老年男性下尿路癥狀的診治-3前列腺癌的診斷和治療
前列腺癌的診斷和治療北京醫(yī)院 劉明
一、前列腺的解剖 （幻燈 4 ）前列腺位于什么位置？它是位于男性的膀胱出口，包繞著近端尿道，在進一步的解剖可以看到前列腺實際上分了四個區(qū)域：第一個區(qū)域叫做移形帶。我們知道老年人常見的良性前列腺增生他就主要發(fā)生在移形帶。之后這是中央帶，常見的就是有些前列腺增生的患者大家會說他是中葉突出，所謂中葉突出實際上就是中央腺體的增生造成的。接下來這是外周帶，外周帶就是前列腺癌最常見的一個好發(fā)的位置，前列腺癌常見于外周帶，這是最前方的前纖維肌肉。 二、前列腺癌的發(fā)病情況及流行趨勢 從前列腺癌的病因來看，它與其他所有的腫瘤幾乎都是很相似的就是病因至今未十分明確?？隙ǖ囊稽c他是遺傳與后天環(huán)境共同作用的結(jié)果。遺傳在前列腺癌當中是一個非常重要的因素，如果一個男性他的直系親屬有一個人患有前列腺癌，那他本人的前列腺癌的風險增加一倍。如果有兩個或以上的男性的直系親屬患有前列腺癌，他的前列腺癌風險增加 5-11 倍。前列腺癌是一個公認的老年性的腫瘤，絕大部分男性都是在 45 歲以上才有前列腺癌的風險，年輕人幾乎不得前列腺癌。前列腺癌與雄激素的關(guān)系非常密切，如果在青年時期，給男性降低雄激素水平，可以抑制他的前列腺的生長以及前列腺癌的發(fā)生。 （幻燈 8 ）這張圖顯示的是亞洲地區(qū)的情況， 1980-2000 年上海、新加坡、以及臺灣前列腺癌的發(fā)病率，總體來講前列腺癌發(fā)病率逐年 上升。在 2000 年 新加坡、臺灣 前列腺癌發(fā)病率超過了十萬分之十一，而上海是在十萬分之七點七。 （幻燈 9 ）這是 2009 年發(fā)表的中國部分市縣 前列腺癌發(fā)病趨勢的比較研究，這里可以看到 1998-2002 年上海前列腺癌的發(fā)病 率十萬分之十一點五，北京是十萬分之七點九，廣州十萬分之六， 總體的趨勢跟上世紀的八九十年代相比還是前列腺癌明顯增多。 三、前列腺癌的常見癥狀及早期診斷 （一）前列腺癌的癥狀 首先要強調(diào)的就是早期前列腺癌其實沒有特意的癥狀。有人常說前列腺癌病人可能會有一些排尿的問題，尿頻、尿急、排尿困難，包括夜尿的問題，其實這些癥狀往往都是病人同時有前列腺增生而造成的癥狀 , 真正早期前列腺癌是沒有特異的癥狀的。早期前列腺癌的診斷主要是依靠篩查，通過直腸指診以及 PIC 的篩查進而得到診斷。當腫瘤進一步進展，有些腫瘤可能會長大之后影響到排尿或者出現(xiàn)血尿，有些腫瘤更大一些可能會影響到排便；當腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，可能會出現(xiàn)骨痛、骨折，腰錐、頸錐的這些轉(zhuǎn)移影響到神經(jīng)系統(tǒng)的時候可能引起四腰的麻木、無力，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移可能最后造成貧血。這些都是相對比較中晚期的癥狀。 當我們發(fā)現(xiàn)一個腫瘤的時候還要了解它的分期 , 前列腺癌的分期主要遵循國際上通用的 TNM 分期。 T 是代表局部， N 是淋巴結(jié)，而 M 是遠處轉(zhuǎn)移。 前列腺癌的 T 分期中， T1 期和 T2 期的確定腫瘤是局限在包膜之內(nèi)的，它們二者之間的差別在于 T1 期的腫瘤是影像上也看不到的，直腸指診也摸不到的腫瘤，它可能是由于單純的 PIC 升高而進而被發(fā)現(xiàn)的或者是由于做前列腺增生手術(shù)過程當中偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺癌，這是屬于 T1 期的前列腺癌。 