老年男性下尿路癥狀的診治-2良性前列腺增生的診療

良性前列腺增生的診療

北京醫(yī)院 劉明

一、什么是“良性前列腺增生”？

臨床上所指的良性前列腺增生實(shí)際上含概了以下幾個(gè)概念。第一首先是老年男性，因?yàn)榱夹郧傲邢僭錾莻€(gè)老年性疾病，年輕人一般不會(huì)有前列腺增生。第二要有前列腺細(xì)胞數(shù)目的增多，因而導(dǎo)致前列腺體積的增大，由于前列腺體積增大進(jìn)而導(dǎo)致了膀胱出口梗阻以及由此帶來的一系列下尿路癥狀。具備以上所有特點(diǎn)的病人，我們管它叫做良性前列腺增生患者。

二、流行病學(xué)

流行病學(xué)的研究已經(jīng)顯示，男性在 40 歲以后逐漸開始出現(xiàn)組織學(xué)上的前列腺增生，隨著年齡的增長，組織學(xué)的前列腺增生的發(fā)生率越高，到 60 歲的時(shí)候大約有 50 ％的男性有組織學(xué)的前列腺增生， 80 歲時(shí)大約 80 ％的病人。組織學(xué)的增生并不完全等同于臨床上的前列腺增生，臨床的良性列腺增生包含有組織學(xué)細(xì)胞的增生，腺體的增大，膀胱出口梗阻以及下尿路癥狀。從流行病學(xué)的角度來講，各項(xiàng)研究之間，它的研究方法，對(duì)于臨床前列腺的定義會(huì)有一些差異，因此得出的前列腺增生的流行病學(xué)的結(jié)果并沒有一個(gè)統(tǒng)一的結(jié)論，但是所有的研究都顯示，臨床前列腺增生是隨著患者年齡的增加，發(fā)生率會(huì)越來越高。

三、解剖學(xué)

從解剖學(xué)上來講，前列腺位于膀胱的出口部位，包繞著近端尿道，因此當(dāng)老年人出現(xiàn)前列腺增生的時(shí)候，增生的腺體可能會(huì)影響到排尿。

進(jìn)一步具體來看前列腺的解剖，成人前列腺主要分為四部分，移行帶、中央帶、外周帶以及前方的很小部分的前纖維肌肉機(jī)制，老年人的良性前列腺增生最常發(fā)生移行帶的增生，有一小部分病人中葉增生，主要是由于中央帶腺體增生。

四、病理學(xué)

（幻燈 7 ）這張圖顯示的是幾種不同的增生的形態(tài)，右下角的圖顯示的是一個(gè)正常的前列腺， A 是一個(gè)單純中葉增生的前列腺， B 是兩側(cè)葉增生的腺體，而 C 即有兩側(cè)葉及中葉增生的腺體。

五、病理生理學(xué)

當(dāng)患者出現(xiàn)了前列腺增生，腺體增大之后，繼發(fā)的心理生理學(xué)上的反應(yīng)怎么樣？首先病人上了年紀(jì)之后出現(xiàn)良性前列腺增生，一方面由于增大的腺體會(huì)造成靜力學(xué)的梗阻，同時(shí)很多病人會(huì)出現(xiàn)膀胱頸部以及前列腺尿道的 α 受體興奮劑的增加而造成動(dòng)力形的梗阻，梗阻存在了的之后，一般情況下膀胱會(huì)出現(xiàn)什么？逼尿肌的肥厚以克服膀胱出口的梗阻，但長期的梗阻結(jié)果會(huì)造成膀胱逼尿肌的纖維的損傷、斷裂，在基體的修復(fù)過程當(dāng)中會(huì)通過膠原纖維來對(duì)逼尿肌進(jìn)行修復(fù)，由此導(dǎo)致逼尿肌的功能不穩(wěn)定，進(jìn)而加重了患者的下尿路癥狀。

