美容外科中常見的激光療法詳解-3血管瘤及血管畸形的綜合治療

血管瘤及血管畸形的綜合治療

中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 霍孟華

一、概述

血管瘤是源于中胚葉血管內(nèi)皮細胞的一種先天性的腫瘤，它的發(fā)病率在1-2%之間。1863年，有學者將血管瘤進行了分類，我們稱之為傳統(tǒng)的分類方法。其中包括三類血管瘤：第一種就是單純型的血管瘤，也就是我們所說的毛細血管瘤，它包含著草莓狀血管瘤和鮮紅斑痣兩種。第二種就是海綿狀的血管瘤。第三種叫蔓狀血管瘤。這三種血管瘤混合存在的時候，就稱之為混合性的血管瘤。

1982年有學者根據(jù)內(nèi)皮細胞生物學的特征，按現(xiàn)代分類法，將血管瘤分成兩大類：第一類就是血管瘤，也就是我們傳統(tǒng)分類方法講的草莓狀血管瘤，它是一種真正意義上的血管瘤。它以內(nèi)皮細胞增生和細胞密度增高為特征，大部分在幼兒期可以緩慢自行的消退。但是可以出現(xiàn)如感染、潰瘍、出血等這一類的并發(fā)癥，特殊的解剖部位的血管瘤可以壓迫周圍的器官，甚至引起死亡，往往需要進行干預治療。第二類就叫血管畸形，也就是我們傳統(tǒng)分類方法里面除了草莓狀血管瘤以外的那些血管瘤被稱之為血管畸形，包括鮮紅斑痣、海綿狀血管瘤、蔓狀血管瘤和混合性血管瘤。它們主要表現(xiàn)在胚胎血管發(fā)育過程中的結構異常。

二、各種血管瘤及血管畸形的臨床特點

血管畸形，又根據(jù)血管里邊血流量的情況分成兩種：一個是低流量的血管畸形；一個是高流量的血管畸形。1995年有學者根據(jù)血管畸形的種類不同將這種血管畸形分成微靜脈畸形，也就是我們說的鮮紅斑痣，還有靜脈畸形，就是我們說的海綿狀血管瘤，還有一種叫動靜脈畸形，就是我們所說的蔓狀血管瘤，還有一種就是動脈的畸形和混合存在的一種混合型的血管畸形。其中海綿狀血管瘤和，海綿狀血管瘤和鮮紅斑痣是一種低流量的血管畸形，而這種動靜脈畸形和動脈畸形它是一種高流量的血管畸形。

首先介紹一下草莓狀血管瘤。這種血管瘤好發(fā)于面部、肩部、頭頸部。它的皮損一般是呈鮮紅色，高出皮面，境界清楚，呈現(xiàn)一種柔軟的分葉狀的腫瘤，它的形態(tài)很像草莓，所以叫草莓狀血管瘤。它的數(shù)目可以是單一的，也可以是多個的，大小不等，一般直徑都超過1個公分，偶爾也可以累及整個肢體。皮損廣泛，一般在深部往往伴有這種海綿狀的血管瘤，大部分患者出生的時候就可以存在，但是它常常發(fā)生在出生后2-3個月以內(nèi)，然后逐漸長大，大約在一年后逐漸開始進入退化階段。其中有70%-90%的患者在5-7歲時可以完全自行消退，一般消退的比例與年齡有一定的關系。好比說5歲會消退50%，7歲會消退70%，與年齡有一定的關系。在消退過程中內(nèi)皮細胞的凋亡發(fā)揮了重要的作用。在草莓狀血管瘤患者當中大約有10%左右的患者他需要在增生期接受治療，因為這部分患者生長部位比較特殊，往往危及患者的生命，存在一些并發(fā)癥，對容貌和功能影響比較嚴重。

（幻燈6）我們看一下，這是一個草莓狀血管瘤，最左側的是在出生的時候，早期的這種草莓狀血管瘤是比較明顯的。我們看他在2歲的時候，血管瘤已經(jīng)有明顯的吸收，在15歲的時候基本上恢復了正常。

草莓狀血管瘤這種自然發(fā)生過程一般分兩個階段：第一個階段是增殖期。一般以出生后的頭7個月內(nèi)為主，這期間主要表現(xiàn)為一種增生的反應，然后進入消退期，就是7個月以后，這時候這種皮損逐漸的已經(jīng)趨于消退。他在增值期可以發(fā)生一些并發(fā)癥，像潰瘍、重要臟器的栓塞或者是出血。在這期間，血管瘤這種治療的主要目的：第一個，就是可以防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。第二個，減少兒童及家長的心理負擔。還有防止血管瘤進一步的擴大。一般治療主要針對于這些適應證，也就是增生期的出現(xiàn)了潰瘍，或者在退化期有一部分沒有完全退化掉的毛細血管擴張，這是我們治療的重點。