T2 期是指影像上可以看到或者直腸指診可以摸到的前列腺癌，但是腫瘤是局限在前列腺包膜之內(nèi)的。當腫瘤突破前列腺的包膜侵犯到周圍的脂肪，或者侵犯精囊的時候?qū)儆?T3 期的腫瘤。 T4 期腫瘤是指腫瘤侵犯到了盆壁或者之后的直腸或者膀胱周圍的器官，這是屬于 T4 期的腫瘤。 N 是指淋巴結(jié)，而 M 是轉(zhuǎn)移，在遠處轉(zhuǎn)移當中絕大部分的前列腺癌的首先的轉(zhuǎn)的移部位是在骨。 （二）前列腺癌的診斷 早期前列腺癌沒有什么特異癥狀。前列腺癌的病人如何才能得到早期診斷？實際上是要靠前列腺癌的篩查。目前來講兩個最重要的篩查手段：第一血清前列腺特異性抗原；第二是直腸指診。 血清前列腺特異性抗原（ Prostate Specific Antigen) 英文縮寫叫做 PSA ，它是迄今為止人們發(fā)現(xiàn)的特異性最強的一個腫瘤相關(guān)性抗原。它具有非常特異的器官特異性，主要是前列腺細胞分泌，但是并非是一個腫瘤特異性的，也就是說除了前列腺癌之外正常的前列腺細胞也分泌 PSA 。一般上臨床正常值小于 4ng/ml 。除了總的 PSA 之外，我們也檢測游離的 PSA ，我們來看游離 PSA 和總 PSA 的比值來幫助判斷病人前列腺癌的風險。雖然說良性病變同樣會導致 PSA 升高，但是一般情況下 PSA 的水平越高前列腺癌的風險就越大。 除了前列腺癌之外有很多其他的因素可能會影響到 PSA 的值，其中包括一些疾病，比如說泌尿系統(tǒng)感染，或者前列腺炎，或者病人出現(xiàn)急性尿潴留，可能會導致 PSA 的上升。一些物理因素，比如說直腸指診尤其是進行前列腺按摩，導尿，膀胱鏡檢，或者進行前列腺穿刺活檢的時候，都可能導致 PSA 的上升，另外性生活會導致 PSA 的上升。除了這些因素之外，如果病人長期服用 5a 還原酶抑制劑，可能會使得 PSA 下降，這有很多研究都可以證實的。 5a 還原酶抑制劑是一個治療良性前列腺增生的藥物，應(yīng)用半年以上，可以使得 PSA 下降 50% 左右，因此我們在病人進行 PSA 檢查的時候應(yīng)該關(guān)注一下這些方面，能夠避免的盡量避免，有一些不能避免的，那在評估他的 PSA 值的時候應(yīng)該予以考慮。 另外一個重要的篩查的手段就是直腸指診。直腸指診在門診就可以進行。可以了解 前列腺的大小，更重要的了解前列腺的質(zhì)地，看看是否有結(jié)節(jié)，尤其有沒有質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，可以做為前列腺癌 篩查的手段。 無論是 PSA 還是直腸指診其中有任何一項陽性，我們都建議病人要進一步檢查以除外前列腺癌。 影像學的檢查包括前列腺 B 超、核磁或者 CT ，目前來講都不做為前列腺癌篩查的重要的手段。臨床上相對的來講比較常用一些的是前列腺的核磁，從影像學來幫助判斷前列腺癌的分期，幫助來判斷前列腺癌的風險，但是說它并不做為前列腺癌診斷的一個手段。也就是說很多前列腺核磁上表現(xiàn)是陰性的，另外 B 超能夠引導前列腺穿刺活檢，磁共振檢查成像清晰也已成為必備的前列腺癌影像學檢查手段。 骨掃描并不做為前列腺癌診斷的一個檢查手段，而是當病人診斷了前列腺癌之后通過骨掃描來了解病人是否有遠處轉(zhuǎn)移。目前的證據(jù)顯示建議病人在 PSA 大于 20ng/ml ，或者是臨床分期 T3-4 期，或者患者的 Gleason 評分是在 7 分或以上的時候，建議病人進行骨掃描檢查，否則在低 PSA 、低分期、低 Gleason 評分或臨床分期比較早的這些患者當中骨掃描陽性是很低的。 