風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的某些疼痛，結(jié)合其他用藥的方法……

如果再讓我疼下去

我還不如死了算了”

這是一個(gè)RA患者來的時(shí)候扔下的第一句話，相信很多風(fēng)濕科醫(yī)生對這句話都不陌生。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）在民間流傳的“不死的癌癥”的說法絕不是浪得虛名，在經(jīng)歷漫長的痛苦折磨，治療的一次又一次失望后，很多患者都會有極度悲觀的心態(tài)。

在這個(gè)系列里我們來看看這個(gè)讓人幾欲輕生的“疼痛”究竟和RA有著如何千絲萬縷的關(guān)系。

RA關(guān)節(jié)受累的炎性疼痛

眾所周知，RA的主要臨床表現(xiàn)就是關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，典型表現(xiàn)為全身小關(guān)節(jié)的對稱性、持續(xù)性腫脹疼痛。換句話說，RA患者大多數(shù)的疼痛來源于疾病本身。

在一項(xiàng)針對病程3年以上，已接受穩(wěn)定劑量慢作用藥物治療女性RA患者的調(diào)查中，采用關(guān)節(jié)炎影響測量量表Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2) 去評估RA對于患者生活狀態(tài)的影響，排名首位的因素就是疼痛！超過80%以上的患者把日常生活中的疼痛原因歸咎于RA。

圖1 RA對于患者健康狀況的損害

RA炎癥導(dǎo)致疼痛的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制非常復(fù)雜，簡單的說來自于淋巴器官強(qiáng)大的神經(jīng)支配和免疫細(xì)胞上神經(jīng)遞質(zhì)/神經(jīng)肽的直接作用，炎癥過程中被機(jī)體多種細(xì)胞大量釋放的促炎性細(xì)胞因子（如TNF、IL-1β、IL-6和IL-17）等，降低疼痛感受器的閾值，使其對炎癥過程中的機(jī)械和溫度刺激產(chǎn)生反應(yīng)。

同時(shí)興奮性氨基酸和神經(jīng)激肽等從中樞神經(jīng)末梢及周圍感覺神經(jīng)末梢釋放，激活各自受體，通過復(fù)雜的疼痛通路機(jī)制誘發(fā)疼痛。

RA關(guān)節(jié)癥狀外的疼痛

當(dāng)使用合理的藥物將關(guān)節(jié)炎癥狀控制住后，仍然有很多患者會看著化驗(yàn)單上正常的紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）數(shù)值感到困惑，他們的關(guān)節(jié)不再腫脹，摸起來也不再像之前那樣發(fā)熱，活動的時(shí)候也感到輕巧好轉(zhuǎn)，醫(yī)生也說炎癥控制得不錯(cuò)，可是為什么仍然還有難忍的疼痛呢？

殘酷的現(xiàn)實(shí)告訴我們，疾病永遠(yuǎn)不是單一因素那么簡單。2011年一項(xiàng)包括了865名RA的研究結(jié)果表明，即使處于常見的疾病緩解狀態(tài)，疼痛仍然無處不在。采用多維健康評估問卷（MDHAQ）疼痛評分≥4分作為有臨床意義的疼痛評分，發(fā)現(xiàn)即使持續(xù)處于DAS28緩解的患者仍然有12.5%的患者伴隨有臨床意義的疼痛。這也提示我們控制RA炎癥并不等于完全消除疼痛，還有其他的因素包含其中。

圖2 患者M(jìn)DHAQ疼痛評分

RA累及神經(jīng)系統(tǒng)病變并不少見，在一項(xiàng)針對RA患者臨床電生理的研究中，納入研究的128例患者中竟然發(fā)現(xiàn)了62例（57.4%）神經(jīng)病變的電生理學(xué)證據(jù)，在完成腓腸神經(jīng)活檢的23例患者中，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)周圍增厚、髓鞘纖維丟失、壞死性血管炎等表現(xiàn)的患者也不在少數(shù)。更出人意料的是，神經(jīng)病變與RA持續(xù)時(shí)間、血清陽性率、關(guān)節(jié)畸形、既往抗風(fēng)濕藥物或糖皮質(zhì)激素?cái)z入及DAS28活動度等均無相關(guān)性。

而主要的臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)感覺分布區(qū)或肢體遠(yuǎn)端感覺異常如疼痛、麻木、針刺樣痛等。

嵌壓性周圍神經(jīng)病指由RA引起的關(guān)節(jié)畸形及組織炎癥、水腫、滲出、纖維樣變性等病理過程導(dǎo)致神經(jīng)受壓或血運(yùn)減少而產(chǎn)生臨床癥狀的周圍神經(jīng)病，在RA患者中的發(fā)病率約為1%，也可表現(xiàn)為手指的疼痛、麻木、足跟內(nèi)側(cè)、足趾感覺異常、麻木或燒灼感，足部疼痛、無力等。

這些疼痛往往使用抗炎治療效果不佳，疼痛呈持續(xù)狀態(tài)，并不能夠隨著病情的緩解而改善，需要加用額外的鎮(zhèn)痛處理或必要時(shí)借助于外科的處理才能夠有效緩解。

參考文獻(xiàn)

1. Minnock, P. Women with established rheumatoid arthritis perceive pain as the predominant impairment of health status[J]. Rheumatology, 2003, 42(8):995-1000.

2. Bas D B , Su J , Wigerblad G , et al. Pain in rheumatoid arthritis: Models and mechanisms[J]. Pain Management, 2016.

3. Agarwal V , Singh R , Wiclaf, et al. A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis[J]. Clinical Rheumatology, 2008, 27(7):841-844.

作 者 / 周   瀛       來 源 / 風(fēng)濕界

聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！

重慶英沐教育科技有限公司

YMU教育

重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡

重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo)

重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)

www.kawsbarofficials.com

www.ymujiaoyu.com

YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分、中小學(xué)課后輔導(dǎo)、美年大健康·慈銘體檢大牌定制健康體檢等服務(wù)；