查血常規(guī)：WBC6.6×109，NE 71%，胸片：雙肺紋理增強，散在小點片狀模糊影。予抗感染治療咳嗽咳痰減輕，仍活動時氣短。近兩天來咳嗽加重，咳白痰，5～6口/天。 （二）既往史與個人史 高血壓史20年，最高血壓170/100 mmHg,口服北京降壓零號，控制于130/80 mmHg。1月前竇性心動過速查甲功異常，未治療，僅以倍他樂克控制心率。高甘油三脂血癥。 待崗多年, 間斷從事清潔工作。養(yǎng)貓養(yǎng)狗10年，鄰居家飼養(yǎng)鴿子，平素性格急躁，怕熱多汗，無自覺心悸。 （三）體格檢查與輔助檢查 T：36.5?C， BP：125/80 mmHg，HR：79bpm，R：30 bpm。自動體位，唇無紫紺，顏面紅，雙側(cè)眼球突出，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，呼吸淺快，雙肺未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，A2=P2, 腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，杵狀指(+)。 動脈血氣顯示(未吸氧），pH 7.45, PCO2 35.3 mmHg, PO2 80.7 mmHg, SaO2 97.4%。超聲心動圖：左右房輕度擴大，LVEF 73.4%，主動脈瓣鈣化，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈瓣中度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低。影像學(xué)檢查：X線胸片顯示，肺透亮度減低，肺野散在網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)陰影，心臟向左下擴大，心腰略膨出。CT顯示，右上肺有一個陳舊的結(jié)核灶。肺密度輕度增加，但仍可顯示血管和支氣管影，呈現(xiàn)“磨玻璃”影，同時有一些小葉間隔的增厚。肺密度不太一致，有的透亮度高，有的透亮度低，呈現(xiàn)“馬賽克”征。 （四）入院診斷 肺間質(zhì)?。患谞钕俟δ芸哼M待查；高血壓病2級，中危；高甘油三脂血癥。 （五）入院后檢查 血常規(guī)：WBC 6.42×109/L,Hb 148g/l,PLT 245×109, NE 52.6%；尿便常規(guī)：未見異常；ESR：19 mm/h；肝腎功能：基本正常，只有尿酸（UA）544 umol/l；TG 2.30 mmol/l，TCHO, LDL，HDL正常；K 3.24 mmol/l；RF 67.20 U/ml , CRP <1mg/l；IgG 20.30g/l, IgA 6.67g/l, IgM 2.34g/l；C3 1.11g/l, C4 0.28g/l；新型隱球菌抗原陰性；ANA譜：ANA 陽性（顆粒型）1：100，dsDNA及ENA均(-)；ANCA，抗GBM抗體(-)；瘤標(biāo)：CYFRA21-1 7.33ng/ml，NSE 19.7ng/ml；甲功： T3, T4, FT3，F(xiàn)T4，TSH 均在正常范圍；甲狀腺抗體：TGAb 114(<40)IU/ml, TPOAb <10(<35)IU/ml，ECP 13.70ug/l, tIgE 14 KU/l。 呼吸功能：FEV1/FVC 96.88%，F(xiàn)EV1 實/預(yù) 69.9%，TLCO SB 實/預(yù) 29.2%。肺容量測定：肺總量、肺活量、功能殘氣量和殘氣量下降。CT：雙肺彌漫磨玻璃樣改變，伴多發(fā)點灶狀/斑片狀高密度影。甲狀腺B超：甲狀腺回聲稍減低。支氣管鏡：鏡下未見明顯異常，行支氣管肺泡灌洗 (BAL)發(fā)現(xiàn)，右中葉：WBC8.6×106/L，巨噬細(xì)胞27%, 淋巴細(xì)胞66%，中性粒細(xì)胞5%，嗜酸性粒細(xì)胞2%；左舌葉WBC1.2×107/L，巨噬細(xì)胞38%, 淋巴細(xì)胞41%，中性粒細(xì)胞19%，嗜酸性粒細(xì)胞2%；BAL細(xì)胞CD4/CD8=3.47；真菌鏡檢陰性。 （六）診斷及鑒別診斷 1.診斷 中年女性，以慢性咳嗽, 活動氣短為主要癥狀，查體有杵狀指，不伴發(fā)熱, 缺乏系統(tǒng)性癥狀。呼吸功能為限制型障礙, 彌散功能嚴(yán)重減退。胸片和CT提示彌漫性磨玻璃,網(wǎng)狀，點狀陰影。