現(xiàn)在我們再介紹一下鮮紅斑痣。鮮紅斑痣也稱之為毛細血管擴張痣或者是葡萄酒色斑，西方人比較喜歡稱葡萄酒色斑。往往在出生的時候就可以存在，新生兒的發(fā)病率在0.3%-0.5%之間。臨床表現(xiàn)為一些小的紅斑到大的紅色的斑片，一般不高出皮膚，顏色有粉紅色、紅色或者是紫色，形態(tài)一般不規(guī)則，壓之可以部分或完全消退。可以發(fā)生在身體的任何部位，但好發(fā)于面頸部。發(fā)生于面部的鮮紅斑痣，一般隨著年齡的增加，由于面部的血管壓力比較高，顏色逐漸加深，逐漸高出皮面，或者是在這種斑片上出現(xiàn)結節(jié)狀的皮損，這時候鮮紅斑痣就進入了增生期。

（幻燈9）這是一個很典型的鮮紅斑痣，我們都認識這個人是前蘇聯(lián)的戈爾巴喬夫，在他的頭頂這一塊紅色的斑片，就是我們所介紹的鮮紅斑痣。

（幻燈10）鮮紅斑痣可以伴發(fā)其他的血管畸形，比如軟腦膜蛛網(wǎng)膜的血管瘤，也可以發(fā)生在結合膜、虹膜或脈絡膜的血管瘤，而導致青光眼或者視網(wǎng)膜剝離，抽搐脊神經(jīng)癥狀，把它稱之為Sturge-Weber綜合征，它主要是累及三叉神經(jīng)第一支的鮮紅斑痣。這兩張圖片是展示的鮮紅斑痣伴發(fā)的一些顱內(nèi)的一些變化，左側圖我們可以看到有明顯的腦組織萎縮，而右面這一個圖，我們看到腦組織有明顯的鈣化。像這種情況就會有比較明顯的神經(jīng)癥狀，我們在臨床，特別是嬰幼兒在就診的時候要充分的詢問病史，如果有這種情況，一定要建議到神經(jīng)外科就診，不要盲目的進行治療，以免引起一些不必要的麻煩。

（幻燈11）還有一類比較特殊的，我們稱之為自主神經(jīng)成熟延遲的，西方人叫艷色痣或者是天使之吻，它一般發(fā)生在額部正中的一種類似于鮮紅斑痣的一個紅色的斑痣，這種患者一般大部分隨著年齡的增長它會逐漸的消退，有個別消退不完全的患者可以在五六歲來接受激光治療，而這種治療往往是能產(chǎn)生非常好的效果，有相當一部分孩子可以經(jīng)過一兩次的治療，即可以達到百分之百的消退。其實它不是一個真正意義上的鮮紅斑痣，它是一種自主神經(jīng)成熟比較延遲的一種情況。

（幻燈12）這是發(fā)生在頸、項背部的一個自主神經(jīng)發(fā)育延遲的情況，我們也叫做鸛咬傷，它也像前面所述的那種情況，隨著年齡的增加它會，大部分的人會逐漸的吸收，它也不是一種真正意義上的鮮紅斑痣。

（幻燈13）我們看一下這是一個鮮紅斑痣的模式圖，從圖片上我們看到，在左側展示的是一種比較表淺的鮮紅斑痣，我們看到，它的毛細血管擴張主要是一個毛細血管襻的擴張，就是真皮和表皮交界處這種乳頭樣的毛細血管的擴張。這一類因為它比較表淺，所以對激光的治療反應比較好，同時它沒有豐富的血液循環(huán)，治療效果相對來說比較好。而右側這張圖片，顯示的這種血管的擴張是在皮膚的這種水平支的血管的擴張，它并不是在末梢的，這時候因為位置比較深，而且血管又比較粗，它們之間的吻合又比較豐富，在這種情況下，激光治療往往不太容易產(chǎn)生良好的效果。

海綿狀的血管瘤。這種血管瘤是由襯有內(nèi)皮細胞的無數(shù)的血竇所組成，血竇的大小、形態(tài)都不一致，像海綿狀。竇腔內(nèi)充滿了靜脈血，它們彼此之間有密切的交通。有時竇腔內(nèi)的血液凝固而形成血栓，血栓可以進一步鈣化而形成靜脈石。它好發(fā)于頰部、頸部、眼瞼、唇、舌和口底部，位置比較深的時候，皮膚或黏膜的顏色是正常，單位制比較淺的時候，它這種皮膚和黏膜又呈藍色或紫色。腫瘤的邊界往往不清楚，比較柔軟，可以被壓縮，有的時候可以摸到這種靜脈石。這種腫塊體位移動實驗是陽性的，也就是說當頭低位的時候，也就是說腫瘤處于一個位置比較低的時候，這時候血液就充滿在腫瘤里邊，腫瘤就會充血、脹大。當抬頭以后，腫塊就會縮小而恢復到原來的狀態(tài)。在做穿刺的時候可以很容易的獲得血液。這種腫瘤瘤體比較大的時候，可以引起顏面、唇、舌的畸形以及功能障礙。

