強化護理安全管理，提高護理質(zhì)量-3護理職業(yè)防護-從認知到實踐

護理職業(yè)防護--從認知到實踐

北京協(xié)和醫(yī)院史冬雷

一、護理職業(yè)概況

（一）據(jù) WHO1999 年的報告，醫(yī)務人員每 30 秒就會發(fā)生一次事故，便有一位工作者被污染針頭刺傷，每年有近百萬次的針刺傷事故發(fā)生。

（二）醫(yī)務人員的重大責任：醫(yī)務人員處于醫(yī)院感染和社會感染性疾病的雙重威脅下，如果他們發(fā)生疾病，存在將疾病傳播給病人、其他醫(yī)務者、家庭成員、社會接觸人員的危險。

（三） 1957 年美國醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員健康聯(lián)合會曾經(jīng)提出對醫(yī)務人員要進行上崗前的健康檢查，定期健康體檢，常規(guī)預防接種及健康咨詢，都是為了保證醫(yī)務人員的身體健康。對工作中相關的易引起損傷物質(zhì)小心處理從而減少危害性，常規(guī)對工作環(huán)境中的有害物質(zhì)進行檢測，同時要對健康以及安全進行充分的教育。

（四）據(jù)報道，我國已有 7 億 2 千萬人受過乙肝病毒的感染，其中 1 億 2 千萬人是攜帶乙肝的傳染源。

（五） AIDS 自美國 1981 年報告首例后迅速上升。首例因施行手術(shù)而感染的醫(yī)務人員為美國新澤西州普林斯頓的耳鼻喉科的 William ，他在手術(shù)時因刺破手指而感染，于 1987 年確診。

（六）血源菌是在血液中發(fā)現(xiàn)的致病微生物，它通過血液和被感染的體液得以傳播，需通過皮膚或粘膜破裂才能進入血液引起感染，不同的血源菌引發(fā)感染所需的數(shù)量不同，特定環(huán)境決定感染類型，血源菌的濃度： 1-100 個病毒微粒 /ml 感染Ｈ IV 血液，１億個病毒微粒 /ml 感染 HBV 血液，血源菌存活的環(huán)境：如 HBV 在體外存活數(shù)天， HIV 對外界環(huán)境（熱、空氣）敏感，離開人體不能存活。

（七） HIV 在醫(yī)務人員中的感染，因護士和臨床實驗室的技師接觸的血液較多，操作也較多，所以容易造成感染。據(jù)估計醫(yī)務人員大約有 2% 到 40% 暴露于 HBV ， 3% 到 10% 暴露于 HCV ， 0.2% 到 0.5% 暴露于 HIV 。

二、綜合性預防原則

冰山圖原理：不要認為只有在血液中檢測到病原體的個體才具有傳染性。很可能，一個被感染的人看上去和健康人一樣。 1988 年出版了一份由各種器械造成針刺傷害概率的評估報告，共有 326 例事故，其中 32 例起源于靜脈穿刺針，注射器針刺事故發(fā)生比率： 6.9/100,000 ，靜脈針針刺事故發(fā)生比率： 18.4/100,000 。

三、護理職業(yè)危害風險的相關因素

（一）刺傷相關因素

1. 刺傷深度：深度刺傷引起的感染大于淺度刺傷；

2. 使用器械和被污染液體的數(shù)量：中空針頭沾染的血量大于解剖刀；

3. 接觸路徑：針刺感染大于粘膜接觸。

（二）病人相關因素

⒈與血液中病毒存在的濃度有關；

⒉相關疾病階段：與重度感染 HIV 的患者接觸被感染的機率更大；與病人所接受的抗病毒治療類型和用藥劑量有關。

（三）醫(yī)務人員相關因素

⒈整體健康狀況：醫(yī)務人員總體健康狀態(tài)決定接觸時被感染的可能性； HIV/HBV/HCV 在病人群體中的普遍性；接觸的頻率；堅持采用靜脈輸液治療中的安全措施：接觸感染風險后的快速自我保護措施。

⒉醫(yī)務人員職業(yè)暴露的原因：據(jù) 1983 年至 1993 年的調(diào)查，針刺傷暴露的比例最大為 79% ，皮膚黏膜損傷和傷口污染都各為 6% ，利器傷為 9% 。

⒊造成經(jīng)皮損傷的器械種類：注射器、靜脈針或靜脈導管、輸液器針頭、真空采血裝置、骨科空心導引針或縫合針、解剖刀或手術(shù)刀以及其他的利器，在這些利器中注射器占 37% ，輸液器針頭占 23% ，可以看出對于護理人員來說危險性是很高的，因為接觸最多的注射器和輸液器針頭就是護士，所以接觸的越多那么越容易被感染，在平時的工作中要注意防護。

