女性不孕癥的診療規(guī)范及研究新進(jìn)展-1不孕癥的病因?qū)W診斷

不孕癥的病因?qū)W診斷

北京大學(xué)人民醫(yī)院沈浣

我們介紹不孕癥的定義。所謂不孕癥指一對夫婦暴露在生育危險下超過兩年不能懷孕我們就診斷他為不孕癥。
這種所謂暴露在生育危險下是指他希望懷孕并且沒有避孕，而且還有正常的性生活。他們不孕癥有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)不孕是從來沒有懷過孕，而繼發(fā)不孕是既往有過懷孕、有過妊娠史，這次又超過1年不能懷孕。為什么把不孕癥的年限我們定義在1年，那實際上在生育力正常的夫婦，有過調(diào)查，如果他不避孕12個月，大概85%的人都會懷孕，在到第2年的時候93%的這些生育率正常的夫婦也就都懷孕了。也有一些研究，看每一個排卵周期她到底有多少受孕機會，研究發(fā)現(xiàn)，大概每一個周期只有20—25%的懷孕的機會，所以我們不孕癥的治療有的時候會非常的困難。如果我們把每一個環(huán)節(jié)都處理的很到位的話，她實際上懷孕的機會也只有20—25%。所以我們臨床上就把不孕癥的時間我們定義在1年。
有一些概念，英文的一些概念跟大家介紹一下。一個是生育力，fertility，是指的是懷孕和生育后代的能力。infertility，我們翻譯成步韻不孕或者不育，指懷孕和生育后代的能力降低的狀態(tài)，我們臨床所謂治療的不孕癥這種infertility的這種狀態(tài)，這種生育后代能力降低的狀態(tài)。還有一種不生育，叫Sterility，她是一種絕對的不育，她根本就沒有受孕的能力。
比如說像在過去做了絕育的了，或者先天性無子宮的了，當(dāng)然現(xiàn)在輔助生殖技術(shù)的開展以后，絕育的病人她也可以通過體外受精胚胎移植得到自己的后代。而沒有子宮的這些病人，也可以通過代孕來獲得自己的后代，當(dāng)然在咱們國家代孕是不允許的。
還有一些概念，比如像受精力，fecundability，它是指在一個月經(jīng)周期當(dāng)中獲得一次妊娠的可能性有多大。而生殖力或者我們也叫生育力叫fecundity，它是再一個月經(jīng)周期中是獲得活產(chǎn)的妊娠的能力，不包括流產(chǎn)的呀或者宮外孕的那一些，我們用fecundity，我們用生育力或者生殖力來代替。所謂的周期妊娠率，我們經(jīng)常在說我們治療的效果怎么樣，我們會說治療每一個周期的妊娠率是多少，實際上用受精力乘上100%，我們作為周期的妊娠率。
我們看fecundability，它是一個很有用的概念，它實際上，一方面它是一個人群生育潛力的一個定量分析指標(biāo)，在我們在這種特定的人群當(dāng)中它的受精力到底有多少，像健康的、年輕的夫婦，剛才說了，每一個周期懷孕的機會大概在25%，所以它的受精力0.25。而在男性無精子癥的這種病人，他是根本就不可能有機會懷孕的，所以他的受精力0。
而像早期的子宮內(nèi)膜異位癥的病人，她的受孕能力是大大降低的，那我們看只有0.04，也她每一個周期可能只有4%的懷孕的機會。這是看人群生育潛能的定量指標(biāo)。
第二個，我們還可以用它來評估不孕癥治療的有效性。比如說對不孕的夫婦來說，沒有經(jīng)過治療的一對不育的夫婦，他的受精力也只有0.04。也，雖然他是以不育癥來治療，但是他也有可能會有4%的病人在治療的過程當(dāng)中，雖然你還沒有給他什么處理，他可能自己也就懷孕了。
當(dāng)然如果我們是用克羅米芬加上宮腔內(nèi)人工受精做治療的話，她的受精力0.08，而做體外受精胚胎移植，0.25，所謂0.25，也指周期的妊娠率能到25%。當(dāng)然現(xiàn)在隨著技術(shù)的發(fā)展，實際上IVF的受精力已經(jīng)不止0.25，有一些，如果再年輕的，可能能達(dá)到了百分之四五十，也在0.4—0.5的樣子。
