臨床常見(jiàn)心血管系統(tǒng)疾病的病理基礎(chǔ)-2動(dòng)脈粥樣硬化癥和動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病理改變

動(dòng)脈粥樣硬化癥和動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病理改變

首都醫(yī)科大學(xué) 陳瑞芬

一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥

（一）概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥是AS對(duì)人類構(gòu)成威脅最大的疾病。最常發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。

（二）病理變化

冠狀動(dòng)脈可以出現(xiàn)AS的基本和繼發(fā)病理變化，斑塊病變多位于血管的心壁側(cè)，橫切面斑塊為新月形，偏心位，管腔呈不同程度的狹窄。

根據(jù)血管狹窄程度分為四級(jí)：Ⅰ≤25%，Ⅱ 26% - 50 %，Ⅲ 51% - 75 %，Ⅳ ≥76%。

二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

（一）概述

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度比其他器官同口徑的血管嚴(yán)重，因冠狀動(dòng)脈比其他動(dòng)脈靠近心臟，承受最大收縮壓的撞擊。

（二）心肌缺血的原因：

1．冠狀動(dòng)脈供血不足：

（1） 斑塊導(dǎo)致管腔狹窄（＞50 %）

（2） 繼發(fā)性病變斑塊內(nèi)出血、斑塊繼發(fā)血栓形成

（3） 冠狀動(dòng)脈痙攣

2．心肌耗氧量的急劇增加（冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足）：

如血壓驟升（注意降壓）、較重的體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素。

（三）冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病臨床表現(xiàn)

1．心絞痛：

心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧所引起的一種臨床綜合征。由于冠狀動(dòng)脈供血不足（動(dòng)脈斑塊基礎(chǔ)上出現(xiàn)痙攣）、心肌耗氧量的急劇暫時(shí)增加，超出狹窄冠狀動(dòng)脈提供的氧而發(fā)生。

（1） 臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感；持續(xù)數(shù)分鐘，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后關(guān)系密切； 向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至到達(dá)手指；可直達(dá)后背、咽喉、下頜和牙齒引起疼痛。

（2） 機(jī)理：心肌缺血、缺氧形成代謝不全酸性產(chǎn)物或肽類物質(zhì)堆積，刺激心臟末梢神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛。

（3） 心絞痛分類：

穩(wěn)定性心絞痛（輕型心絞痛）：一般不發(fā)作，體力活動(dòng)過(guò)度增加（爬山），心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作，冠狀動(dòng)脈橫切面斑塊阻塞管腔 >75%。

不穩(wěn)定性心絞痛：臨床上不穩(wěn)定， 在負(fù)荷時(shí)、休息時(shí)均可發(fā)作，是一種進(jìn)行性加重的心絞痛；冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂伴血栓形成而引發(fā)；患者多有一支或多支冠狀動(dòng)脈病變。

變異性心絞痛：多無(wú)明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作。患者冠狀動(dòng)脈明顯狹窄；動(dòng)脈痙攣所致。

2．心肌梗死：

（1） 原因：冠狀動(dòng)脈供血中斷，冠狀動(dòng)脈斑塊出血、血栓形成、持續(xù)痙攣等原因引起；局部心肌嚴(yán)重而持久的缺血缺氧而引起的心肌局部壞死。

（2） 臨床表現(xiàn)：劇烈而持續(xù)胸骨后疼痛.

（3）類型：分為 心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死）和區(qū)域性梗死（透壁梗死）。

心內(nèi)膜下梗死（薄層梗死）：病變主要累及心室壁心腔側(cè)1/3的心肌，波及肉柱和乳頭肌，表現(xiàn)為小灶性、多發(fā)性壞死，壞死灶直徑約0.5-1.5cm；梗死還可不規(guī)則的分布于左心室四周，嚴(yán)重時(shí)病變擴(kuò)大融合累及整個(gè)心內(nèi)膜下心肌呈環(huán)狀梗死。

區(qū)域性梗死（透壁梗死）：50%心肌梗死發(fā)生左心室前壁、心尖部、室間隔前2/3（左冠狀動(dòng)脈前降支供血區(qū)）；25%心肌梗死發(fā)生在左心室后壁、室間隔后1/3及右心室（右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)）；小部分心肌梗死見(jiàn)于左心室側(cè)壁（左冠狀動(dòng)脈左旋支供血區(qū)）。梗死灶不規(guī)則，2.5cm以上；梗死深達(dá)室壁2/3以上或貫穿整個(gè)心壁。

（4）病理變化：肉眼可見(jiàn)心肌梗死為不規(guī)則的貧血性梗死，梗死灶為土黃色；鏡下顯示心肌凝固性壞死、間質(zhì)水腫，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，4天后梗死灶周圍出現(xiàn)充血出血帶，7天后肉芽組織長(zhǎng)入，3周后形成瘢痕。

（5）臨床檢測(cè)：血清各種酶在心肌梗死后6-12小時(shí)內(nèi)在血液中出現(xiàn)峰值。包括谷氨酸—草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）、谷氨酸—丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）、肌酸磷酸激酶（CPK)、乳酸脫氫酶（LDH)，其透過(guò)損傷的細(xì)胞膜釋放入血。其中，檢測(cè)肌酸磷酸激酶（CPK的同工酶CK-BM）、乳酸脫氫酶（ LDH同工酶LDH1)具有臨床診斷意義。

（6）合并癥：

心力衰竭：內(nèi)膜下心肌梗死累及二尖瓣乳頭肌，乳頭肌因缺血、壞死，收縮功能障礙，二尖瓣關(guān)閉不全，致急性左心衰竭。

心臟破裂：透壁性心肌梗死的嚴(yán)重合并癥。在梗死后2周內(nèi)出現(xiàn)，壞死的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和單核細(xì)胞釋放大量蛋白水解酶，梗死灶發(fā)生溶解，血液涌入心包腔，引起心包填塞病人死亡。

室壁瘤：可發(fā)生在急性期，最常見(jiàn)愈合期。由于梗死心肌或愈合期的瘢痕組織在心室內(nèi)壓的作用下局部向外膨出。

附壁血栓形成（內(nèi)膜粗糙、室壁瘤形成渦流）；心源性休克；急性心包炎；心率失常。

3．心肌纖維化：

由于中度-重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、心肌持續(xù)缺血缺氧引起。肉眼可見(jiàn)心臟體積增大、重量增加、心腔擴(kuò)張；鏡下可見(jiàn)心肌細(xì)胞肥大或萎縮、間質(zhì)纖維化、廣泛性多灶性陳舊性心肌梗死及瘢痕灶以及心肌細(xì)胞彌漫空泡變。主要臨床表現(xiàn)為慢性缺血性心臟病，逐漸發(fā)展為心力衰竭。

4．冠狀動(dòng)脈性猝死：

冠狀動(dòng)脈性猝死指自然發(fā)生的出乎意料的突然死亡，需排除他殺或自殺，以中年男性多見(jiàn)。冠狀動(dòng)脈性猝死多發(fā)生于某種誘因后（飲酒、勞累等），患者突然昏厥，四肢抽搐，小便失禁，迅速死亡。也有不少病例在無(wú)覺(jué)察的情況下,在夜間睡夢(mèng)中死亡。

冠狀動(dòng)脈性猝死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，伴出血、血栓、動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血。病理檢查可發(fā)現(xiàn)除冠狀動(dòng)脈和相應(yīng)心肌病變外，無(wú)其它致死性疾病。

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