六、診斷

一般來講下尿路癥狀分了三大部分：排尿期癥狀、儲(chǔ)尿期癥狀以及排尿后癥狀。排尿期癥狀主要表現(xiàn)的是一個(gè)梗阻的癥狀，包括了排尿等待，排尿困難，尿線變細(xì)，無力或者尿不成線；儲(chǔ)尿期癥狀主要是表現(xiàn)為一些刺激性癥狀，包括了尿頻，尿急，甚至急迫性尿失禁，夜尿次數(shù)增多；而排尿后癥狀是指排尿后的淋漓或者尿不盡感。以上這些癥狀合起來稱為下尿路癥狀，下尿路癥狀是良性前列腺增生病人的典型的臨床表現(xiàn)，但是并非患者所有的下尿路癥狀都是由于良性前列腺增生造成的，例如很多時(shí)候可能病人可能會(huì)合并有膀胱過度活動(dòng)，由于膀胱過度活動(dòng)導(dǎo)致病人的一些癥狀，另外一些其它的癥狀比如尿道狹窄、前列腺癌，另外膀胱腫瘤，泌尿系統(tǒng)感染可能會(huì)跟它有相似的癥狀，同樣需要臨床醫(yī)生去加以鑒別。

良性前列腺增生的患者除了表現(xiàn)為下尿路癥狀之外，有一些病人可能會(huì)出現(xiàn)前列腺增生癥相關(guān)的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥包括：第一，急、慢性的尿潴留；第二，雙側(cè)上尿路積水、腎功能不全；第三，原發(fā)性膀胱結(jié)石；第四，反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染；第五，出現(xiàn)肉眼血尿；第六，可能激發(fā)腹股溝疝。

前列腺增生的患者往往是因?yàn)橛邢履蚵钒Y狀才尋求就醫(yī)的，一般在門診上如果來了一個(gè)老年男性，主訴有下尿路癥狀的患者，首先我們要考慮他有沒有前列腺增生的問題。對(duì)于他的檢查，要從詳細(xì)的病史詢問開始，這種病史的詢問，首先是從患者的下尿路癥狀，了解患者的下尿路癥狀的有、無以及輕重，除此之外要了解病人有沒有血尿的歷史，有沒有泌尿系統(tǒng)感染的歷史，泌尿系統(tǒng)之外的一些其他系統(tǒng)疾病，同樣的會(huì)影響病人的排尿，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、或者嚴(yán)重的糖尿病，因此在問診過程當(dāng)中要詳細(xì)進(jìn)行了解。一些藥物，比如一些抗膽堿的藥物、神經(jīng)系統(tǒng)藥物可能會(huì)影響病人的排尿，需要在詢問的時(shí)候加以注意。另外既往的經(jīng)尿道手術(shù)史，甚至是以往在做手術(shù)的過程當(dāng)中是否插過尿管都是非常重要的，經(jīng)尿路的操作有可能患者有尿道狹窄的問題。因此全面的病史詢問對(duì)于判斷病人的癥狀的來源是有非常重要的幫助的。

（幻燈 12 ）常規(guī)的詢問病史，能夠了解病人下尿路癥狀的情況，但是往往很難量化他的下尿路癥狀的嚴(yán)重程度。而現(xiàn)在有一個(gè)國際上公認(rèn)的，叫國際前列腺癥狀評(píng)分的量表，通過這個(gè)量表的詢問，可以量化的評(píng)價(jià)患者的下尿路癥狀的嚴(yán)重程度，它里面包括了 7 個(gè)問題，如圖所示，包括過去一個(gè)月之內(nèi)是否有排尿不盡感覺？是否有 2 小時(shí)之內(nèi)又再次排尿？有沒有排尿中斷和開始多次的情況？排尿有沒有不能等待？有沒有尿線變細(xì)？排尿費(fèi)力？包括起夜的問題。前面 7 個(gè)是它的癥狀，然后評(píng)價(jià)患者這些癥狀出現(xiàn)的頻率，它的分?jǐn)?shù)，最后是一個(gè)總分，最高是 35 分，實(shí)際上是一個(gè) 0-35 分的一個(gè)評(píng)分。

IPSS 評(píng)分最終評(píng)估患者的總評(píng)分，一般認(rèn)為輕度排尿癥狀 0-7 分，而 8-19 分是中度排尿癥狀，而 20-35 分是屬于重度的排尿癥狀，通過 IPSS 評(píng)分可以定量的評(píng)價(jià)患者癥狀的輕重程度，為治療方式的選擇提供基礎(chǔ)，同時(shí)也為觀察病人的療效，可以有一個(gè)定量指標(biāo)，便于醫(yī)生來比較患者的排尿癥狀是減輕還是加重。