那對不孕癥的病人來說，我們究竟怎么給他治療，實際上是取決于他到底是因為什么原因造成的不孕？所以不孕癥治療的第一步，我們首先要做一個不孕癥的一個病因?qū)W的診斷。
我們先看一看，在正常的情況下如果一個婦女要想懷孕的話，她要符合一些她最基本的，她要有什么樣的基本條件她才有可能懷孕。首先女性每個月要有一個正常的健康的卵子排出來。第二個，男性要有正常的，要有數(shù)量和密度都正常的精子。第三個，精卵在體內(nèi)能夠相遇，也精卵相遇的通道，比如說輸卵管必須是通暢的。
受精形成胚胎以后，胚胎還要著床在子宮內(nèi)膜上，如果子宮內(nèi)膜不好，子宮內(nèi)膜非常的菲薄或者有炎癥，或者是有宮腔粘連她也不會懷孕。當(dāng)然還要有適當(dāng)?shù)囊恍﹥?nèi)分泌環(huán)境，如果病人有甲狀腺功能亢進(jìn)、減退或者腎上腺功能異常，或者泌乳素增高，它也會影響她的受孕。
(幻燈9)那我們來看看這是我們發(fā)育成熟的卵子，是一個示意圖，卵子，這是卵泡，卵泡從外壁的胞膜細(xì)胞，中間是基底層，在里邊這是顆粒細(xì)胞，這兩層細(xì)胞和基底層構(gòu)成了卵泡壁，卵泡壁中間是卵泡液，卵泡在偏向卵泡壁的一側(cè)卵母細(xì)胞，外面有透明帶，周圍包繞了很多顆粒細(xì)胞。
卵泡發(fā)育到成熟，接近排卵前的卵泡直徑大概2個厘米，我們在做B超的時候，我們可以很清楚地看到，卵泡在陰道超聲下能清晰地顯示出來，這一個快要排卵的卵泡。
我們在做體外受精胚胎移植，如果輸卵管不通的時候，我們需要把卵取出來，在體外和精子受精，這是我們可以看到的，我們可以把針穿刺到卵泡里邊，析出來的，卵母細(xì)胞和它周圍的顆粒細(xì)胞，我們就叫它卵冠丘復(fù)合體。
如果我們做把它周圍的顆粒細(xì)胞都拆掉以后，這是我們可以很清晰地看到的一個成熟的卵細(xì)胞，是，是卵細(xì)胞和它周圍的透明帶，它完成了第一次減速分裂，已經(jīng)排除了第一極體，這是一個成熟的卵細(xì)胞。所以女性，對女性來說她每個月從卵巢里邊要排出一個成熟的卵細(xì)胞，她才有可能懷孕。
第二個，要有數(shù)量和活率足夠的精子，它的精液量要在1.5ml以上，它的密度要在每20×106/ml，也要有2000萬個以上。它的快速直線活動的精子，跑的快的精子要占到25%，或者跑得快加跑的慢的直線活動的精子要超過50%。正常形態(tài)的精子也要超過6%。
我們可以看到的活率很好的精子?；旧纤谰雍苌伲怯械臅r候，大部分的都是死精子或者精子的量特別少，像只有一個活精子。
第三個，要有精卵相遇的通道，在排卵的時候，如果正好有性生活的話，精子能通過陰道，經(jīng)過陰道、經(jīng)過宮頸，再到達(dá)宮腔，再到壺腹部和精卵相遇。如果在過程當(dāng)中輸卵管或者是宮腔里邊或者是宮頸，或者是陰道有梗阻的話，精子不能達(dá)到壺腹部讓卵子受精。
受精以后的卵子還是要在通暢的輸卵管里邊，一邊分裂，一邊從壺腹部向?qū)m腔的方向移動，大概在受精以后5—7天它就要種植在胚胎、種植在子宮內(nèi)膜上，胚胎就會繼續(xù)進(jìn)一步的發(fā)育。
（幻燈14）此圖為我們剛才說的示意圖，首先卵泡要從小卵泡開始慢慢長大，在月經(jīng)周期的時候要排出一個成熟的卵來，這是有第一極體的卵。等到排了卵以后，如果恰恰有性生活，周圍有很多的精子能進(jìn)入到壺腹部在地方受精，受精以后的卵子形成了雄原核和雌原核，兩個原核融合以后就形成了下一代，細(xì)胞就會變得兩個細(xì)胞、四個細(xì)胞，桑椹胚、囊胚，種植，這是整個生育的過程。