動靜脈畸形，我們也稱之為蔓狀血管瘤或者是動靜脈瘺。它是含有小動脈和小靜脈吻合的一種血管瘤，多數(shù)是單發(fā)的小動脈和小靜脈瘺形成的血管瘤，常見于頭面部和肢端，也就是手指、足趾、手掌和足底。這類疾病屬于高流速的一種血管畸形，在觸診的時候可以感覺到皮膚的溫度比較高，有的時候可以摸到血管的搏動，聽診器聽診的時候可以有吹風樣的血管雜音，當然壓迫這種腫瘤也是可以縮小的。B形超聲等影像學檢查可以見到明顯擴張的回流靜脈，具有非常豐富的側支循環(huán)。臨床上可以表現(xiàn)為疼痛、皮膚潰瘍、畸形和功能障礙，也可以壓迫正常的組織或者是由于局部的血液灌流比較豐富，可以產(chǎn)生局部增生的一種反應，表現(xiàn)為一種肥厚或者肢體的發(fā)育過剩。

三、血管瘤及血管畸形的治療

我們看一下血管瘤有哪些治療方法？

第一類就是放射治療。它是利用X線，或者是鐳進行表面照射，當然也可以把這種放射性元素植入在瘤體里面。比較常用的就是像同位素P32、Co60、Sr90敷貼是治療一些比較表面、表淺的一些血管瘤。對比較深的也可以用這些同位素來進行瘤體內(nèi)注射。它的作用原理就是通過放射線產(chǎn)生的 β 射線，來產(chǎn)生一些電離輻射，抑制或者破壞增生的血管內(nèi)皮，使局部形成血栓，形成組織壞死，然后把它吸收掉。放射治療的適應證，一個是敷貼，就是比較表淺的增生期的血管瘤可以短期小劑量的使用，也可以采用敷貼+注射的方法，就是治療那些比較厚、突出皮面5mm以上的，或者是一些深部的血管瘤。它的并發(fā)癥還是比較多，往往引起皮膚色素的變化，有皮膚的色素脫失，還有皮膚的色素沉著，同時往往形成一些萎縮性瘢痕，這樣使瘤體看起來比較花，這種美容效果是非常不理想的。特別是對嬰幼兒治療期的時候，這些放射線可以引起骨骼、軟組織的發(fā)育障礙，表現(xiàn)為治療側的組織體積變小，已呈現(xiàn)一種萎縮的情況。

再一類就是激素的治療，有兩種給藥的途徑：一個是口服；一個是注射。口服藥物，主要適用于這些比較難治性的、多發(fā)的、大面積的、比較危重的增生期的血管瘤。一些小面積的血管瘤可以采用局部注射的方法，這樣可以大大的減少激素所帶來的一些不良反應。應用比較多的就是皮質類固醇，一般每天每公斤體重2-5mg，它的治療有效率在30-60%之間。激素作用機理：第一，就是控制血管瘤內(nèi)皮細胞的異常增生，抑制幼稚的新生血管的生成過程。另一個，就是可以通過非特異性的與激素受體結合，阻斷雌激素與其受體結合及結合后復合物向胞核內(nèi)的轉移，抑制腎上腺皮質分泌雌激素，使血清的雌激素水平下降，從而控制血管瘤的發(fā)展。它還可以誘導血管內(nèi)皮細胞的凋亡，從而抑制它的增生。

另一類是干擾素的治療，它適用于比較復雜、危及生命而激素治療又沒有效果的各期的重癥的血管瘤。它主要是通過阻抑內(nèi)皮細胞增殖及血管生成，誘導瘤體內(nèi)內(nèi)皮細胞的凋亡，抑制bFGF的分泌和作用，來達到抑制血管瘤增殖的目的。一般在臨床上干擾素的用量在1-3×10的6次方個單位每平方米，40-50%的復雜患兒存在著一個完全性的反應。再進一步的治療可以應用長春新堿，每天每公斤0.05mg，每周一次，進行靜脈注射，有效率幾乎達到100%。當然了干擾素和長春新堿它屬于二三線的治療藥物，因為它的副作用對機體的干擾是比較大的。

再一個就是最近幾年發(fā)展比較不錯的一個平陽霉素的局部治療。這是我們國家發(fā)現(xiàn)的一種治療方法，因此我們把平陽霉素也叫爭光霉素，英文叫博來霉素，是由平陽鏈霉菌產(chǎn)生的一種藥物。它的作用主要是通過抑制DNA合成并且切斷DNA鏈，影響瘤體內(nèi)皮細胞的代謝，使其變性、壞死發(fā)生纖維化，它是一種細胞周期非特異性的藥物，對機體的免疫功能影響比較小，對造血功能也沒有太大的影響。它可以適用于各期嬰幼兒的血管瘤，特別是體表中小型、低流量的靜脈畸形。它不適合于先天性動靜脈瘺，肌肉間、內(nèi)眥及近顱縫處的病。

