老年臥床患者出院后到家庭的延續(xù)護(hù)理
廣東省人民醫(yī)院 徐永能
一、連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的概況
（一）相關(guān)定義
1. 連續(xù)護(hù)理：指在不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)無縫隙銜接，為患者提供連貫的健康照顧，形成患者與專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)聯(lián)系。美國老年病協(xié)會(huì)將連續(xù)護(hù)理定義為設(shè)計(jì)一系列的護(hù)理活動(dòng)，確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移，或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)， 所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，通常指醫(yī)院到家庭的延續(xù)，醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診，患者回歸家庭或社區(qū)后的隨訪和指導(dǎo)。
2. 出院計(jì)劃：指促進(jìn)病人從一個(gè)環(huán)境（醫(yī)院）順利轉(zhuǎn)到另一個(gè)環(huán)境 ( 包括醫(yī)院、老年院、病人家中或其親屬家中 ) 的護(hù)理過程，是一個(gè)包括病人住院期間 ( 從病人入院當(dāng)天就開始制定 ) 和出院后的連續(xù)護(hù)理過程。
（二）相關(guān)背景
1. 政策方面
《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 (2005 年 -2010 年 ) 》里提到護(hù)理工作領(lǐng)域需要進(jìn)一步拓展，向家庭、社區(qū)和社會(huì)延伸；建立社區(qū)與醫(yī)院之間的護(hù)理業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，發(fā)揮醫(yī)院的護(hù)理專業(yè)技術(shù)力量，對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)是開展創(chuàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的要求。
2. 客觀現(xiàn)狀
我國已步入老年社會(huì)（全國第六次人口普查： 60 歲以上老年人口占 13.26% ）；慢性病人、高齡和空巢老人多，導(dǎo)致孤獨(dú)、失獨(dú)、失能的老年人增多；醫(yī)療費(fèi)用的飛速增長；醫(yī)療資源的緊缺（沒床位，住院難）。
（三）連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的模式
1. 對護(hù)士的要求：要對連續(xù)性護(hù)理感興趣；具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力和慎獨(dú)精神；具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；能獨(dú)立判斷問題和解決問題；富有開拓性思維意識。
2. 連續(xù)性護(hù)理服務(wù)的方法：電話隨訪及咨詢；家庭隨訪；短信溝通；病人個(gè)案管理； QQ 群、病人群體活動(dòng)；開展健康講座。
3. 護(hù)理劑量：次數(shù)上，一次家訪，六次電話隨訪；頻率上，第一次家訪后每周打電話隨訪一次；周期上，一般 3 個(gè)月；成分上根據(jù)對出院病人評估的護(hù)理問題給予針對性處理和指導(dǎo)，并實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
4. 上門隨訪的技巧：
（ 1 ）基本要求：首先要求病人、家屬知情同意，一般提前一天給病人或家屬打電話告知；
（ 2 ）掌握時(shí)機(jī) : 一般在病人出院后 3-7 天上門訪視效果最；
（ 3 ）對象：觀察病人，并也關(guān)注照顧者及其家屬；
（ 4 ）配帶的資料：出院小結(jié)、護(hù)理出院評估、家庭隨訪計(jì)劃；
（ 5 ）物品：血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)、工作衣，有效證件；
（ 6 ）隨訪內(nèi)容：評估病人在家的情況飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、睡眠、大小便的情況以及了解他家居環(huán)境；了解照顧技巧需求；根據(jù)評估結(jié)果，給予相應(yīng)的健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)。
（ 7 ）注意事項(xiàng)：交通安全；攜帶有效證件；向病人及家屬電話預(yù)約時(shí)間；評估時(shí)盡量坐在靠近門邊的地方視情況，有條件時(shí)攜帶報(bào)警器等；不隨意吃喝病人或家屬提供的食物及飲品。
