老年臥床患者的護(hù)理技能-6老年臥床患者服藥問題及護(hù)理方法

老年臥床患者服藥問題及護(hù)理方法

廣東省人民醫(yī)院 黃巧

一、 概述

患者安全已經(jīng)成為醫(yī)院認(rèn)證與醫(yī)療質(zhì)量管理的核心， 用藥安全是患者安全的重要組成部分。已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題 ，衛(wèi)生部提出的十大安全目標(biāo)中有一項(xiàng)就是用藥安全。

我們之所以要 關(guān)注老年病人用藥， 首先是因?yàn)槔夏耆擞盟帍?fù)雜，多種藥物并用，其次老年人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)率高，?？蓪?dǎo)致醫(yī)源性疾病的發(fā)生。 65 歲以上的老年人中有 10 ％ -20% 出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)， 80 歲以上老年人有 25% 出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。 2012 年 5 月國(guó)家食藥監(jiān)局提出需要警惕老年患者的用藥安全， 2011 年中國(guó)官方共收到的藥品不良反應(yīng)事件中， 65 歲以上老年人占 14.0% 以上，而在嚴(yán)重的不良反應(yīng)或病例報(bào)告中 65 歲以上的老年人占 20.0% ，與以往相比，不良反應(yīng)的比例明顯升高。

二、老化對(duì)藥物使用的影響

（一）生理功能衰退

1. 老年人 感官及認(rèn)知功能的衰退

老年人 感官及認(rèn)知功能的衰退， 導(dǎo)致病人在接受信息時(shí)容易發(fā)生錯(cuò)誤。

2. 藥物吸收能力的改變

老年人唾液減少，胃腸蠕動(dòng)減慢， 胃腸血流量減少、胃排空時(shí)間增加及胃ＰＨ增高，影響藥物的溶解，增加藥物停留在胃腸道的時(shí)間，干擾藥物的吸收，達(dá)不到使用藥物的預(yù)期效果。 如老年人胃排空時(shí)間延遲，可能增加非甾體類抗炎藥的吸收和可能會(huì)導(dǎo)致到胃潰瘍的發(fā)生。而且老年人多 同時(shí)服用多種藥物，也會(huì)影響藥物間的吸收。

3. 藥物分布的改變

老年人藥物的分布不同于一般的成年人，主要表現(xiàn)在 心輸出量減少，使器官的血液灌注量減少；全身體液量（脂肪、口渴感覺、飲水量） 減少 ，藥物在體內(nèi)堆積增加；老年人肌肉組織、脂肪組織 減少 ，導(dǎo)致脂溶性藥物沉積，排出體外的時(shí)間延長(zhǎng)；血腦屏障效果 下降 ，藥物的通透性增加；血中白蛋白減少，高蛋白結(jié)合型的藥物游離型態(tài)增多，藥效增強(qiáng)，如華法令等。

4. 藥物代謝的改變

肝臟對(duì)藥物的代謝減慢，延長(zhǎng)藥物在體內(nèi)的時(shí)間。

5. 藥物排泄的改變

老年人的腎小球有效濾過(guò)表面減少，腎小球率過(guò)濾降低，肌酐清除率下降，藥物無(wú)法迅速排出，容易蓄積體內(nèi)，造成藥物中毒。

6. 體內(nèi)藥物受體敏感度的改變

老年人的細(xì)胞及組織對(duì)藥物的敏感度增加，容易引起過(guò)敏。

（二）心理方面的依賴

容易出現(xiàn)藥物濫用的情形。 最常見的老年人濫用的藥物有安眠藥、緩瀉劑。

（三）社會(huì)支持不足

缺乏家人的協(xié)助，導(dǎo)致無(wú)法配合應(yīng)有的治療，如不能持續(xù)用藥、無(wú)法執(zhí)行胰島素注射等。

三、 老年人用藥五大原則

（一）受益原則

首先要求老年人用藥要有明確的適應(yīng)證， 用藥的受益與風(fēng)險(xiǎn)的比值需要大于 1 。如果 有適應(yīng)證但用藥的受益 / 風(fēng)險(xiǎn)比值 <1 ，不用藥，同時(shí)選擇療效確切而毒作用小的藥物。

聯(lián)合用藥品種愈多，不良反應(yīng)發(fā)生的可能性愈高，用藥品種要少，最好 5 種以下，治療時(shí)分輕重緩急。

（二） 5 種藥物原則

執(zhí)行 5 種藥物原則時(shí)應(yīng)注意：了解藥物的局限性；抓主要矛盾，選主要藥物治療；選 用具有兼顧治療作用的藥物；重視非藥物治療；減少和控制服用補(bǔ)藥。