（幻燈15）這是示意圖，這是精子穿透透明帶，這是雄原核，兩個雌雄原核融合，在子宮里面，這是兩胚層、三胚層，到6周的時候，8周的時候，孩子基本上就發(fā)育成型了，器官就形成了，時候我們就不叫胚胎，我們就叫胎兒了。在前8周是關(guān)鍵的時期，到8周以后，基本上以量的變化為主了，她就懷胎十月，最后足月分娩，這整個的一個懷孕的一個過程。
那我們從剛才的介紹看，如果人不懷孕的話，那一定是有一些因素會影響到了剛才我們提到的這一些環(huán)節(jié)，首先可能女性她的卵母細(xì)胞產(chǎn)生異常，也她排卵不正常，或者沒有排卵。
第二個，可能是運輸精子、卵母細(xì)胞，還有胚胎的生殖道異常了，最常見的我們是輸卵管的不通，當(dāng)然了可能輸卵管周圍的粘連或者子宮、子宮頸的問題，也會造成運輸配子和胚胎的生殖道的通道發(fā)生異常。
再有植入的過程異常，也她的子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜不利于胚胎的著床，胚胎不能種植，不能生長。還有男性那一方面，精子的產(chǎn)生異常，當(dāng)然還有其他的一些免疫因素、內(nèi)分泌異常，都會導(dǎo)致她的最后不孕。
從我們剛才介紹的來看，那對不孕癥的病因來說，基本上它的病因我們可以分成幾類：第一大類，她不排卵，對女性來說。第二大類，她的輸卵管有堵塞、有粘連。
有子宮的因素，比如她的內(nèi)膜異?；蛘邔m頸異常，還有子宮內(nèi)膜異位癥，當(dāng)然還有10%的病人，我們做了各種的檢查以后，她還是不懷孕，我們叫做，我們找不到原因，我們就叫它不明原因的不孕。它實際上并不是說它沒有原因，而是通過我們現(xiàn)有的這些診斷技術(shù)我們不能發(fā)現(xiàn)她到底不懷孕的原因在什么地方。
值得一提的是男性因素，實際上在不育的病人當(dāng)中，男性因為不育造成的，因為男性因素造成的不孕大概30%—40%是因為男性因素造成的不育。如果再加上雙方都有問題的，除了男性有問題，同時女性也有問題的這部分的病人，實際上整個的不孕夫婦當(dāng)中，它整個的占了不低于50%，占了將近一半。
男性的病因那可能有精子產(chǎn)生比較少，發(fā)生降低，或者他的輸精管有堵塞，或者他的精液異常，再有可能性功能障礙，他的性交有問題，我們就不做詳細(xì)的討論。
這是WHO在1992年的時候最8500例的病人的一個調(diào)查，它的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女方因素占到了37%，單純男方因素它相對比較少，占了8%，但是雙方都有異常的占到了35%，所以男性因素還是占到了將近40%多，當(dāng)然還有不明原因的，它是5%，還有在整個的調(diào)查當(dāng)中又懷孕了的有15%。
在這8500例當(dāng)中它在對女性不孕的調(diào)查，它就發(fā)現(xiàn)排卵異常的是25%，盆腔粘連的是12%，輸卵管堵塞的是11%，還有輸卵管其他異常是11%，所有這是盆腔粘連、輸卵管的因素加起來也是30%幾，高泌乳素血癥是7%，和排卵異常加起來也是造成的內(nèi)分泌異常、排卵障礙，也是將近1/3，它還有一些不明原因的和內(nèi)膜異位癥的。
在1995年的時候Collins做的調(diào)查更多，他調(diào)查了1萬多例，從他的數(shù)據(jù)看，也基本上排卵異常的將近1/3，精液異常的將近1/3，輸卵管異常的是1/4的樣子，還有一些其他的不明原因的。所以在他們年代這種不明原因的不孕占的比例還是比較高。
所以從比例來看，我們大概這有一個了解，對不孕的病人來說，基本上各占1/3，男性的占了1/3，不排卵的占了1/3，輸卵管異常的占了1/3，大概有一個概念。但還有一些子宮內(nèi)膜的問題，內(nèi)膜異位癥，不明病因不孕這些病人。