（幻燈 14 ）除了 IPSS 評(píng)分之外，一般同時(shí)我們要詢問患者的生活質(zhì)量，實(shí)際上 QOL 評(píng)分僅僅有一個(gè)問題，就是如果患者按照目前的排尿情況覺得今后的生活質(zhì)量如何，它是 0-6 分的一個(gè)評(píng)分。大家都知道，同樣的癥狀給病人來帶來的痛苦或者說是給病人帶來的生活質(zhì)量影響是不相同的。舉個(gè)簡單的例子，同樣是夜里起夜三次，有些病人會(huì)覺得非常的痛苦，因?yàn)榛厝ブ笏恢瑫?huì)影響第二天白天的工作，但有的病人同樣夜里起來三次，回去睡眠很好，第二天因?yàn)闆]有什么太多的工作，他可以中午睡個(gè)午覺，所以對(duì)生活質(zhì)量影響不大。因此，同樣癥狀對(duì)病人的生活質(zhì)量是不同的，單從 IPSS 平分，很難反應(yīng)出對(duì)病人真正的影響，而生活質(zhì)量評(píng)分從一定程度反應(yīng)了癥狀，對(duì)于病人生活質(zhì)量影響。

進(jìn)行完詳細(xì)的病史詢問以及癥狀評(píng)分以后，了解了病人的病史以及癥狀，接下來很重要的進(jìn)行一些物理檢查，在物理檢查過程當(dāng)中最為最要的一個(gè)檢查就是直腸指診，通過直腸直診可以了解患者前列腺的大致的大小，前列腺的質(zhì)地，前列腺是否有結(jié)節(jié)，同時(shí)可以了解肛門擴(kuò)約肌的松弛程度。外生殖器的檢查主要是看尿道口是不有狹窄或者有沒有包莖。下腹部的檢查重點(diǎn)要看患者的恥骨上有沒有脹大的膀胱，叩診有沒有膀胱濁音區(qū)，對(duì)一些局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查，除外一神經(jīng)系統(tǒng)病變。

實(shí)驗(yàn)室檢查過程中，非常重要的一個(gè)檢查是血清前列腺特異抗原，目前做為前列腺癌篩查的一個(gè)重要手段， 在老年男性當(dāng)中應(yīng)用應(yīng)該說是非常普遍的，尤其對(duì)于那些 預(yù)期壽命 10 年以上的患者當(dāng)中，他的應(yīng)用意義更大。除了對(duì)于 前列腺 癌 的篩查， PIC 的指標(biāo)也可以做為 預(yù)測患者將來病情變化的一個(gè)指標(biāo)，一般認(rèn)為 PIC 越高的患者未來出現(xiàn)急性尿潴留以及需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)越高。除了 PIC 之外，血清肌酐檢查有助于幫助醫(yī)生了解患者的腎功能，但是目前肌酐檢查不作為一個(gè)常規(guī)檢查進(jìn)行推薦，只在一些特定的病人，比如說病人有大量的殘余尿或者 B 超發(fā)現(xiàn)上尿路有積水，懷疑有腎功能不全的病人才進(jìn)行血清肌酐的檢查。尿常規(guī)一般是我們建議進(jìn)行初診的前列腺增生的病人或者在定期復(fù)查的過程當(dāng)中常規(guī)做的一個(gè)檢查，通過尿常規(guī)的可以除外其他原因造成的 LUTS ，比如說泌尿系統(tǒng)感染或者有潛血的時(shí)候要進(jìn)一步檢查是否有泌尿系統(tǒng)腫瘤。

前列腺 B 超一般是初診前列腺增生病人常規(guī)的一個(gè)檢查， B 超有兩種方式，經(jīng)腹或者經(jīng)直腸，一般認(rèn)為經(jīng)直腸超聲可以更為準(zhǔn)確判斷前列腺的大小，以及了解前列腺內(nèi)的回聲的情況。 B 超除了看前列腺的形態(tài)大小以及了解有沒有異?；芈曋猓瑫r(shí)也可以幫助測量病人膀胱內(nèi)的殘余尿，一般測量殘余尿的時(shí)候是建議病人先去排尿，然后通過 B 超來測量膀胱的大小，以估算他的殘余尿，但是患者的殘余尿往往是不準(zhǔn)的，這種不準(zhǔn)確一方面是因?yàn)?B 超檢查所造成的，另外一方面本身患者的殘余尿就有一個(gè)穩(wěn)定的指標(biāo)，因此病人的殘余尿往往需要通過多次的檢查，判斷究竟是否大量的殘余尿的問題，如果反復(fù)檢查病人的殘余尿都在 200ml 以上，可能提示病人的膀胱功能會(huì)有一些問題。