（三）小劑量原則

1. 老年人用藥量在中國(guó)藥典規(guī)定為成人量的 3/4 ，一般開始用成人量的 1/4-1/3 ，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至療效滿意而無(wú) ADR 為止。

2. 劑量要準(zhǔn)確適宜，老年人用藥要遵循從小劑量開始逐漸達(dá)到適宜于個(gè)體的最佳劑量。

3. 只有把藥量掌握在最低有效量，才是老年人的最佳用藥劑量。

4. 老年人用藥劑量的確定要遵守劑量個(gè)體化原則。

（四）擇時(shí)原則

擇時(shí)原則是指根據(jù)疾病的發(fā)作要帶動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的晝夜體驗(yàn)率變化來(lái)確定最佳的用藥時(shí)間。

（五）暫停用藥原則

1 ．老年人用藥應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)考慮為藥物的不良反應(yīng)或是病情的加重，前者應(yīng)停藥，后者應(yīng)加藥。

2. 停藥受益多于加藥受益。

3. 暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單有效的干預(yù)措施之一。

四、 老年臥床病人服藥的常見問題及護(hù)理方法

（一）老年臥床患者服藥的常見問題

1. 藥物使用不當(dāng)，主要是表現(xiàn)為重復(fù)使用、錯(cuò)誤使用。

2. 藥物儲(chǔ)存問題。

3. 藥物的不良反應(yīng)多。

4. 用藥知識(shí)缺乏，如不重視藥物的副作用， 在非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥，多科就診多處方用藥、劑量不準(zhǔn)確，服藥方法和方式不當(dāng)或未完全按服藥要求用藥。

5. 依從性差。

6. 錯(cuò)誤的服藥觀念。

例如 藥越補(bǔ)越好，藥越新越好，藥越貴越好；癥狀控制不佳隨意加藥、換藥；癥狀緩解即停藥；自行隨機(jī)購(gòu)藥，不分處方、非處方；看廣告買藥；用藥前不看說(shuō)明書（憑經(jīng)驗(yàn)服藥）；過(guò)分迷信抗生素、中藥；頻繁更換藥品、模仿他人服藥；隱瞞、漏報(bào)藥品不良反應(yīng)或用藥錯(cuò)誤。

（二） 老年臥床病人服藥的評(píng)估

1. 詳細(xì)評(píng)估老年人的病史及基本資料，了解既往史及用藥史，包括：疾病診斷、病情評(píng)估、目前是否用藥（含中藥和保健食品）、過(guò)敏史、藥物反應(yīng)及副作用等，作為后續(xù)處理方式的參考。

2. 了解老年人的文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)當(dāng)前治療方案和護(hù)理計(jì)劃的了解、認(rèn)識(shí)程度和滿意度，家庭的支持情況，對(duì)藥物有無(wú)依賴、期望、恐懼等心理。

3. 評(píng)估各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標(biāo)。

4. 評(píng)估服藥能力。

（ 1 ）視力：藥品形狀相似、顏色相似和藥瓶標(biāo)簽與內(nèi)容不符合以及服用過(guò)期藥物等。

（ 2 ）聽力與理解能力：多服藥或少服藥 , 或者將服藥時(shí)間混淆。

（ 3 ）記憶力：由于老年人近期記憶減退，易導(dǎo)致漏服藥或重復(fù)服藥現(xiàn)象。

（ 4 ）閱讀能力。

（ 5 ）其他：如獲取藥物的能力、打開藥瓶的能力、吞咽能力、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的能力。

5. 評(píng)估服藥依從性

（ 1 ）是否達(dá)到治療的目標(biāo)，如 INR 是否達(dá)標(biāo)。

（ 2 ） 可以檢查病人剩余的藥物數(shù)量，推斷病人服藥是否正確 。

（ 3 ）自我評(píng)定（家人評(píng)定）。

（ 4 ）可以通過(guò)血藥濃度水平來(lái)判斷。

（ 5 ） 如果是住院病人，可以通過(guò) 發(fā)藥記錄來(lái)判斷。

6. 心理及社會(huì)支持評(píng)估。

包括對(duì)健康狀況的認(rèn)知、態(tài)度以及有無(wú)藥物依賴和濫用的情形，評(píng)估老年患者的社會(huì)知識(shí)系統(tǒng)是否完整。

（三）老年臥床病人服藥后的評(píng)估

主動(dòng)評(píng)估藥物的作用及副作用，當(dāng)藥物未見預(yù)期療效時(shí)，應(yīng)先考慮病人有無(wú)遵醫(yī)囑、服藥方法是否錯(cuò)誤、有無(wú)因藥物不良反應(yīng)而未按時(shí)服藥，或是產(chǎn)生藥物交互作用而減低藥效。