5. 目標(biāo)：提高病人對本身疾病的知曉率、治療率和控制率；減少住院時(shí)間、住院頻率和家庭負(fù)擔(dān)；充分利用社區(qū)資源，增進(jìn)健康成效。
二、國外老年病人出院計(jì)劃的護(hù)理進(jìn)展
（一）出院計(jì)劃的國外應(yīng)用現(xiàn)狀
1. 出院計(jì)劃的模式：美國等國出院計(jì)劃的主要模式是 Zarle 根據(jù)護(hù)理程序發(fā)展出的出院計(jì)劃框架。該模式框架中的人員團(tuán)隊(duì)組成包括醫(yī)院內(nèi)、外的基本團(tuán)隊(duì) (primary team) ，資源團(tuán)隊(duì) (resource team) 和社區(qū)團(tuán)隊(duì) (community team) 等 3 部分人員組成的綜合團(tuán)隊(duì)。在出院計(jì)劃的制訂和實(shí)施過程中，各團(tuán)隊(duì)保持協(xié)調(diào)與合作的關(guān)系。
2. 團(tuán)隊(duì)組成：基本的團(tuán)隊(duì)包括病人、護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師等。資源團(tuán)隊(duì)包括持續(xù)的護(hù)理專家、其它護(hù)理專家、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)。社會(huì)團(tuán)隊(duì)包括照護(hù)院、家庭、社區(qū)支持機(jī)構(gòu)等。各團(tuán)隊(duì)相輔相成共同完成評估計(jì)劃實(shí)施的過程。
（二）國外出院計(jì)劃實(shí)施過程
1. 醫(yī)院內(nèi)的出院計(jì)劃服務(wù)
（ 1 ）評估
① 目的是為患者制訂合適的出院計(jì)劃做好準(zhǔn)備；
② 評估內(nèi)容包括 : 患者的一般健康狀況、身體功能狀態(tài)、精神狀態(tài)、應(yīng)激水平、自理能力、自我護(hù)理情況，以及出院后的護(hù)理需求、出院后能利用的各種有效資源等。
與普通入院評估不同的是，評估內(nèi)容中尤為重要的是對患者出院后可利用資源的評估，以此最大化地保證患者出院后的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（ 2 ）制訂計(jì)劃 ：確定最佳的出院時(shí)間，患者出院后所需的醫(yī)療護(hù)理，結(jié)合出院后的情況給予患者的健康指導(dǎo)等。
（ 3 ）實(shí)施計(jì)劃：在制訂計(jì)劃后，醫(yī)院各學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員根據(jù)目標(biāo)和提出的具體措施為患者提供服務(wù)，例如 : 幫助患者得到相關(guān)基金的支持、為患者聯(lián)系健康顧問等。實(shí)施的過程也是計(jì)劃再制訂和調(diào)整的過程。
（ 4 ）患者轉(zhuǎn)介
① 患者轉(zhuǎn)介過程是實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間連續(xù)性照護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，護(hù)士對出院前患者進(jìn)行詳細(xì)的健康教育活動(dòng)、安排必要的轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)、管理患者的出院帶藥等，為患者出院做好充分的準(zhǔn)備，然后填寫出院轉(zhuǎn)介單，同時(shí)須與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員就出院事項(xiàng)達(dá)成共識。轉(zhuǎn)介過程中，轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，幫助患者協(xié)調(diào)出院后的各項(xiàng)服務(wù)。
② 患者出院后可以回家、進(jìn)駐各地社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)老院、日間照護(hù)機(jī)構(gòu)等多個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。而對于出院回家患者而言，轉(zhuǎn)介服務(wù)顯得尤為重要。國外實(shí)行家庭醫(yī)生制度，患者出院后，其住院資料將被轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，由他們給患者提供后續(xù)的健康照護(hù)服務(wù)。
（ 5 ）實(shí)例調(diào)查
① 國外：加拿大等國家對出院后是否獲得連續(xù)性服務(wù)與患者健康結(jié)果關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 7.7% 的出院患者死亡或再入院。如果醫(yī)生在患者出院后隨訪一次相對的危險(xiǎn)度可降低 3%~5% ，并且隨訪的次數(shù)越多，相對危險(xiǎn)度越低。該研究說明了改善連續(xù)性與改善患者健康的關(guān)系，并建議醫(yī)生服務(wù)應(yīng)延伸到患者出院后。