首先我們在做不孕癥的病因?qū)W診斷的時候，我們第一步可能就要看病人排卵正常不排卵，造成排卵不正常的原因有很多，主要是涉及到下丘腦垂體卵巢的軸。比如說他的下丘腦器質(zhì)性或者功能性的一些病變，下丘腦就不能分泌促性腺激素釋放激素，它的垂體和卵巢也就不能很好地工作。
那如果是垂體有問題，比如說長了垂體腫瘤了、泌乳素瘤，或者是垂體分泌的促性腺激素比較低，他也不能刺激卵泡發(fā)育，或者垂體分泌的泌乳素比較多，它也會抑制卵泡的發(fā)育，這是垂體性的。
再有一個卵巢性的，那卵泡有的是先天發(fā)育不良，或者卵巢對垂體分泌的促性腺激素不敏感，卵泡長不大，有一些病人不到40歲就絕經(jīng)了，20多歲、30多就絕經(jīng)了，這種情況我們叫卵巢早衰，她雖然年齡很輕，但是她卵巢已經(jīng)像絕經(jīng)，已經(jīng)像四五十歲的婦女一樣，沒有卵子了。當(dāng)然還有一些病人，比如說多囊卵巢綜合征的病人，她也是因為卵巢本身有一些異常，她的卵泡長不大?；蛘週UFs，我們叫卵泡不破裂黃素化的一個綜合征，它卵泡能長大，但是它到排卵的時候卵細(xì)胞應(yīng)該從卵泡里邊釋放出來，進(jìn)到壺腹部，但是卵泡不能破，卵細(xì)胞就釋放不出來，我們就叫卵泡不破裂的黃素化綜合征。這些都是因為卵巢的一些異常造成的。當(dāng)然了還有因為下丘腦垂體卵巢軸是整個的是一個很精細(xì)的調(diào)控的軸，如果要是其他的內(nèi)分泌腺，比如說甲狀腺、腎上腺它也是通過垂體來調(diào)節(jié)的，它可能會影響到垂體的功能。這些方面出現(xiàn)疾病的話，也就有可能會影響到排卵。
我們看看到底都是哪一些病會造成排卵障礙，比如像下丘腦，最常見的我們說的Kallman綜合征，它一個原發(fā)性的。下丘腦分泌GnRH障礙，它就不分泌這種激素，卵泡就不能發(fā)育。
或者它的這種原發(fā)性的這種功能性的因素，比如它的GnSH的分泌的頻率失調(diào)，或者它的GnRH它的缺乏它都不能分泌這種激素。
還有一些繼發(fā)的腦外傷、腫瘤或者腦炎也會影響到下丘腦的分泌功能，或者有的人他減肥，最后弄成神經(jīng)性厭食了，或者是高泌乳素血癥的時候也會影響到下丘腦的功能，這是下丘腦性的。
像垂體性的，我們最常見的垂體的席漢氏綜合征，我們也叫垂體壞死綜合征或者垂體梗死綜合征。還有垂體長了腫瘤了，也會破壞到垂體的實質(zhì)，或者是空蝶鞍綜合征，它蝶鞍里邊積了很多的腦積水，把垂體壓迫，垂體受壓以后它的分泌也受影響?；蛘咚δ苄缘?，它也沒什么器質(zhì)性的病變，它分泌激素的能力降低。
對卵巢性的無排卵來說，那器質(zhì)性的，比如說性腺發(fā)育不全，比如說我們踏歌內(nèi)膜異位癥的病人，做完手術(shù)，或者內(nèi)膜異位癥病灶本身破壞了卵巢的實質(zhì)。當(dāng)然還有一些功能性的，剛才我們說的卵巢早衰、多囊卵巢綜合征這一些。
WHO對不排卵也有一個分類，根據(jù)我們剛才說的，它所謂的1類的中樞衰竭，它表現(xiàn)它垂體分泌的促性腺激素FSHLH是低的。這樣也就自然而然地造成血里邊的雌激素的水平也是降低的了。
第二步，它的下丘腦也分泌，也有功能，垂體也有功能，卵巢也有功能，但是它整個的調(diào)節(jié)過程出問題了，也它的促性腺激素和雌激素的這種分泌不同步，不是按周期走的，所以它就表現(xiàn)為各種類型的月經(jīng)紊亂，同時它也不能排卵，那這種病人因為卵巢功能還是有的，所以體內(nèi)是有一定量的雌激素的。
對第三類來說，指卵巢受破壞了，也它的促性腺激素的水平是異常的升高而雌激素的水平，因為它沒有卵泡了，所以它的雌激素的水平是很低的。中樞分泌很多的FSH來指令卵巢來生長卵泡，但是卵巢里邊已經(jīng)沒有卵泡可以生長了，所以它的FSH很高，這和絕經(jīng)以后婦女的一個表現(xiàn)是一樣的。