（四） 老年臥床病人服藥的護(hù)理

1. 藥物不良反應(yīng)

（ 1 ）定義

1999 年 11 月 25 日，國(guó)家發(fā)布了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》，明確界定：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的有害反應(yīng)，即為藥品不良反應(yīng)，簡(jiǎn)稱 ADR 。

隨著老化，藥物不良反應(yīng)危險(xiǎn)的增加主要是因?yàn)槔夏耆思膊≥^重和服藥較多。 藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)與用藥的數(shù)目呈指數(shù)地上升，多種藥物治療反映了存在多種疾病，而且具備藥物 - 藥物和藥物 - 疾病之間互相作用的機(jī)會(huì)。大約 1/3 的與藥物相關(guān)的住院和 1/2 的與藥物相關(guān)的死亡發(fā)生在〉 60 歲的人中間；發(fā)生率與年齡成正比： 51-60 歲 14.4% ， 61-70 歲 15.7% ， 71-80 歲 18.3% ， 81 歲以上 24.9% 。

PPT23 顯示的是我院 2013 年藥物不良反應(yīng)報(bào)告，可以看到，一共出現(xiàn) 15 例藥物不良反應(yīng)，其中大于 60 歲的老年人占 66.7%, 嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率 60 歲以上老年人占 46% 。

（ 2 ）藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)

①毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、心血管反應(yīng)。

②副作用：藥物產(chǎn)生的與治療的目的無(wú)關(guān)的作用。

③變態(tài)反應(yīng)：皮疹、皮炎、血管神經(jīng)性水腫。

④老年病五聯(lián)癥：精神癥狀、跌倒、大小便失禁、不想活動(dòng)、生活能力喪失。

（ 3 ）老年臥床病人服藥的護(hù)理措施

在臨床中要注意觀察藥物的不良反應(yīng)；同時(shí)應(yīng)注意觀察藥物的矛盾反應(yīng)，及時(shí)停藥；用藥要從小劑量開始； 用便于老年人服用的藥物劑型，對(duì)吞咽困難的老年人選用液體劑型，必要時(shí)注射給藥；規(guī)定適當(dāng)?shù)姆帟r(shí)間和服藥間隔；注意藥物之間特別是中、西藥的相互作用在不了解藥物之間相互作用的情況下，中、西藥服用時(shí)間應(yīng)間隔 4 小時(shí)；根據(jù)需要定期復(fù)查：肝功能、腎功能、血常規(guī)等；其他預(yù)防藥物不良反應(yīng)的措施：長(zhǎng)期服用某一種藥物的老年人要特別注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。

2. 用藥不當(dāng)

（ 1 ）規(guī)定適當(dāng)?shù)姆庨g隔及服藥時(shí)間，應(yīng)考慮老年人的生活作息，如清醒、休息、進(jìn)食時(shí)間。

（ 2 ）家屬給予協(xié)助。

（ 3 ）指導(dǎo)老年人勿自行購(gòu)買或服用自存藥物，需按醫(yī)生處方用藥，以免造成錯(cuò)誤或重復(fù)用藥。

（ 4 ）如果能以其他方式緩解癥狀，暫時(shí)不用藥物。

（ 5 ）在不影響用藥的作用與目的下，減少服藥的次數(shù)與自行分割藥物的機(jī)會(huì)，如選用合適的制劑，避免要求病人服用 1/3 或 1/2 顆，以減少老年人因視覺或記憶等因素造成的錯(cuò)用藥物。

（ 6 ）鼓勵(lì)老年人選擇就近可信賴的醫(yī)生，固定就醫(yī)，減少至多家醫(yī)院就診不同疾病診斷的情形，以免造成不同醫(yī)生開相同藥物而重復(fù)給藥。

3. 用藥時(shí)間

（ 1 ）需空腹、飯時(shí)、飯前、飯后、睡前服用的藥物需按要求服用。

（ 2 ）胃腸解痙藥如阿托品等需飯前服。

（ 3 ）消化藥鹽酸、胃蛋白酶等需飯時(shí)服用；阿卡波糖飯時(shí)服，能降低餐后血糖升高。

（ 4 ）硝酸甘油片，心絞痛發(fā)作頻繁的病人，大便前吞服，可預(yù)防發(fā)作。

（ 5 ）對(duì)胃有刺激性藥物需飯后服。

（ 6 ）催眠藥如巴比妥類需睡前服。

4. 用藥劑量

（ 1 ）藥量過(guò)大或偏小

正常治療量可獲得良好效果，若超量服用可引起中毒，尤其是老人和兒童。然而有的人隨意加大劑量，這樣十分危險(xiǎn)。同樣，小劑量不僅可能沒有療效，反而貽誤病情，甚至產(chǎn)生耐藥性。