平陽霉素往往與地塞米松聯(lián)合使用，這樣可以發(fā)揮各自的優(yōu)點，同時可以減少引起不良反應，起到一個協(xié)同的作用。糖皮質激素在這時候可以增加血管對血管收縮劑的敏感性，對未成熟血管瘤的增殖有抗同化作用或血管收縮作用及抗炎作用。它可以減輕平陽霉素引起的過敏、發(fā)熱反應和局部腫脹。嬰幼兒血管瘤，它的使用是，配置這種濃度是1-1.6mg/ml，劑量一般是按每平方厘米一個毫克計算，一般總量一次的注射不要超過4個毫克，可以間隔1-3周，進行重復的注射，一般總量控制在20mg以內(nèi)。對靜脈畸形的患者，一般濃度可以升高到2.0mg/ml，注射和上述方案相似。它所出現(xiàn)的不良反應有發(fā)熱、局部軟組織腫脹、消化道反應、局部破潰、壞死、過敏性休克、脫發(fā)、皮膚反應及白細胞減少，當然它比較少見。特別是過敏性休克，地塞米松在配伍中起到一個很好的預防作用。肺毒性的發(fā)生和劑量的大小有密切的關系，一般平陽霉素總量在低于450mg的時候，發(fā)生率在3%-5%之間，若高于500mg，可以高達35.5%，因此注射的總劑量最好不要超過100mg。

這一類就是硬化劑的治療。它的原理就是將硬化劑直接注入到瘤體內(nèi)，引起組織的無菌性的炎癥，導致內(nèi)皮細胞的變性、壞死和局部的纖維化。所采用的硬化劑有5%的魚肝油酸鈉、無水酒精和高滲的氯化鈉鹽、氯化鈉鹽水。它對大中型、流量較高的血管畸形，有效的栓塞或縫扎的瘤體的引流靜脈，減低流量，可以使硬化劑充分滯留在瘤體內(nèi)，這樣就可以顯著的提高硬化劑的治療效果。它的不良反應有皮膚的壞死和瘢痕的形成，因此在注射的時候不要注射的太過于表淺，同時它也不適合于非常表淺的血管瘤的治療。

（幻燈23）心得安療法是最近幾年一個新型的療效不錯的治療方法。它是2008年有一個法國醫(yī)生在應用 β 受體阻滯劑治療兒童心肺疾病時，他發(fā)現(xiàn)患兒頭頸部的血管瘤的顏色有了消退，隨后他將這一意外的發(fā)現(xiàn)寫了一篇文章，發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，報道了這一情況。隨后引起了大家的廣泛的關注。我們看一下，這張照片，就是他當時在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的一套圖片。我們看一下，他經(jīng)過心得安治療以后，逐漸的血管瘤得到一個很好的消退。

心得安療法優(yōu)于傳統(tǒng)的口服激素或者注射治療，它效果非常穩(wěn)定，個體的差異性比較小，不良反應也不多，特別適合復雜、深部血管瘤的治療，可以說是血管瘤治療史上的一次最大的飛躍。平陽霉素可以誘導體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細胞和胰腺癌細胞的凋亡。在臨床上應用心得安的劑量，一般是1.5-3.0mg/kg/天，各家報道不一致。服藥一般是3個月的時間，它起藥很快，一般在數(shù)小時以后，你就可以觀察到血管瘤顏色的變化和質地的變軟，可以持續(xù)數(shù)周。它對心血管系統(tǒng)有一定的干擾，所以需要嚴密的觀察，有的醫(yī)院甚至要住院進行觀察。它主要表現(xiàn)在心率減慢，一般在服藥以后24小時億，特別是睡眠的心率有明顯的下降，一般到第二天是最明顯的一天，因為3-5天就趨于平穩(wěn)，大多數(shù)患兒沒有臨床癥狀。

同時血壓也沒有明顯的變化。隨著應用的廣泛，是不是心得安的應用越來越大膽？當然它的副作用并不是太大，它對血糖并沒有影響，但對糖尿病的患者還是有一定的作用，因此要給予充分的注意，一般不要再空腹的時候服用心得安。

（幻燈25）這也是文獻報道的一例草莓狀血管瘤經(jīng)過心得安治療以后，取得良好效果的一個病例。我們看一下，這是心得安治療前的血管瘤是非常的明顯，而且對眼睛造成一個非常大的影響。經(jīng)過心得安治療以后，瘤體得到很好的消退。

再一種治療方法就是血管栓塞。它比較適合于海綿狀的靜脈畸形和動靜脈畸形。它的原理就是通過選擇性的栓塞病變供血動脈，從而阻斷了瘤體的血液供應，讓瘤體缺血、萎縮、塌陷。血管栓塞也可以作為硬化治療，手術前的輔助治療方法，它可以顯著減少病變的血流量和提及，減少術中的出血，提高手術的切除率。栓塞劑的選擇一般要根據(jù)瘤體的部位、大小和類型而定。包括二氰基丙烯酸正丁脂、PVA顆粒和無水乙醇，這是比較常用的三種栓塞劑。在治療過程中，痛苦還是比較明顯的，因此往往需要全麻的配合，如果說栓塞過度的話可以引起組織壞死、肺動脈痙攣或者是栓塞。