② 國內(nèi)： 陳琴等將 100 例 COPD 患者分為試驗(yàn)組、對照組各 50 例，試驗(yàn)組實(shí)施出院計(jì)劃服務(wù)，對照組接受常規(guī)護(hù)理和隨訪。研究結(jié)果表明，出院計(jì)劃服務(wù)可以提升 COPD 患者自我照護(hù)的認(rèn)知能力，減少疾病加重次數(shù)及再入院，提高生活質(zhì)量。
2. 院外出院計(jì)劃服務(wù)的延續(xù)
（ 1 ）患者出院后，一些后續(xù)機(jī)構(gòu)，例如 : 社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等接收患者信息，根據(jù)醫(yī)院提供的出院信息和指導(dǎo)，給患者安排合適的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使他們的連續(xù)性服務(wù)不中斷。
（ 2 ）英國等國家由家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行全面的管理，社區(qū)護(hù)士也會(huì)根據(jù)出院計(jì)劃對患者進(jìn)行定期的訪視。如果患者病情復(fù)雜，醫(yī)院護(hù)士則在患者出院前，邀請社區(qū)護(hù)士進(jìn)行院內(nèi)訪視，并參與患者的病例討論，確保社區(qū)能順利接收患者并能提供連續(xù)的服務(wù)。
另外，美國的高級實(shí)踐護(hù)士擔(dān)任個(gè)案管理者角色深入患者家庭，了解患者需求，幫助患者協(xié)調(diào)社區(qū)的各種資源服務(wù)，例如 : 聯(lián)系護(hù)工、聯(lián)系基金會(huì)等。
三、國內(nèi)老年病人出院計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)狀
（一） 港臺
在香港、臺灣地區(qū)，出院計(jì)劃服務(wù)已有成熟經(jīng)驗(yàn)。席淑華等介紹了臺灣地區(qū)某醫(yī)院的出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體內(nèi)容和實(shí)施方式 , 讓病人在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整且持續(xù)性的照顧。香港老年社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)之一是成熟的醫(yī)院外展服務(wù)，為老年患者在家庭、社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)介提供了方便，以提供全面的醫(yī)護(hù)服務(wù)內(nèi)容，便于為患者提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。
（二） 內(nèi)地
在國內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)為老年冠心病病人實(shí)施出院計(jì)劃干預(yù)的研究中發(fā)現(xiàn) , 出院計(jì)劃對與病人冠心病有關(guān)的健康知識、健康行為等方面干預(yù)效果顯著 , 并得到了病人的普遍歡迎 , 滿足了病人在出院過程中的護(hù)理需求。李汝芬等提出了基于出院準(zhǔn)備服務(wù)概念的糖尿病健康教育的設(shè)想。周梅芳制訂了出院計(jì)劃延伸 COPD 病人的康復(fù)護(hù)理 ；關(guān)麗嬋發(fā)現(xiàn) , 隨年齡的增長， COPD 第 2 次、第 3 次急性發(fā)作次數(shù)增多，建議應(yīng)用臨床護(hù)理路徑和社區(qū)延續(xù)護(hù)理解決 COPD 病人穩(wěn)定期的肺康復(fù)問題；劉玉玲等對腦卒中病人制訂和實(shí)施出院計(jì)劃進(jìn)行探討；黃天雯等提出醫(yī)院及社區(qū)建立及實(shí)施老年慢性疾病病人出院計(jì)劃模式等。
（三） 出院計(jì)劃存在的問題
1. 對出院計(jì)劃認(rèn)識不足：病人和醫(yī)護(hù)人員
2. 出院計(jì)劃尚未形成整體的體制：醫(yī)院對護(hù)士沒有明確職責(zé)要求 , 部分護(hù)士因長期機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑 , 形成了依從性思維 , 習(xí)慣了遵照醫(yī)囑行事 , 認(rèn)為出院計(jì)劃是醫(yī)生的事。醫(yī)院與社區(qū)未形成銜接體制 , 社區(qū)衛(wèi)生資源 ( 人力、財(cái)力、設(shè)施 ) 的匱乏將阻礙出院計(jì)劃的很好實(shí)施。
3. 未形成出院計(jì)劃專業(yè)團(tuán)隊(duì)：目前尚未形成以專業(yè)人員、病人、家屬共同解決病人出院后延續(xù)性照顧的體系。
4. 出院計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)流程及記錄表格尚未完整建立：護(hù)士未完整使用記錄表格 , 使有關(guān)人員不能迅速發(fā)現(xiàn)病人與本專業(yè)相關(guān)的主要問題 , 未及時(shí)制定相應(yīng)的計(jì)劃而影響病人出院的時(shí)間和出院計(jì)劃的實(shí)施效果。