我們看看臨床我們常用的一些疾病，比如我們來診斷排卵障礙，比如說下丘腦垂體功能失調(diào)，比如說多囊卵巢綜合征，卵巢早衰，有時候我們是低促性腺閉經(jīng)，還有高雄激素血癥、高泌乳素血癥，等等這些都是我們臨床可以用來診斷的，或者有的人診斷了甲減或者有的人是肥胖，肥胖癥，太瘦也不行。
還有一些它有卵泡長，但是卵泡長的不好，比如說卵泡很小，我們叫卵泡發(fā)育不良或者叫小卵泡排卵，或者是卵泡黃素化不破裂的綜合征，或者說亂了卵了也有黃體，但是黃體功能不全，就都在排卵，歸在里邊。
那我們臨床上到底怎么來診斷排卵？
首先我們要看病人有沒有排卵，一個我們可以做一個內(nèi)分泌的測定。大家知道，在排卵以后，卵泡，卵泡排出來以后，卵泡壁會形成一個黃體，黃體會分泌孕激素，所以如果有排卵，在排卵以后黃體酮，血里邊的孕酮是升高的，所以我們在月經(jīng)前一個禮拜給它抽一個血，我們就何以看到它的孕酮是升高的，就提示它有排卵。
我們還可以給她做一個子宮內(nèi)膜活檢，因為孕激素可以把增生期的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變成分泌期，如果我們在月經(jīng)前或者一來月經(jīng)就取一點子宮內(nèi)膜做個病理檢查的時候，我們?nèi)绻吹椒置谄诘母淖?，也說明她有排卵，而沒有分泌期的改變的話，一個增生期的改變，就提示她一個無排卵的月經(jīng)。人雖然有月經(jīng)來潮，但是她沒有排卵。
因為孕激素它有升溫的作用，中樞升溫，所以我們每天早上讓病人試一個口表，那如果在前半期是低的，到后半期會升高0.3度的樣子，大概持續(xù)12天左右，這也說明病人有排卵?；蛘呷绻覀冏鰧m頸黏液的檢查，受孕激素的影響，排卵以后我們可以看到宮頸粘液烤干了以后、干燥以后，在顯微鏡下可以看到很多的橢圓體，也提示她體內(nèi)有孕激素，受累云激素影響，也病人有排卵。
但是我們光知道有沒有排卵還不夠，我們還要知道它，排卵異常到底是什么原因？因為治療是截然不一樣的。所以我們需要做內(nèi)分泌的檢查，一是我們是在月經(jīng)的第二天，2—4天我們會給病人抽一個LH、FSH和雌激素，時候主要是看看卵巢的儲備功能，那對年齡大的人來說，她的FSH就會比較高，她的卵巢里邊的卵泡數(shù)也會比較少，那如果一個很年輕的人在月經(jīng)第二天出現(xiàn)了FSH偏高，比如超過12或者超過15，那說明人雖然年輕，但是卵巢已經(jīng)不年輕了。
第二個，我們可能在預(yù)測排卵前，比如我們做B超看到有一個大的卵泡，或者我們在她月經(jīng)的第13天左右的時候，我們測尿的LH值，那如果我們測到了LH值的話，就提示她大概在36個小時，36—48個小時可能就要排卵了，所以是在排卵期的時候的LH峰可以預(yù)測排卵。那剛才也說到，看到底有沒有排卵，我們是在經(jīng)前一周1周測一個孕酮，那如果4ng/ml，就說明人有排卵了，但是黃體功能如果是良好的話必須超過10ng才可以，否則我們就診斷她黃體功能不全。
那如果病人根本就沒有排卵的話，我們就沒有辦法按照月經(jīng)周期，根本就沒有月經(jīng)周期的話，病人，那我們就不用按照月經(jīng)周期去抽了，我們就她在閉經(jīng)的任何的時候就可以去抽，那我們要抽的LH、FSH、雌激素、睪酮、泌乳素我們都要抽。那我們可能會診斷發(fā)現(xiàn)病人的泌乳素是高的，那高泌乳素血癥，或者是病人我們發(fā)現(xiàn)她的FSH和LH都非常低，那我們就可能診斷她低促性腺激素的閉經(jīng)和無排卵?；蛘卟∪寺殉苍缢チ?，她的FSH和LH值都很高，雌激素很低。多囊卵巢綜合征的病人有一些特別的一些特征，她的內(nèi)分泌，比如她的雄激素高，她的LH和FSH的比值超過2，可以考慮到她的多囊卵巢。