無水酒精是一種比較理想的栓塞劑，它具有脫水和剝蝕的雙重作用，它可以瞬間使血紅蛋白發(fā)生變性，同時破壞血管的內(nèi)皮細胞，幾乎在所有的病例中能不同程度的縮小病灶或者是完全消退，它是一種液體的栓塞劑，可以浸潤到毛細血管的水平。通過導管或直接穿刺的方法注入到病變異常的血管團里，栓塞其回流靜脈是提高海綿狀靜脈畸形硬化治療的有效方法，可使許多動靜脈畸形通過血管內(nèi)注射在早期被治愈，并能保留其原有的正常血管結構。一般每次每公斤體重在1ml以內(nèi)，總量每次不要超過50ml，可以采用少量多次的方法進行治療。第二，剩下的那個就叫泡沫性的硬化劑，最近逐漸也成為靜脈畸形治療的一種新的選擇，聚多卡醇和十四烷基硫酸鈉，將它們和空氣或者二氧化碳按一定的比例進行混合，可以制備出細膩稠厚的泡沫。注入到血管瘤體里邊，可以將等體積的血液排擠出血竇，使藥物能直接與血管內(nèi)皮較長時間的接觸。它所表現(xiàn)的不良反應往往與注入的氣體有關，如頭痛、血栓性的靜脈炎、視覺障礙、肺動脈栓塞等，但發(fā)生的幾率很低。

銅針治療，也是我們國家應用比較廣泛、也應用比較早的一種方法。它適應于體表或者腔穴內(nèi)的海綿狀血管瘤，高、低流速的脈管畸形，特殊部位的血管瘤術前、術中的輔助治療，其他方法治療以后復發(fā)的都可以適用于銅針的治療。它的原理，就是銅針在血管瘤體里面誘發(fā)血管的內(nèi)膜炎癥，導致血栓形成，瘤體的纖維化。銅針解離出來的銅離子是帶有正電荷，它可以與帶有負電荷的紅細胞相互吸引而引起紅細胞的聚集。同時它可以作為異物，刺激血管的收縮、痙攣、狹窄，產(chǎn)生一些渦流，這樣進一步的導致紅細胞的聚集和血流動力學的變化，加速血小板的聚集，從而更容易形成血管內(nèi)的血栓。在四肢可以采用銅針留置的方法，在口腔、會陰等不容易留針的部位可以采取銅針加直流通電的方法，再結合瘤體的間斷縫扎或者硬化劑注射，可明顯提高它的治療效果。根據(jù)不同的部位采用不同直徑的銅針，肺功能部位一般采用比較粗的銅針，關節(jié)及其附近采用彎曲的較細的銅針，眼瞼和口唇一般都采用最細的銅針。它的并發(fā)癥比較少，在治療過程中可以引起血銅的升高，對肝臟和紅細胞有一種潛在的損傷。再一個治療以后，銅針的針眼往往遺留一些不同程度的瘢痕。

（幻燈29）這是銅針治療體表血管瘤的一套圖片。我們看一下，這是治療前的情況，這是一個海綿狀的血管瘤，然后把銅針置入在瘤體里邊。這一張是術后一個月的情況，我們看，瘤體有明顯的吸收，但是它在愈合以后，多多少少會殘留一些銅針的瘢痕。

（幻燈30）激光治療也是血管瘤的一種治療方法?，F(xiàn)在臨床上也得到了一個廣泛的應用。它所涉及到的激光包括脈沖染料激光，長脈沖的Nd：YAG激光，還有雙波長激光，還有采用光動力的方法，對于比較深的血管瘤可以應用介入激光來獲得比較好的效果。這張圖是闡釋了血紅蛋白對光的一個吸收的情況，我們看一下KTP和脈沖染料激光，這是500-600nm的這種光，可以被血紅蛋白很好的吸收。而Nd：YAG1064nm，這種非氧合的這種血紅蛋白吸收率是比較高的，它是比較適合于這幾類激光的治療。

（幻燈31）首先介紹一下脈沖染料激光。脈沖染料激光在臨床上應用的有585和595兩種波長的，它一般最短的脈寬是0.45毫秒，它是一般有3-4個脈沖串，以不同的間隔來模擬長脈沖的一個脈，模擬一個長脈沖的表現(xiàn)。也就是說，它每一個大脈沖里面都包含著有幾個小的脈沖，每個小脈沖的這種脈寬都是0.75毫秒，而中間有一個延遲，再有一個脈沖，這樣它可以形成一個比較長的脈沖。根據(jù)選擇性光熱作用的理論，一般來說，像鮮紅斑痣這一類的血管瘤，它血管的口徑在50-100微米，因為它與它相匹配的這種激光的脈寬在1-10毫秒。我們在臨床上用的就是比較多的就是Vbeam，就是595nm脈沖染料激光。我們在治療鮮紅斑痣的時候，一般采取1.5毫米的脈寬，7個毫米的光斑，能量在10-14個焦耳，我們所使用的動態(tài)冷卻系統(tǒng)一般是 DCD 30-40毫米，在激光發(fā)射前10-20秒噴出。