5. 出院計(jì)劃指導(dǎo)的時(shí)機(jī)不恰當(dāng)：傳統(tǒng)的出院計(jì)劃常常是在病人出院時(shí)進(jìn)行 , 病人在出院前的短時(shí)間內(nèi)不能接受所有的信息 , 護(hù)士也可能因工作忙的關(guān)系不能詳細(xì)地對病人進(jìn)行指導(dǎo)或評價(jià)病人對出院計(jì)劃項(xiàng)目的掌握程度。
6. 護(hù)士對出院計(jì)劃相關(guān)知識掌握不全面
四、老年臥床病人的延期護(hù)理
（一）計(jì)劃制定
制定了老年臥床病人出院康復(fù)護(hù)理計(jì)劃還有老年臥床病人家庭康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。
（二） 相應(yīng)并發(fā)癥預(yù)防措施
⒈做好病人皮膚護(hù)理，每天用溫水為病人擦洗 1 次或 2 次，每日沖洗，保持會(huì)陰部，受大小便污染時(shí)，及時(shí)清理。
⒉床鋪平整、干燥、無碎屑，準(zhǔn)備翻身枕、枕頭。
⒊每 2 h 給病人翻身 1 次，有條件的情況使用氣墊床、醫(yī)用病床（床欄、可調(diào)節(jié)高度）。
⒋身體部位有攣縮的病人，給予被動(dòng)活動(dòng)肢體每天 2 次或 3 次。
⒌注意觀察病人的皮膚情況，如有破損及時(shí)和家庭跟進(jìn)小組聯(lián)系。
⒍能自行刷牙者，飯后應(yīng)給予刷牙或漱口；鼻飼的老年臥床病人，每日用清水或漱口水清洗口腔兩到三次， 保證口腔清潔衛(wèi)生
⒎每日為病人拍背排痰 3 ～ 4 次。操作方法：照顧者弓形手，在背部由下到上，由外到內(nèi)做規(guī)則的拍擊，同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽。
⒏飲食中攝入足夠的纖維素（如蔬菜、水果、粗糧等），豐富的蛋白質(zhì)，保證足夠的營養(yǎng)。應(yīng)按照營養(yǎng)師的配餐定時(shí)、定量進(jìn)食。
⒐鼻飼飲食應(yīng)充分?jǐn)囁?，防堵管，鼻飼時(shí)速度宜慢，盡量采取坐位，或者墊高床頭，鼻飼后保持體位一個(gè)小時(shí)。
⒑需要協(xié)助喂食時(shí)，喂食速度宜慢，應(yīng)待病人吞下后才喂下一口，且一口量應(yīng)適宜。
⒒攝取足夠水分。如無特殊飲水限制，每日應(yīng)飲水 2000 毫升左右，飲水盡量安排在白天。
⒓養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，每日早餐后 1 小時(shí)按時(shí)入廁排便。
⒔便秘患者可做腹部按摩，增加腸蠕動(dòng)。必要時(shí)遵醫(yī)囑采用緩瀉劑 , 或給以開塞露塞肛，或者灌腸。
⒕大便失禁的老年臥床病人，可使用柔軟透氣性好的尿布墊或一次性尿布鋪在老人臀下，一經(jīng)污染要立即更換，排便后，及時(shí)用溫水清洗肛門周圍的皮膚，用吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)毛巾抹干，避免用力擦拭局部皮膚，保持清潔干燥為宜。
⒖尿失禁患者，白天按時(shí)如廁，每 2 ～ 3 小時(shí)主動(dòng)去小便一次，不要尿急時(shí)才去排尿。應(yīng)提供床旁便器，女性選用專業(yè)接便器，男性可用一次性食品保鮮袋或尿壺、成人尿片等。
⒗認(rèn)知障礙 、情緒問題（抑郁）、溝通困難、移動(dòng)困難等而出現(xiàn)尿失禁長者，白天每 2 ～ 3 小時(shí)提醒排尿，或給予便器，協(xié)助排尿一次。
⒘女性長者如在咳嗽、大笑、提重物、彎腰、跑步、腹脹、便秘或肥胖情況下出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，每日進(jìn)行盆骶肌肉的鍛煉（如忍大便感， 3 次 / 每日 ,15 ～ 20 下分鐘 / 次， 3 個(gè)月為一個(gè)療程）。
⒙對于正在服用利尿劑治療者，要觀察和記錄尿量的變化。同時(shí)，多進(jìn)食含鉀豐富的食物。如香蕉、橙子、青菜等。
⒚留置有胃管、尿管等管道者，要注意防脫管，發(fā)生意外及時(shí)與家庭跟進(jìn)小組聯(lián)系。
⒛按時(shí)服用藥物，如有不適，請及時(shí)與家庭跟進(jìn)小組聯(lián)系或到醫(yī)院復(fù)診；沖涼時(shí)使用帶扶手的椅子，穿衣褲時(shí)應(yīng)坐著；活動(dòng)時(shí)需有家人或照顧者在旁扶持；夜間使用尿壺或床邊便椅。
與照顧者住同一房間，或照顧者應(yīng)居住于靠近病人房間，便于病人需要時(shí)可隨時(shí)呼叫?？墒褂煤喴椎暮艚衅鳌㈤T鈴裝置；條件許可時(shí)，每日戶外活動(dòng) 2 ～ 3 小時(shí)；保持一定的社交活動(dòng)，如參加親友聚會(huì)、社區(qū)活動(dòng)等；?？茖２∽o(hù)理指導(dǎo)。
五、展望
建立和諧的外展醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，為臥床病人做到責(zé)任共承擔(dān)、危機(jī)同防范、風(fēng)雨共分憂、同路齊加油。老年臥床病人延續(xù)性護(hù)理是夕陽事業(yè)，朝陽產(chǎn)業(yè)，未來有巨大的發(fā)展空間。