內(nèi)分泌之外，我們還有看她排不排卵的很好的手段，我們做卵泡的監(jiān)測，同樣的，如果你懷疑病人的年齡大了，或者你懷疑病人卵巢儲備功能差，那我們可能又在月經(jīng)第二天到四天的時候做一個B超，那主要時候我們要數(shù)數(shù)她的竇卵泡看它多不多，如果非常少，一邊的卵巢只有兩三個，那說明她的卵巢儲備功能就非常差了。
如果病人兩邊的，一邊的卵巢超過有12個卵泡的話，她，每個卵巢大于12個卵泡，她也是診斷多囊卵巢的一個指標(biāo)，我們就可以診斷它是多囊狀卵巢，如果再加上有雄激素增高或者月經(jīng)稀發(fā)，那臨床上就可以診斷它的多囊卵巢綜合征了。
除了在第二天的時候，我們更多的我們看它卵泡的生長情況，我們一般在8—12天開始觀察，看看卵泡生長的情況，那差不多每天長2—3mm，那到成熟的卵泡的時候，時候，LH，測尿里的LH也就陽性了，卵泡直徑也是大于18mm，很透亮，張力也非常好。
如果我們在LH陽性以后，我們再兩天我們再去看，大卵泡就不見了，壁也變得厚了，卵泡里邊或者它明顯的變小了，里邊有一些高密度的亮點，就說明她已經(jīng)排卵了。如果我們在兩天以后一看卵泡不光沒有變小或者不見了，還更大了，那就提示她是一個卵泡不破裂黃素化綜合征。除了看卵泡的發(fā)育之外，內(nèi)膜還要看看子宮內(nèi)膜的厚度，有的人排卵前有一個很大的卵泡了，但是內(nèi)膜非常非常薄，不到0.5cm，像這種情況的話，著床就很困難?；蛘咚齼?nèi)膜里邊息肉或者是內(nèi)膜有宮腔粘連，我們都可以看到。這種監(jiān)測因為比較繁瑣，病人老要到醫(yī)院跑，實際上我們最主要是在周期治療的當(dāng)中用，比如我們指導(dǎo)她回去同房的時間，或者我們決定我們臨床上做人工授精的時間，我們更多的會用到辦法。
當(dāng)然還有一種方法做基礎(chǔ)體溫測定，它很經(jīng)濟，因為很節(jié)省，所以每一個周期都可以用，別的檢查你不可能病人每個周期都來抽血，或者每個周期都來測B超?；A(chǔ)體溫，病人在家就可以量，但是她確實要堅持，每天要堅持，所以有的病人她就不太耐煩，比較難堅持。
剛才我們就跟大家介紹了我們了解有沒有排卵的檢查的方法。第二個對女性來說，我們還要做一個輸卵管的通暢試驗。
輸卵管的通暢試驗，對輸卵管性的不孕來說，輸卵管可能會有本身的堵塞或者它周圍有粘連，或者本身它是通暢的，但是它扭曲，或者輸卵管外觀一切正常，但是它的功能，它的蠕動功能、它的纖毛擺動的功能受影響，這樣它也不能把配子順利的從壺腹部再運送到宮腔里，也會是輸卵管性的不孕。
很多原因，比如說輸卵管的炎癥，輸卵管的，結(jié)核性的輸卵管炎，或者內(nèi)膜異位癥，或者我們做完手術(shù)的手術(shù)粘連等等，都有可能會造成輸卵管堵塞或者是功能異常。
從病理上來看，我們可能有這種慢性間質(zhì)性的輸卵管炎，在間質(zhì)部或者是峽部結(jié)節(jié)性的輸卵管炎，它在外觀看是正常的，但是它整個的輸卵管壁增厚，向管腔的方向增厚。或者大家比較多見的輸卵管因為堵塞了，里邊積了很多的水，輸卵管膨大的很大，甚至有積膿或者有結(jié)核。
我們看輸卵管到底通暢不通暢，臨床一般有幾種方法，一個是輸卵管通液，一個是子宮輸卵管的碘油造影，還有一個我們現(xiàn)在用的腔鏡，腹腔鏡或者是宮腔鏡。
輸卵管通液試驗是每一個不孕的門診都會做的，一般我們向?qū)m腔里邊打進(jìn)入20—40ml的鹽水，你可以加一些抗菌素，還有地塞米松、透明質(zhì)酸防止它粘連。主要在做的時候我們要注意它的阻力大小有沒有，你松開推的注射器它是不是壓力很大，有把注射器的柄往外頂或者它往往漏，病人覺得痛不痛，都是這些自覺癥狀。