當患者接受了前列腺癌的篩選檢查以后，也就是 PSA 和直腸指診的栓查之后，如果其中任何一項出現(xiàn)了異常，接下來我們會建議病人進行前列腺的穿刺活檢，以確定是否有前列腺癌存在。應(yīng)該說前列腺的穿刺活檢是目前確診列腺癌的唯一標準。它的操作方式有兩種：一種是經(jīng)直腸的前列腺穿刺活檢；一種是經(jīng)會陰的前列腺穿刺活檢。無論是哪種方式都是進行系統(tǒng)性的穿刺活檢，而不是針對某一個影像異常的地方專門進行穿刺。 穿刺所取出來的病理組織要進行病理學檢查，前列腺穿刺組織的病理檢查要確定是否有前列腺癌之外，還要明確他的腫瘤的大小以及腫瘤的惡性程度。 前列腺癌與其他的很多的腫瘤都不太一樣，因為前列腺癌有一個多灶性發(fā)病的特點，而且往往不同病灶之間腫瘤的分化是不相同的，用一個單一的分化的評分來評價它的惡性程度往往是不現(xiàn)實的，因此人們發(fā)明了 格里森 評分的系統(tǒng)。 格里森 評分是觀察前列腺癌的主要區(qū)域和次要區(qū)域，把兩個區(qū)域分別進行評分，評 1-5 級，最后把這兩個區(qū)域的分數(shù)相加得到一個最終的 格里森 評分。例如前列腺癌的主要區(qū)域的 格里森 分級是 3 分，而次要區(qū)域的 格里森 分級是 4 分，最終 格里森 評分就是 3+4=7 分。通過研究顯示，無論病人的主要區(qū)域的分數(shù)還是次要區(qū)域的分數(shù)怎么樣，只要最終相加的總的評分相等，這個病人的將來的預后是相似的，那 格里森 評分從 2 分一直到 10 分，其中 6 分或者 6 分以下是屬于低度惡性， 7 分是中度惡性，而 8-10 分是屬于高度惡性。 四、前列腺癌的主要治療方法 （一）前列腺癌的警惕性觀察 警惕性觀察的適應(yīng)證，警惕性觀察主要是針對那些低危的局限性前列腺癌，當格里森評分是 6 分或 6 分以下， PSA 在 4-10 之間，臨床分期在 T2a 期以內(nèi)的這些腫瘤，可以建議病人進行警惕性觀察。當然警惕性觀察并不只意味著單純的等待，需要定期的進行 PSA 的復查，另外建議病人需要定期的重復做穿刺活檢，一旦出現(xiàn) PSA 的明顯的上升或者重復穿刺活檢發(fā)現(xiàn)他的危險度有所上升，應(yīng)該建議病人進行更為積極的治療。 （二）前列腺癌根治性手術(shù)治療 前列腺根治性切除術(shù)最嚴格的適應(yīng)證是指局限性前列腺癌預期壽命大于 10 年的患者，可以考慮接受前列腺根治性切除，但是近年來隨著人們對于前列腺癌的認識的逐漸加深，一些學者主張對于那些局部進展性前列腺癌，采用以根治手術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合放療、內(nèi)分泌治療的綜合治療，因為這樣比單純的某一種治療會取得更好的效果。 前列腺癌根治術(shù)究竟都切除哪些范圍 ? 首先要做髂血管周圍的淋巴結(jié)活檢，傳統(tǒng)上來講，這個淋巴結(jié)活檢是做髂外靜脈閉孔神經(jīng)之間的這部分淋巴結(jié)。現(xiàn)在更多的學者主張對低危的前列腺癌病人，淋巴結(jié)活檢是不必要的，因為陽性率很低。而對于那些高危的前列腺癌病人，主張做擴大的淋巴結(jié)切除，范圍包括了髂外淋巴結(jié)，閉孔淋巴結(jié)以及髂內(nèi)淋巴結(jié)，因為這樣對病人是有一定治療意義的。淋巴結(jié)切除之后，要切除患者的前列腺和精囊。切除完了之后要做膀胱頸和尿道殘端的吻合。 