⒋相關的五類容易造成感染的活動：首先是靜脈注射、靜脈抽血；操作后針頭重新回套針帽動作；處理針頭；處理廢物以及污染的亞麻紙。這些操作基本上都是護士來完成的，所以護理人員在平時的操作中一定要正規(guī)而且要做好防護。

⒌醫(yī)務人員常見的意外事故：①抽血：拔出針頭時，將血樣標本注入試管中；②直接接觸：分離輸液器時，收拾手術(shù)污物時，經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動時。

四、注射技術(shù)造成的損傷與預防

（一）幾種會造成傷害的注射技術(shù)

⑴ 將一次性注射器再套上針頭帽；

⑵ 將針頭插在瓶塞上：將針頭留在注射藥物的瓶塞上，這就使藥物完全暴露于環(huán)境中，有被污染的危險。在抽藥和注射間更換針頭進一步提供了污染的機會，也是一種浪費。⑶ 病人間只更換針頭： WHO 證明病人間使用同一注射器而只換針頭，其危險性不低于不同病人使用同一副注射器和同一個針頭

（二）針尖和利器損傷發(fā)生的時間：

⒈使用前：非感染危險，例如：抽完藥物重新蓋帽的針尖；預防：單手重新蓋帽技術(shù)應用重新蓋帽裝置。

⒉使用中損傷：構(gòu)成感染危險：抽血或注射后，從患者身上拔除針頭，靜脈注射后，拔除帶翼針頭，穿刺中，拔除導管芯，轉(zhuǎn)移血樣到試管，斷開與針尖連接的輔導靜脈管路，手術(shù)中傳遞刀片，縫合中經(jīng)常發(fā)生在患者或其他人員突然移動時。

⒊使用后、丟棄前損傷：構(gòu)成感染的危險性例如：使用后重新蓋帽，抽血或注射后從注射器上移去未蓋帽的針頭，運輸使用過的靜脈輸液器和未蓋帽的注射器，放置在床邊的桌子、小車或托盤中的針頭，拆卸一次性注射器再利用，使用后將針頭弄彎或用剪刀剪斷。使用過的注射器在丟棄前進行浸泡消毒，這是一個極危險的方法！據(jù)統(tǒng)計，非安全注射引起的感染中，有 1/3 的人是由處理使用過的注射器引起。

⒋丟棄過程中損傷：構(gòu)成感染的危險性，例如：針頭從裝滿利器的收集箱中突出；預防：在尖銳物被丟棄前，每次應檢查尖銳物收集箱以確定未裝滿或針頭未突出，建立檢查和更換尖銳物收集箱的標準程序。

⒌不適合丟棄導致的損傷：針頭丟棄在塑料袋中；針頭丟棄在常規(guī)垃圾箱中。

⒍發(fā)展中國家每人每年平均注射 1.5 次，住院兒童及成人則每年至少 10~100 次， 95% 的注射是用于治療。 WHO 對安全注射定義：對接受注射者無害；不使衛(wèi)生保健人員因接觸產(chǎn)生任何危險；注射器產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危險。

五、護理職業(yè)防護措施

（一）使醫(yī)務人員避免意外事故方法

⒈首先要進行正規(guī)的操作，正規(guī)防護，接觸感染患者時洗手、戴手套；整個操作過程從容不迫；如果患者抵抗或者慌張，可尋求幫助；將輸液導管和無針系統(tǒng)連接；在手術(shù)室傳遞銳器時不要直接用手傳遞而使用消毒盤進行傳遞；采血時使用真空采血系統(tǒng)。

⒉在操作之后，禁止雙手重新蓋帽，應用重新蓋帽裝置；禁止將針頭放置在床邊、小車頂部，尖銳物收集箱應放在使用處；禁止用手移去注射器針頭，使用后，應立即丟入尖銳物收集箱。

⒊在尖銳物被丟棄前，應檢查尖銳物收集箱以確定未裝滿或針頭未突出，建立檢查和更換尖銳物收集箱的標準程序。

⒋確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無法接觸到的地方，針尖丟棄前應用截針器將針尖及注射器乳頭毀壞。

（二）醫(yī)務人員暴露于污染血后應急處理

⒈濺污或浸泡所致的污染：迅速、敏捷地按常規(guī)脫去帽子、口罩、手術(shù)衣等，流動的凈水沖洗污染部位；

⒉銳器傷：保持鎮(zhèn)靜；迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套；健側(cè)手立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，相對減少受污染的程度；同時，流動的凈水沖洗；碘酒、酒精消毒受傷部位。