如果我介紹子就推進(jìn)去了，沒有阻力通暢的，或者我們使勁的推也推不動，肚子痛的也厲害，這不通的。那對那種通而暢，它有阻力，但是慢慢的它就變小了，回流也不多，肚子稍微也有點痛，一般我們就認(rèn)為它是個通而不暢。
對輸卵管通液來說，現(xiàn)在雖然做的很多，但是它有它的很大的缺陷，因為我們不能知道它到底是左邊通還是右邊通，如果它只是一個周圍的粘連，很可能你認(rèn)為它是通暢的，或者它有一個大的積水，它積水的輸卵管能容納100ml的水，你推個20ml你就認(rèn)為它是通暢，這些基本上就，你就判斷不出來，所以我們現(xiàn)在還是建議大家，最好是做一個輸卵管的造影，這樣會有利于我們的判斷。
過去我們有專門的通液的導(dǎo)管，那現(xiàn)在可能我們更多的用這種氣囊來做。從造影劑來說，我們過去常用的是碘化油，40%的碘油，它的顯影的效果非常好，因為密度比較大，但它有一個缺點，它不容易吸收，容易刺激機體反而形成刺激盆腔，形成炎性的肉芽腫，而造成，本來通的輸卵管沒準(zhǔn)給造成又堵塞了。另外它可以有油栓，如果進(jìn)到血栓里邊，油栓有的時候會造成病人的肺栓塞，所以相對還是比較危險的。
那水劑它顯影的效果稍微會差一點，但是它很快的就被吸收了，刺激性也小，那基本上我們也一樣，有通暢的，有不通的，或者有積水，有周圍粘連的，這些就從圖片上我們就都可以看到。
我們術(shù)前因為有的時候病人會有疼痛刺激的話，病人會造成輸卵管的痙攣，尤其是峽部的、間質(zhì)部的痙攣，反而造成假陽性，認(rèn)為它不通。還有碘過敏試驗。再有左右一定標(biāo)識要標(biāo)記了，否則以后病人到別的醫(yī)院看病不知道左邊右邊。再有如果我們用碘油我們不要推的太快，因為太快進(jìn)到血管里容易有肺栓塞，量太大的話，對盆腔也是一個刺激。最好是一邊推注，一邊看它顯影的情況，做一個時時的記錄。
最重要的，我們要設(shè)一個彌散片，如果是用碘油的話，我們就在第二天看看整個碘油在腹腔，在盆腔里邊的彌散的情況，彌散好的話，說明盆腔里邊沒有粘連，如果彌散不開都聚在一起了，說明盆腔里邊有粘連。如果是水溶性的造影劑就大概半個小時到40分鐘，就要快速，因為它彌散的太快了。
它的副反應(yīng)剛才說了，過敏，還有油栓，還有肉芽腫，另外接受一些射線。
它的效果診斷符合率還是挺不錯的，88%，尤其在看輸卵管管腔的比腹腔鏡還要好，因為有的時候管腔的異常我們走腹腔鏡下是看不到的，走腹腔鏡只能看到，盆腔的情況，但是看不到輸卵管腔的情況。那對不孕的病人來說，我們還是建議你最好給病人做一個子宮輸卵管的造影檢查，這樣病人也不用老去做通液了，他到別的醫(yī)院，他可以帶著他的片子請每個醫(yī)生去看，也不用反復(fù)的宮腔操作。
現(xiàn)在我們有一種時時推注的方法，我們使用的是一個非離子型的造影劑，也現(xiàn)在他們做血管造影經(jīng)常用的一些造影劑。，第一它的造影密也非常好，第二它非常安全，不太容易形成油栓，另外因為這種自動推注有時候醫(yī)生不在病人床旁他可能在外邊，這樣他就會相對安全的多，不像推碘油會有栓塞，有時候太快了來不及搶救。
那做這種時時觀察的時候，我們要在4個時間點取它的片子，第一在宮腔充盈的早期，我們主要是看它宮腔有沒有息肉、有沒有粘連，如果里邊推的太多的造影劑的時候就反而看不到了。第二個，等到輸卵管完全充盈的時候，我們看它整個輸卵管的形狀，有沒有什么憩室，有沒有這種串珠樣的改變呀，這些是在卵管完全充盈的時候再照一個片子。那我們繼續(xù)推注，等到傘端，等到造影劑從傘端流到盆腔里的時候，我們再做一張片子，這也就說明它輸卵管是通的。同樣的，40分鐘以后，因為我們是用的非離子型的、水溶性的造影劑，在40分鐘以后我們拍個彌散片，看看彌散的情況。