這一類的激光就是長脈沖的Nd：YAG激光，它的末長是1064nm，脈寬0.25-500ms。因為波長比較長，所以它具有較深的這種組織穿透力和凝固深層組織的能力。它因為血紅蛋白吸收相對來說不是太好，所以說為了彌補這種低吸收率，我們要求使用它的更深的穿透力，這時候我們需要提高激光的能量。在激光能量提高的同時，可以調(diào)整療效，但是它對表皮會造成更大的威脅。所以說這一類激光往往需要比較良好的冷卻系統(tǒng)，才能保護表皮，使其不受損傷，減少瘢痕的形成。它比較適合治療一個肥厚性的、增生性的鮮紅斑痣，以及血管口徑比較粗的毛細血管擴張。

（幻燈33）雙波長激光是最近幾年興起的一種比較新型的激光，它為什么叫雙波長？就是序貫性的發(fā)生脈沖染料激光和Nd：YAG激光，我們都知道脈沖染料激光它是585nm的，Nd：YAG是1064nm的，所以說它是序貫性發(fā)射兩種波長，所以說我們稱之為雙波長。這種585nm的可以有效的去除表淺的紅色血管，而1064nm的則可以深入到真皮的內(nèi)部，清除比較深在的藍色的血管。剛才我們介紹了1064nm對缺氧的這種血紅蛋白，也就是藍色的這種血管的效果，吸收率還是比較高的，它們兩個可以互相彌補，可以從單純的像染料有1mm的傳導深度，這樣結合起來可以達到4mm的傳導深度，從而進一步的提高臨床的效果。

血紅蛋白吸收了脈沖染料激光的能量以后，會在瞬間形成一種高鐵血紅蛋白。這種微型凝固的蛋白對染料激光的吸收很少，但是對Nd：YAG激光的吸收率是氧合血紅蛋白的3-5倍，從而更加有效的產(chǎn)生這種光熱作用，使血管壁發(fā)生凝固。兩者的相互協(xié)同作用，可以使治療的效率大大的提高，同時各自的能量密度有一個明顯的降低，副作用也會得到一個顯著的減少。我們知道，Nd：YAG激光，長脈沖的Nd：YAG激光在能量比較高的時候，形成瘢痕的這種幾率是比較高的。這樣通過兩者的協(xié)同作用，可以將，特別是YAG激光的能量做一個進一步的降低，從而大大的減少了它的并發(fā)癥，同時又明顯的增加了它的有效性。

（幻燈35）我們看一下這是一個對照圖，對照的就是脈沖染料激光和雙波長激光，在治療過程中所形成的不同的光斑反應。我們看一下，Candela VBeam在治療0.5ms的脈寬，6.5焦耳的能量的時候，具有一個明顯的這種紫癜的反應。而雙波長激光它不需要產(chǎn)生這么明顯的紫癜的效果，就會產(chǎn)生一個很好的臨床效果。所以說從光斑反應我們也可以看出來，雙波長激光它的治療的風險會有一個明顯的下降。

光動力療法也是我們國家發(fā)展的比較好的一種治療方法。它是通過預先靜脈注射光敏劑，這種光敏劑結果血液循環(huán)，可以在一定時相內(nèi)被病變組織吸收、蓄積，在病灶內(nèi)形成一個局部的高濃度，這時如果接受適當波長和能量的激光照射，就可以產(chǎn)生單態(tài)氧和氧自由基，從而氧化細胞膜，破壞脈管系統(tǒng)，使病變的組織發(fā)生變性、壞死，血管栓塞、病變消退，而周圍正常組織它由于光敏劑含量很少而它會免受損傷，所以說這就會達到一個高度的組織選擇性。光動力治療中使用的光敏劑多數(shù)含有一個卟啉環(huán)，它是一個比較穩(wěn)定的芳香族分子。它含有可以交換的單雙鍵和可以利用的電子。大部分組織中紅光的穿透能力最強，因此光動力治療所應用的激光主要是紅光。這時候激光它僅僅是用來催化光敏劑，并不是汽化或者是燒灼組織，因此這時候所使用的激光的量相對來說比較低。光動力治療不僅可以治療比較表淺的病變，同時它可以通過光纖來治療深部的病灶。