（幻燈 18 ）泌尿外科還有一個(gè)非常獨(dú)特的檢查叫做尿流率，這個(gè)檢查其實(shí)很方便，請患者憋好尿之后，對(duì)著一個(gè)機(jī)器排尿，通過機(jī)器來檢測出患者的尿量，排尿的時(shí)間，最大尿流率，平均尿流率，右上的這個(gè)中型曲線是一個(gè)正常的男性的排尿的曲線，很快可以達(dá)到排尿尿流速的高峰，在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束排尿。老年男性，往往會(huì)表現(xiàn)為他的曲線是低頻的，排尿時(shí)間拉長。而下面這張圖顯示的是一個(gè)典型的間斷排尿的病人，這是一個(gè)典型的由于腹壓幫助排尿而導(dǎo)致的一個(gè)曲線，它并沒有一個(gè)很高的峰值，通過腹壓排尿可以達(dá)到一個(gè)小峰，但是腹壓松弛了之后，很快降到一個(gè)低點(diǎn)，這種鋸齒波是典型的腹壓排尿，往往反應(yīng)了病人梗阻情況是非常嚴(yán)重的。

剛才所介紹的尿流率可以客觀的反應(yīng)病人的排尿情況，但是事實(shí)上通過尿流率是很難區(qū)分患者究竟是由于膀胱出口梗阻還是逼尿肌收縮無力所造成的排尿的異常，如何才能夠區(qū)分這兩類排尿的異常，最準(zhǔn)確的檢查是尿動(dòng)力學(xué)檢查。尿動(dòng)力學(xué)檢查是唯一能夠區(qū)分膀胱出口梗阻和逼尿肌收縮無力的檢查，但并不作為良性前列腺增生病人的常規(guī)檢查，因?yàn)檫@項(xiàng)檢查還是一個(gè)有創(chuàng)傷性的檢查，什么時(shí)候我們推薦病人做尿流率？作尿動(dòng)力學(xué)檢查？一般來講是當(dāng)病人考慮接受手術(shù)治療的時(shí)候，在手術(shù)之前，如果有以下某一項(xiàng)情況的時(shí)候才建議病人進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，包括了病人的反復(fù)排尿尿量小于 150ml ，最大尿流率大于 15ml 每秒，或者患者的年齡大于 80 歲，或者年齡小于 50 歲，殘余尿量大于 300ml ，或者懷疑合并神經(jīng)系統(tǒng)病變，或者是既往有不成功的前列腺增生的手術(shù)治療史。在以上這些情況之一，推薦手術(shù)之前進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

七、治療

良性前列腺治療的目的首先是改善癥狀以及生活質(zhì)量；第二是預(yù)防前列腺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

絕大部分前列腺增生的病人的癥狀是輕微的，并沒有對(duì)他的生活質(zhì)量造成明顯的影響，因此我們推薦病人進(jìn)行等待觀察，等待觀察并不僅僅是單純的等待，這里面包括了對(duì)于疾病知識(shí)的普及，要讓患者知道什么是前列腺增生，可能對(duì)他有什么影響，它與前列腺癌的關(guān)系。另外建議病人，即便癥狀并不嚴(yán)重，還是需要定期的復(fù)查。第三要進(jìn)行生活方面的指導(dǎo)，包括飲水習(xí)慣的指導(dǎo)、排尿習(xí)慣的指導(dǎo)、以及避免一些辛辣刺激性食品或飲品。

對(duì)于下尿路癥狀明顯而且對(duì)病人的生活質(zhì)量造成明顯影響的患者，我們建議采用藥物治療。藥物治療的目的是為了緩解病人的下尿路癥狀，延緩疾病的進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上治療良性前列腺增生主要有兩大類藥物， α - 受體阻滯劑和 5a- 還原酶抑制劑。我們首先來看一下 α - 受體阻滯劑，這個(gè)藥物最早開發(fā)出來是作為降壓藥，但人們發(fā)現(xiàn)它在降低病人血壓的同時(shí)，有些病人的排尿癥狀可以改善，因此現(xiàn)在逐漸發(fā)展起來，臨床上主要是用于治療前列腺增生，最早開發(fā)的 α - 受體阻滯劑是非選擇性的 α 1 和 a2 受體阻滯劑，但是這類藥物雖然能夠改善病人的排尿癥狀，但是它對(duì)于病人血壓的影響比較明顯，因此現(xiàn)在臨床上很少應(yīng)用?，F(xiàn)在臨床上應(yīng)用比較多的是選擇性 α 1 受體阻滯劑，它避免了 a2 受體對(duì)于血管的作用，后來人們又開發(fā)出了高選擇性的 α 1a 受體阻滯劑，進(jìn)一步避免了 α 1b 受體對(duì)于血管的影響。 α - 受體阻滯劑的主要的特點(diǎn)：第一，它起效快，運(yùn)用藥物之后幾小時(shí)到幾天之內(nèi)就能起效，如果用藥 1 個(gè)月之后仍然沒有明顯的效果，建議病人停藥；第二，它的治療的療效跟病人的前列腺體積是無關(guān)的，無論是小體積的前列腺還是大體積的前列腺都同樣有效；第三，這個(gè)藥物的長期療效是得到肯定的，目前最長有治療 6 年以上的研究，仍然能夠有效的控制病人的癥狀。但是 α - 受體阻滯劑不能減少病人將來出現(xiàn)尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，不能夠減少將來病人需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，它的主要副作用是與心血管系統(tǒng)相關(guān)的，包括了頭痛，頭暈，乏力，體位性低血壓以及異常射精。