整個的輸卵管的圖像，比如我們可以看到它的近端的堵塞或者遠(yuǎn)端的堵塞，我們還可以看到輸卵管的積水，如果是盆腔有粘連，我們就看它彌散不良，如果是輸卵管特別往上舉的，一個是因為管腔里邊的壓力都比較高，把輸卵管給支起來了，常見于內(nèi)膜異位癥的病人，當(dāng)然還有一部分的病人輸卵管的周圍有粘連，把輸卵管給拉。
結(jié)核有它的一些特殊的表現(xiàn)，比如說它的管腔閉鎖，它的末端呈棍棒狀或者是囊狀，或者是這種多發(fā)性的一節(jié)一節(jié)的狹窄，在片子上串珠狀，或者輸卵管看著不是很柔軟，僵直或者有鈣化點，或者管壁有充盈缺損，或者周圍粘連。是結(jié)核的一些圖像。
（幻燈49）下面我們看一下片子，像人一個結(jié)核，首先你看它的輸卵管比較僵硬，第二個它的這種，它有局部的狹窄，像這兒有串珠樣的改變。另外它的遠(yuǎn)端是堵塞的，并且呈這種囊狀，末端呈囊狀，你看棍棒狀，像是很典型的輸卵管的片子。
（幻燈50）這是同樣的病人。
（幻燈51）我們看看他的腹腔鏡，壺腹部以下僵硬，遠(yuǎn)端閉鎖，但是人沒有積水。右邊的輸卵管它是炎性粘連，也是堵塞的，有很多的干酪樣結(jié)節(jié)。在推注染液的時候，峽部都，阻力很大，峽部都變藍(lán)了，也還是沒有都。
（幻燈52）再看這張，這長近端組塞，而這邊的輸卵管是遠(yuǎn)端堵塞。
（幻燈53）再推下去還是這樣。它彌散的也不好，彌散片這邊，右側(cè)的這一邊造影劑還是有一些殘留。
（幻燈54）這邊做腹腔鏡，在宮腔鏡的時候，就看到輸卵管開口有這種息肉把它堵上了。左邊的，這是右邊的，左邊的卵巢有一個漿液性的囊腺瘤。
（幻燈55）但是兩邊輸卵管都顯影了，這邊的螺旋狀的彎曲，這邊的輸卵管是上舉的。
（幻燈56）大家看彌散片，這邊都彌散的很好，但是上舉的輸卵管這邊，有一團(tuán)造影劑積在地方。
（幻燈57）我們腹腔鏡的時候就看到，實際上這邊的輸卵管和腸管是粘在一起的。還有，它這種上舉也有內(nèi)膜異位癥。
（幻燈58）此圖為積水的輸卵管，兩邊的輸卵管都很膨大。
（幻燈59）這是彌散片。彌散片在相當(dāng)于輸卵管的地方，我們還是看到造影劑還殘留在地方。這一個典型的輸卵管積水。
如果輸卵管堵塞的話，我們還有一個方法做腹腔鏡的檢查，腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢度的一個金標(biāo)準(zhǔn)。如果說打了5—7ml就看見傘端染液就出來了，局部不膨大。那如果要是說輸卵管打了5—10ml，有一些阻力，看在腹腔鏡下看輸卵管先是膨大、屈曲，緩慢的染液滴出來，不是一下子涌出來，那這通而不暢，那如果是阻力很大，也沒有染料，也沒有，傘端沒有變藍(lán)出來，一個不通，有時候?qū)m角整個都是變藍(lán)。
（幻燈62）我們在腹腔鏡底下可以看到的一個正常的一個輸卵管，在做通液的時候，它的輸卵管是通暢的。
剛才跟大家講了不孕癥的病因?qū)W診斷，病因?qū)W診斷的意義非常的重要。那比如說，對不孕癥的治療來說，我們主要針對病因治療，那不同的病因它是截然不一樣的。
對排卵異常的病人，當(dāng)然我們首先要治療她的原發(fā)的病，我們再給她用促排卵的藥物。那對卵巢早衰的病人來說，可能促排卵的藥物都沒有用，那只是跟病人說她的生育可能沒有太多的機會了，或者我們要用做捐卵的體外受精胚胎移植才有可能懷孕，而一味的去做促排卵治療是沒有用的。
對輸卵管不孕的病人我們可以去做腹腔鏡，我們還可以做體外胚胎移植。
對男性不育我們剛才沒有跟大家多談，因為不在內(nèi)容里邊，那如果精子特別少，我們可以去做宮腔內(nèi)的人工授精，把精液的質(zhì)量改善一下，或者如果還是很少，只有一個、兩個精子的話，我們就可以做試管嬰兒，把女方的卵細(xì)胞從卵巢里面吸出來，在顯微鏡下把精子直接注射到細(xì)胞里邊。
對不孕的病人來說，我們第一步首先要做好的還是病因?qū)W的診斷，我們才能談到治療。