前列腺根治性切除術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括了尿失禁，勃起功能障礙，尿道狹窄以及會陰部不適。尿失禁的主要原因是由于對于控制排尿的括約機的影響，導致了病人出現(xiàn)這種張力性尿失禁，絕大部分病人術(shù)后早期的尿失禁，可以在術(shù)后一年之內(nèi)逐漸恢復，但仍然會有一小部分人術(shù)后在一年之后仍然會有這個比較明顯的尿失禁，對于這些病人治療的方式可以采用男性的吊袋，或者是男性人工括約肌。由于一部分病人在手術(shù)切除前列腺的過程當中會影響到控制勃起的血管及神經(jīng)，手術(shù)后會出現(xiàn)勃起功能障礙，對于這類病人術(shù)后早期輔助用一些小劑量的 PDE-5 抑制劑，可能對于他的勃起功能的恢復會有所幫助。手術(shù)中具有保留性神經(jīng)的前列腺的根治性切除會對術(shù)后的勃起功能有明顯的幫助，如果一旦出現(xiàn)真正的勃起功能障礙，藥物治療也無效的時候，最終可以考慮采用人工假體植入術(shù)來進行治療。前列腺根治性切除術(shù)后尿道狹窄可能會出現(xiàn)在膀胱頸和尿道的吻合口處。如果一旦出現(xiàn)狹窄可能需要進行定期的尿道擴張，或者進行尿道的內(nèi)切開手術(shù)。 （三）前列腺癌的放射治療 放療同樣是一種可以治愈性的治療，主要的機理是通過放射線直接殺死腫瘤細胞，達到治愈或者控制腫瘤進展的目的 前列腺癌放療的適應(yīng)證，包括了那些無法接受根治手術(shù)的局限性前列腺癌的患者，或者是不愿意接受根治手術(shù)的前列腺癌患者，或者是作為局部進展性前列腺癌病人綜合治療的一部分。接受根治手術(shù)之后復發(fā)的前列腺癌的病人也可以采用放療進行補救性治療，對于那些轉(zhuǎn)移性前列腺癌如果出現(xiàn)局部的明顯的疼痛，可以通過放療進行姑息性的止痛冶療。 前列腺癌放療的方式主要有兩種，一種是外照射放療，不同于以往傳統(tǒng)的垂直投照方式，現(xiàn)在前列腺癌的放療絕大部分采用三維調(diào)強放療，它的原理是從多點多個方位進行投照，通過計算機的計算，然后把最大量的劑量投照在放射線，而減少對周圍組織或者器官的照射，減少它的并發(fā)癥。另外一種方式就是內(nèi)照式放療，通過一定的器械將放射性粒子植入到前列腺內(nèi)進行照射放療。 前列腺癌的放療比較常見的副反應(yīng)主要是對周圍組織一些放射性反應(yīng)，常見的兩個系統(tǒng)一個是泌尿系統(tǒng)，一個是消化系統(tǒng)，可能會出現(xiàn)放射性膀胱炎，放射性直腸炎，病人可能會有尿頻、尿急、尿痛、甚至血尿，大便次數(shù)增多，腹瀉或者便血等等一系列放療的反應(yīng)。 （四）前列腺癌的內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證，轉(zhuǎn)移性前列腺癌，內(nèi)分泌治療是首選的治療方式；而那些局部進展性前列腺癌的病人，內(nèi)分泌治療往往做為綜合治療的一部分通常會給病人使用。局限性前列腺癌的病人當中有些病人可能會在根治性手術(shù)或放療之前做新輔助的內(nèi)分泌治療，或者是有些病人在放療或者手術(shù)的之后出現(xiàn)了腫瘤的復發(fā)做輔助性的或補救性的內(nèi)分泌治療。 前列腺癌內(nèi)分泌治療的機制，已經(jīng)有各樣研究顯示，去除病人體內(nèi)的雄激素水平，可以使得患者的前列腺癌的腫瘤進展得到一定程度的抑制。所以降低病人的 PIC ，延緩疾病的進展，可以改善病人的癥狀，當然目前為止還沒有一個有力的研究能夠證實內(nèi)分泌治療能夠延長前列腺癌患者的生存時間。 