（ 2 ）時(shí)斷時(shí)續(xù)

藥物發(fā)揮療效主要取決它在血液中恒定的濃度。如不按時(shí)服藥，達(dá)不到有效濃度，就可能無(wú)法控制疾病發(fā)展。

5. 服藥的方式

（ 1 ）內(nèi)服藥片或膠囊時(shí)，約用 250ml 溫開水送服，水量過(guò)少藥易粘在食管壁上。

（ 2 ）補(bǔ)鐵劑不要用茶送服，膠體次枸櫞酸鉍不能用牛奶來(lái)送服。

（ 3 ）磺胺類藥物易在尿道析出結(jié)晶，引起結(jié)晶尿、血尿、尿痛等，服用時(shí)需大量喝水，或同服等量的碳酸氫鈉。

（ 4 ）心絞痛患者將硝酸甘油片嚼碎舌下含服、不可吞服。

（ 5 ）控釋片、緩釋片以及腸溶片不宜掰碎后服。

（ 6 ）可嚼碎后服用的藥物有：鈣劑、乳酸菌素和干酵母、抗酸藥和治療消化道潰瘍病的藥物、心痛定治療高血壓時(shí)嚼碎后舌下含服。

（ 7 ）不宜咬碎服用的藥物

①藥物造成消化道黏膜損傷

紅霉素類抗生素：其不良反應(yīng)有口舌疼痛、食欲減退、胃絞痛、惡心嘔吐及腹瀉，多制成腸溶片整片服用。

氯化鉀：對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的刺激性，如嚼碎后服用可發(fā)生消化道潰瘍、壞死或狹窄等癥。

比沙可啶腸溶片：由于其對(duì)胃黏膜有較強(qiáng)的刺激性，不能嚼碎后服用，同時(shí)不得與制酸藥一起服用。

普羅帕酮：有局部麻醉作用，嚼碎后服用可引起口干、唇舌麻木。

阿司匹林、復(fù)方乙酰水楊酸（ APC ）、吲哚美辛（消炎痛）等解熱鎮(zhèn)痛藥：嚼碎后服用刺激消化道引起惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛。

丙戊酸鈉：因刺激口腔和胃黏膜不宜嚼碎服用?！　?/p>

②藥物被胃液破壞而失效

如多酶片、胰酶片、康彼申片：用于食欲不振、消化不良，此類藥物是消化酶制劑，如果嚼碎后服用一方面可消化口腔黏膜引起嚴(yán)重的口腔潰瘍，另一方面藥物本身可被胃酸分解，失去療效。

③特殊固體制劑的要求

如緩釋片 、 控釋片、腸溶片、膠囊劑 都不能嚼碎后服用。

6. 服藥依從性

老年患者缺乏護(hù)理和自我保健的意識(shí)，對(duì)醫(yī)囑的理解不充分，記憶力和視力的下降，以及用藥復(fù)雜，需要長(zhǎng)期治療，或病人認(rèn)為藥物可引起中毒或不相信需要這個(gè)藥物，或認(rèn)知能力下降，導(dǎo)致病人的依從性下降，出現(xiàn)錯(cuò)服、漏服或劑量不準(zhǔn)確的情況。

我們可以通過(guò)以下措施來(lái)提高患者的依從性：首先通過(guò)健康教育讓患者認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性，讓患者明確有關(guān)用藥的目的，讓患者與醫(yī)生之間建立良好的聯(lián)系；可以使用藥物日程表和備忘卡或日歷；或使用分藥盒，或使用藥物一粒裝包裝；進(jìn)行依從性指導(dǎo)。

7. 老年癡呆病人服藥的護(hù)理

（ 1 ）住院期間：定時(shí)定量發(fā)藥、服藥到口； 發(fā)放藥物的時(shí)候最好有 三人在場(chǎng)；床頭或服藥治療單上應(yīng)有所提示， 比如在床頭貼上一個(gè)“服藥需要幫助”或在服藥單上注明 ；保留口服藥袋；查房、交接班時(shí)檢查服藥情況；加強(qiáng)對(duì)安眠鎮(zhèn)靜類藥物的監(jiān)管。

（ 2 ）居家期間： 可以 使用分藥盒；由家人協(xié)助或監(jiān)督 病人的服藥；可以 使用鬧鐘、定時(shí)器、提示牌等進(jìn)行提示 。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于老年臥床患者服藥，要做到加強(qiáng)老年人用藥的解釋工作，鼓勵(lì)老年首選非藥物性的措施，建立安全的用藥習(xí)慣，指導(dǎo)老年人不隨意購(gòu)買及服用藥物，加強(qiáng)家屬的安全用藥知識(shí)教育，同時(shí)要保持醫(yī)護(hù)患之間有效的溝通。

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