光動力治療的主要缺點，就是注射以后有長達數(shù)月的這種光敏感期，保護不當?shù)臅r候可以造成明顯的日光損傷。隨著研究的深入，新一代的光敏劑對皮膚的這種光敏感期明顯的縮短，現(xiàn)在一般只是說可以持續(xù)到數(shù)天，有人甚至說只需要避免強光，它被廣泛的應用于治療非黑色素性皮膚腫瘤、銀屑病和血管性病變。在國際上比較常用的是photofrin和photosan，還有ALA。那么國內(nèi)是自己研發(fā)了一些血卟啉的衍生物，從BHpD有長達一個月的這種光敏期，到癌光啉也是一個月，只有一個月的光敏劑，在血卟啉甲醚，一般也就是5-7天的這種光敏期，在光動力治療，所使用的這種激光一般是氬離子激光和KTP激光，還有銅蒸汽激光。

再一類光源就是強脈沖光，它在管徑比較小或者比較表淺的血管性疾病的時候采用比較短的波長和比較窄的脈寬來進行治療。而管徑比較大、比較深的這種血管性病變應采用比較長的波長和比較寬的脈寬。它也可以，脈寬可以做的比較長，所以它可以減少紫癜的發(fā)生，它比較適合于亞洲人皮膚的治療。

（幻燈39）這是我們臨床上經(jīng)常用到的一些治療參數(shù)，可以推薦給大家。

我們看一下影響這種血管治療的這種療效的一些因素。第一個因素就是病變的色澤。鮮紅斑痣在表面皮膚的顏色可以從粉色逐漸的增加到紫色，隨著顏色的加深，病變往往也在加深，血管也在增粗，所以治愈率也是越來越低。4型和5型皮膚，療效和1-3型并沒有太大的差別，但是膚色這種偏深的這種皮膚，激光的能量要適當?shù)慕档停@時候往往需要一個更多的治療次數(shù)，同時它也比較容易發(fā)生色素沉著。這是我們在治療過程中必須注意的一點。

（幻燈41）我們看一下鮮紅斑痣的治療與治療年齡有很大的關系。從這一張表我們可以看出來，發(fā)生在，就是有95%以上改善的這些病例里邊，就是說這是一個最早的治療年齡，就是早期的治療就是0-4歲，是一個治療組，就是4歲以上了，是另一個治療組。我們看到以后，有20%的病人可以達到95%以上的這種改善情況，就是比較，就是4歲以內(nèi)的這種治療。而4歲以上的治療，只有12.5%的患者能達到95%以上的清除，同時治療次數(shù)也由3.8次增加到6.5次。所以早期治療對鮮紅斑痣的治療效果是一個很好的選擇，因此我們在臨床上一般是盡早的進行鮮紅斑痣的治療。

（幻燈42）這是展示的治療次數(shù)與治療效果的一個情況。我們看到隨著治療次數(shù)的增加，清除率也在不斷的增加。所以說鮮紅斑痣的治療往往需要有一個多次的治療。

（幻燈43）病變的解剖部位與療效有很大的關系，一般情況而言，和面部相比，肢端的治療效果明顯要差。即使同一個解剖部位，治療效果也有不同，與眼周、前額、顳部、頰外部、頸部和下巴相比，面中部的區(qū)域治療效果就要差一些。一般來說，我們說三叉神經(jīng)的第一支、第三支和頸部治療效果就比較好，而三叉神經(jīng)的第一支中線部位治療效果就比較差。

（幻燈44）隨著病變面積的擴大，治療的難度也在增加，圖表是展示的病變面積與治療效果的一個關系。我們看，隨著治療面積的增加，清除率也在逐漸的下降。

（幻燈45）血管的口徑和血管的深度也決定著激光治療的效果。一般來說，小的血管，就是直徑10個微米的，這種治療以后，它最高溫度只能達到50度，因此它不能有效的達到一個熱凝固的溫度，激光治療以后這些小血管可以為治療區(qū)域提供血液循環(huán)。直徑50-100微米的這種血管的這種最高溫度可以達到一個有效的熱凝固溫度。比較大的血管，就是直徑在200微米以上的，它只能出現(xiàn)血管表層的部分的熱凝固，所以說治療效果并不理想。這張圖表，是反應了血管直徑、血管的深度和血管壁與治療效果之間的關系。我們看到，反應比較好的這種這一組里邊，血管的口徑比較小，血管的深度比較淺，血管壁比較薄。

（幻燈46）這是我們所治療的一例鮮紅斑痣的患者，我們看到鮮紅斑痣經(jīng)過6次治療以后，獲得了一個非常好的改善，基本上完全消退。

（幻燈47）這也是一個鮮紅斑痣，他早期做了一個手術切除，而殘留了一部分的病變，隨著年齡的增長，它有一點輕微的增生。我們經(jīng)過4次脈沖染料激光，也達到一個非常好的改善。

（幻燈48）這是一個胸部的鮮紅斑痣，我們最初在沒有染料激光的時候，我們先用強脈沖光對它進行了10次的這種強光的治療。我們看到，在治療以后它的也得到了一個很好的淡化。而后我們有了脈沖染料激光以后，我們對用強光治療后殘余的這種病灶，又進行了進一步的治療，它同樣可以取得進一步的效果。