內(nèi)分泌治療的方式總體來講分了兩大類，一類是去雄激素治療，一類是抗雄激素治療。去雄激素治療又稱為去勢，包括了手術(shù)去勢以及藥物去勢。手術(shù)去勢實際上指的是睪丸切除，通過切除病人的雙側(cè)睪丸使得患者體內(nèi)的睪酮水平降到去勢水平以下。藥物治療指的是應(yīng)用 LHIH 的類似物或者是 LHIH 的拮抗劑，從垂體水平抑制垂體分泌 FSH 和 LH ，進而使睪丸不分泌睪酮，使體內(nèi)的血型睪酮水平到達去勢水平以下。手術(shù)和藥物去勢都是屬于去雄激素治療。而另外一大類叫做抗雄激素治療，它的機理是并不影響體內(nèi)的雄激素水平，但是它的藥物作用在雄激素受體影響雄激素與受體之間的結(jié)合，從而達到治療前列腺癌的作用 去勢治療和抗雄激素治療這兩大類在具體應(yīng)用的過程當中也有一些細微的差別，有些醫(yī)生會選擇持續(xù)的去勢治療，持續(xù)的去雄激素治療，也有些醫(yī)生會建議采用間歇的內(nèi)分泌治療，間歇去勢。或者有的醫(yī)生會建議去雄激素治療以及抗雄激素治療進行聯(lián)合的內(nèi)分泌治療，目前關(guān)于這幾種的方式各有各自的證據(jù)。 內(nèi)分泌治療的并發(fā)癥主要是由于患者的體內(nèi)雄激素明顯的降低導致的雌雄激素水平失調(diào)而引起的一些反應(yīng)。比較常見的反應(yīng)包括用藥之后的虛弱多汗、潮熱、乏力、性功能減退。長期內(nèi)分泌治療之后會出現(xiàn)血脂和血糖的異常，會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松發(fā)生率的增加，會出現(xiàn)冠心病發(fā)生率的增加。 （五）前列腺癌的化療 化療也并不作為前列腺癌的一個首選治療，它用于那些已經(jīng)對內(nèi)分泌治療失效的病人。我們現(xiàn)在的定義叫做去勢抵抗性前列腺癌，從 2003 年開始人們發(fā)現(xiàn)最經(jīng)典的藥物就是多西他賽，這是一個肽素家族的化療藥物。應(yīng)用多西他賽針對這些去勢抵抗性前列腺癌，可以改善病人的癥狀，降低 PIC ，而且可以延長病人的生存時間?；煹闹饕弊饔冒怂[、脫發(fā)，白細胞降低等。 五、小結(jié) 目前全世界范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)病率都在不斷增高，在中國也是同樣如此。早期前列腺癌沒有特異的臨床表現(xiàn)，它的診斷主要是依靠于血 清 PIC 以及直腸指診的篩查，進而對懷疑的病人進行前列腺穿刺活檢以確診。它的治療是多種多樣的，根據(jù)病人的年齡，臨床分期以及腫瘤的惡性程度不同，而采用不同的治療方式，包括了 警惕 性觀察，根治性前列腺切除，放射治療，內(nèi)分泌治療以及前列腺癌的化療。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點由網(wǎng)友個人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導 YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學繼續(xù)教育學分卡、中小學課后輔導服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士藥師資格考試考前輔導等咨詢服務(wù)；
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