所以，可診斷為間質(zhì)性肺病。 病人的影像學(xué)特點主要是彌漫的磨玻璃影，可說明有肺泡滲出。除此之外，還有散在的點狀結(jié)節(jié)影。病變的分布好像中央比外周要多，而且沒有明顯的蜂窩，從分布來看，屬于非UIP樣的改變。病人的有些支氣管血管束增粗，可見“馬賽克”征，說明有小氣道的受累，所以影像學(xué)上也提示可能是間質(zhì)性肺病。 2.鑒別診斷 患者屬于繼發(fā)性間質(zhì)病還是原發(fā)性間質(zhì)?。?/p> 患者為小于50歲的女性，首先除外結(jié)締組織病所致；但患者不發(fā)熱,缺乏皮疹,關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)性癥狀,體檢沒有發(fā)現(xiàn)皮膚關(guān)節(jié)等異常表現(xiàn), 免疫學(xué)檢查如ANA、ENA、C3等沒有陽性發(fā)現(xiàn)。對于其他的繼發(fā)因素，比如說藥物，病人沒有長期服用對肺損傷的藥物的歷史；職業(yè)方面，患者待崗多年, 間斷從事清潔工作，無特殊職業(yè)接觸史。在環(huán)境方面，鄰居家飼養(yǎng)鴿子，可能會引起過敏性肺炎。影像學(xué)不甚典型，但CT上從中央向外周的支氣管血管束的增粗，病變中央多于外周，BAL中確實淋巴細(xì)胞比例明顯增加，但BAL中CD4/CD8的比例高, 不支持過敏性肺炎, 反而支持結(jié)節(jié)病的診斷。 開胸肺活檢，做肺組織病理顯示，肺組織彌漫性病變，肺泡擴張，肺間隔明顯增寬，間質(zhì)纖維組織增生及纖維母細(xì)胞炎癥，伴顯著淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡上皮輕度增生，肺泡腔內(nèi)局部見單個及小團狀泡沫細(xì)胞脫落，近胸膜處及部分深部肺組織內(nèi)見多核巨細(xì)胞反應(yīng)。膽固醇結(jié)晶形成以及肉芽腫形成。局灶異物樣折光物位于多核巨細(xì)胞內(nèi)，結(jié)合臨床診斷過敏性肺炎。 （七）過敏性肺炎 過敏性肺炎是由敏感的個體對吸入有抗原性的顆粒，產(chǎn)生的免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型（沉淀素）和Th1細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。過敏性肺炎最常見的是農(nóng)民肺，過敏原往往是霉變的干草；鴿子肺主要是對鳥的蛋白產(chǎn)生的一種過敏，尤其是鴿子。
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| 引起患者發(fā)生過敏性肺炎的原因可能是鄰居家飼養(yǎng)鴿子，請問，為什么飼養(yǎng)鴿子會引起過敏性肺炎呢？ |
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1.臨床表現(xiàn) 急性過敏性肺炎：接觸數(shù)小時后出現(xiàn)；發(fā)熱，流感樣癥狀，胸悶，咳嗽，呼吸困難，甚至喘息； 慢性過敏性肺炎：輕度發(fā)熱，乏力，活動氣短，體重下降； 查體 ：可有濕性羅音；慢性過敏性肺炎可以出現(xiàn)杵狀指和肺動脈高壓。 2.輔助檢查 支氣管肺泡灌洗（BAL）顯示，細(xì)胞總數(shù)增加，以淋巴細(xì)胞增加為主（急性暴露48小時內(nèi)中性粒細(xì)胞為主）；多數(shù)情況下CD4/CD8降低。外周血IgE正常。50%的患者RF陽性。血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）通常升高。多數(shù)患者可存在針對有機抗原的血清沉淀抗體。 3.治療 過敏性肺炎的治療最重要的是避免抗原的暴露。嚴(yán)重者使用激素治療（強的松40～60 mg/d起始），急性HP可能在完全避免致病抗原后完全康復(fù)，慢性肺部疾病的患者中小部分發(fā)展為嚴(yán)重纖維化。 二、病例二 （一）現(xiàn)病史 某病人，女，31歲，因胸痛,憋氣,發(fā)熱2月,加重3周前來就診。10個月前患者因皮疹診斷為尋常型天皰瘡，8個月前經(jīng) 腹股溝淋巴結(jié)活檢診斷為淋巴瘤,濾泡型I級，給予CHO方案2療程及FC方案6個療程，之后雙頸、縱隔淋巴結(jié)縮小至不具體, 但雙肺出現(xiàn)多發(fā)小斑片影。