鮮紅斑痣經(jīng)過幾次激光治療以后，療效會逐漸的降低，有一些甚至就沒有很明顯的變化，這時候我們就稱之為抵抗型的鮮紅斑痣。這部分的治療確實是比較困難，但是也可以通過一些手段來獲得進一步的改善。第一種方法，就是針對脈沖染料激光，我們可以增加它的能量密度和光斑直徑，這時候我們要進一步的做好冷卻，讓表皮得到一個保護。另一個方法就是，以前如果是585nm治療的，可以進一步應用595nm進行治療，因為585主要是針對于粉紅色和紅色的，而595主要是作用于藍色和暗紅色的。脈寬可以從0.45向上增加，增加到1.5-20個毫秒。同時在一次治療過程中，可以應用不同的脈寬，進行多遍的掃描治療。還有的學者提出可以應用止血帶，讓鮮紅斑痣里邊的血紅蛋白增加，從而增加色基，也可以增加這種激光的吸收，也可以增加一定的效果。還有一種辦法，就是進一步的做這種強脈沖光的治療，有一部分患者也能獲得一定程度的改善。也可以進行雙波長激光的治療，甚至直接進行單純的長脈沖的1064nm激光進行治療。這些或多或少都能收到一些效果，但是也有相當一部分的病例并不是太明顯。

（幻燈50）這是一個小的草莓狀血管瘤。我們看一下，如果這種皮損一般小于3個毫米的時候，我們就可以用Vbeam或強光來進行治療。如果皮損的厚度比較厚的時候，這時候就應該用長脈沖了，就是1064nm的激光，因為它的穿透深度，相對來說要深一些。我們看一下，這一個草莓狀血管瘤經(jīng)過激光治療以后獲得了非常好的效果。

（幻燈51）這是我們治療的一例草莓狀血管瘤，通過2次的脈沖染料激光，它基本上就完全消退了。

（幻燈52）再一類激光是介入激光。所謂介入激光，就是通過穿刺透過皮膚，將激光直接進行，對病變的血管進行直接的熱凝固，這樣就可以有效的避免表皮的損傷。但是它可以增加對深層組織損傷的危險性。為了避免一些重要血管神經(jīng)束的損傷，可以采用內(nèi)窺鏡、超聲波、彩色多普勒、磁共振等進行引導，來避免血管神經(jīng)束的損傷。介入激光所使用的激光，有1064nm的Nd：YAG，還有KTP的532nm和半導體激光，在臨床上都有所使用。這面圖是一個模式圖，我們看一下我們將激光的光纖穿刺，進入到血管瘤的瘤體里邊，然后直接對血管瘤的瘤體進行熱凝固。這樣就不會，一般不會對表皮，對皮膚構成一個很大的影響。

（幻燈53）這是一個超聲波介導下的介入激光的治療模式圖。就是在超聲波的引導下，我們可以有效的避開一些重要的組織器官，一些重要的血管神經(jīng)束，來防止它們發(fā)生損傷，帶來一些不必要的并發(fā)癥。

（幻燈54）我們看一下，這是一個口腔的海綿狀的血管瘤。這是術前的，這是一個磁共振的圖，我們看上唇有一個很明顯的海綿狀的血管瘤。經(jīng)過這種介入激光治療以后，我們看到瘤體幾乎完全消失，同時磁共振也提示了，基本上完全消退。

血管瘤治療有相當一部分經(jīng)過上述的一些方法不能取得很好的效果，特別是比較深的這種血管瘤往往需要進行手術治療。當然血管瘤的情況不同，治療的方法也不同，最簡單的，可以使一個很小的血管瘤，可以將病變完整的切除，直接進行拉攏縫合。有一些大的，就是它對周圍組織都有很大的影響，需要多個科室的協(xié)同來完成一個很復雜的手術。但腫瘤切除以后可以形成一些創(chuàng)面，當然我們也說了，簡單的可以直接拉攏縫合，比較大的可以用皮片，也可以用皮瓣進行修復。病變可能彌散或侵入深部組織的時候，也可以聯(lián)合一些非手術方法來超選擇性栓塞供應瘤體的這些動脈血管，這樣可以減少手術的難度，增加手術的切除率，提高手術的療效。

其他的方法，像電化學療法、微波的治療、冷凍，還有一些壓迫療法，在臨床上也能取得一定的效果，但是應用不是太廣泛。

血管瘤的治療還是一個非常復雜的課題，特別是一些比較深在的，對周圍組織浸潤比較明顯的、比較復雜的血管瘤，當然即使比較表淺的，像鮮紅斑痣，也有相當一部分患者，雖然治療有效，但是它并不一定能完全清除，這樣它對患者的生活、工作都會有一定的影響，需要我們繼續(xù)不斷地努力，來進一步的提高血管瘤的治療效果。

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