5a- 還原酶抑制劑的作用主要是抑制了睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)換，進(jìn)而抑制病人的前列腺增生。它的特點(diǎn)：可以縮小前列腺的體積，因?yàn)榘肽暌陨峡梢钥s小前列腺體積大概三分之一，可以改善病人的癥狀，可以減輕病人的梗阻，長期服用可以減少病人發(fā)生急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)，可以減少病人需要手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。但是這個(gè)藥物的缺點(diǎn)是相對(duì)起效比較慢，一般情況下 2 、 3 個(gè)月以上甚至要到半年以上達(dá)到最大的療效。使用 5a- 還原酶抑制劑的同時(shí)，患者的 PIC 可能會(huì)受到影響，一般是應(yīng)用半年以上，患者的 PIC 降低 50% 左右，因此用藥期間評(píng)估病人 PIC ，要考慮到藥物對(duì) PIC 的影響。

除了 α - 受體阻滯劑和 5a- 還原酶抑制劑單獨(dú)藥物治療之外，這兩個(gè)藥物還可以聯(lián)合應(yīng)用，來治療前列腺增生患者。已經(jīng)有研究證實(shí)聯(lián)合用藥可以比任何一個(gè)單獨(dú)藥物更有效的改善病人的癥狀，更有效的改變尿流率，尿流的情況。但是聯(lián)合治療同樣患者會(huì)承受更多的藥物反應(yīng)，藥物的副反應(yīng)。除了這兩類藥物之外，植物制劑也在臨床上有廣泛的應(yīng)用，但是目前并沒有大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究可以證實(shí)植物制劑的療效。中藥在臨床上也有廣泛的應(yīng)用，但是同樣目前沒有明確的研究證實(shí)中藥的療效。

盡管大部分病人接受藥物治療之后能夠取得滿意的效果，但是仍然有一小部分病人在藥物治療的過程當(dāng)中出現(xiàn)癥狀的加重，或者藥物治療的效果不滿意，這些病人可以推薦他進(jìn)行手術(shù)治療。另外還有一部分病人可能出現(xiàn)了良性前列腺增生相關(guān)的并發(fā)癥，比如說反復(fù)的 尿潴留，反復(fù)的 泌尿系統(tǒng)感染， 反復(fù)的血尿，原發(fā)性的膀胱結(jié)石或者由于 BPS 引起的上尿路積水，腎功能不全，這些病人我們都推薦他要考慮手術(shù)或微創(chuàng)治療。

前列腺增生的手術(shù)及微創(chuàng)治療有多種選擇，目前來講前列腺增生手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是經(jīng)尿道的前列腺電切術(shù)，開放手術(shù)在國內(nèi)的大醫(yī)院應(yīng)該說應(yīng)用的已經(jīng)非常少了。除了傳統(tǒng)的電切手術(shù)之外，目前還有一些新的治療方式，現(xiàn)在比較流行的包括經(jīng)尿道的激光手術(shù)，激光手術(shù)治療的方法包括激光的氣化術(shù)，激光的氣化切除術(shù)以及激光的彎除術(shù)。幾種不同的激光方式包括有 鈥 激光，綠激光， 銩 激光以及紅激光。經(jīng)尿道電切手術(shù)目前也有的新的等離子電切的方式，等離子電切跟傳統(tǒng)的電切相比，是用生理鹽水作沖洗，減少了病人經(jīng)尿道電切綜合征。除此之外，以往有過一些前列腺支架，射頻，冷凍，微波等等的微創(chuàng)治療，但這些治療由于它的效率不確定，目前在臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。