2月前受涼后出現(xiàn)胸前區(qū)痛,吸氣時加重, 伴胸骨,左,右6,7肋骨壓痛,活動氣短；偶伴畏寒, 最高體溫39.3?C, 不伴咳嗽,咳痰。外院予頭孢哌酮/舒巴坦,氟康唑,及地塞米松治療。復(fù)查胸片無改善,遂予甲基強地松龍520mg?5天，胸悶憋氣有所緩解，口服解熱鎮(zhèn)痛藥體溫可以降至正常，復(fù)查胸CT病變同前。3周前就診北京某醫(yī)院,行呼吸功能檢查顯示，DLco：18%pred；TLC：72.5%pred。診斷肺間質(zhì)病原因待查,予強地松30 mg/d+N-乙酰半胱氨酸600 mg 三次/d+莫西沙星0.4/d治療無效, 活動氣短進行性加重。發(fā)病以來盜汗, 體重下降7 kg。 （二）體格檢查與輔助檢查 T:38.4 ?C, HR:80bpm, RR:32bpm, BP:85/50；全身皮膚陳舊皮損伴色素沉著, 雙肺聽診無羅音,右下肺呼吸音稍減低, 心臟(-), 肝肋下1cm, 脾肋下2cm。 入院后檢查：WBC:3210, Hb:88, PLT:28.8萬,NE:75%；Lym:0.42?109/L；ESR:51 mm/hr；吸氧1 L/min的情況下：pH:7.483，PaO2 :67.7 mmHg，PaCO2: 31.7 mmHg；LDH:356 IU/L。 進一步檢查：淋巴細(xì)胞亞群顯示，總B細(xì)胞:0%，總T細(xì)胞: 53%，Th:10%,Ts:45%；NK:44%，CD4/CD8=0.22；CMV-IgM(-), CMV-IgG12.9 IU/mL增加；抗結(jié)核抗體(-), PPD(-)；GM試驗(-), 隱球菌凝集試驗(-)；ANA(-), ANCA(-)；骨髓穿刺：幼稚淋巴細(xì)胞0.5%；UCG:PAP 57 mmHg。 （三）病例特點 中年女性，亞急性起病，有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難，查體僅發(fā)現(xiàn)呼吸頻速，呼吸功能示彌散功能減退；血氣示低氧血癥；超聲心動示: 肺動脈壓增高；影像學(xué)檢查顯示肺部磨玻璃影，索條影。 （四）間質(zhì)病的原因 1.化療藥物引起？化療后發(fā)生間質(zhì)病, 化療中使用的藥物確存在肺部損害的潛能, 但已經(jīng)停藥病變?nèi)栽谶M展；
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| 患者診斷為淋巴瘤后曾給予CHO及FC方案化療，而化療藥物確實存在肺部損害的潛能，那么患者目前出現(xiàn)的肺間質(zhì)病是否是由于化療引起的？ |
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2.腫瘤浸潤？患者的淋巴瘤診斷肯定，但在淋巴結(jié)明顯縮小的情況下發(fā)生肺部浸潤的可能較??； 3.感染？患者有淋巴瘤, 在化療之后即機體免疫力最低的時候發(fā)生, 且同時存在發(fā)熱, 只是與常見的感染影像學(xué)上表現(xiàn)不同, 但必須首先除外是否特殊感染, 否則前兩種可能性都可能需要用激素。 （五）診斷治療經(jīng)過 入院后予吸氧，完善檢查。給患者用少量激素，病人在幾天之內(nèi)，她的呼吸頻率就進行性加快, 呼吸困難加重。于2007年6月21日，開始在沒有病原學(xué)證據(jù)的情況下給予卡泊芬凈，首劑70mg Qd，然后50 mg Qd +頭孢哌酮/舒巴坦2 g Q12h +甲基強地松龍80 mg/d + IVIG 20g(×3天)治療。但患者吸氧濃度逐漸提高,到面罩吸氧不能維持SpO2到90%以上。 進一步檢查：于2007年6月25日，氣管插管機械通氣并行FOB檢查和BAL。肺泡灌洗液（BALF）：細(xì)胞密度 2.55×106/mL；MQ: 24%, N: 75%, Lym:1%；細(xì)菌學(xué)檢查(-)；BALF中伊氏肺孢子菌PCR(+)，后證實BALF中肺孢子菌包囊(+)。 治療經(jīng)過：繼續(xù)靜脈給予卡泊芬凈50mg Qd，同時口服復(fù)方磺胺甲異唑，實際上治療肺孢子菌肺炎最王牌的藥物還是磺胺藥。自2007年7月16日開始使用復(fù)方磺胺甲異唑1.5g 靜脈輸注Q8h，一直用到7月24日。患者于7月9日拔除氣管插管，改用無創(chuàng)通氣。7月12日鼻導(dǎo)管吸氧濃度為45%的情況下，PaO2為82.8 mmHg。 | 
