老年男性下尿路癥狀的診治-1夜尿癥的診斷及治療
夜尿癥的診斷及治療北京醫(yī)院 劉明
一、夜尿的定義 根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)（ ICS ） 2002 年的定義，夜間睡眠過程中起夜排尿一次或一次以上被稱為夜尿。這是與 2002 年之前的定義相對(duì)應(yīng)的，之前的定義是夜間起夜排尿兩次或兩次以上才稱為夜尿，這里需要強(qiáng)調(diào)的是，起夜排尿是睡眠到起床之間的這個(gè)排尿次數(shù)，不包括起床之后的排尿。 二、發(fā)病率、年齡及合并疾病關(guān)系 在老年人群中夜尿還是普遍存在的，在歐美國家年齡大于 50 歲的人群中有 58% ～ 90% 人需要起夜排尿至少 1 次。 我們以往所關(guān)注的夜尿的問題主要是集中在老年男性前列腺增生的患者當(dāng)中，這個(gè)年齡段的人群發(fā)病率是相當(dāng)高的， 50-59 歲的年齡組中 66% 的男性存在有夜尿，超過 80 歲年齡組有 91% 存在夜尿，而且以往會(huì)認(rèn)為夜尿是前列腺增生患者最早出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀之一，但事實(shí)上隨著近些年研究的逐漸增多，人們發(fā)現(xiàn)在相同年齡段當(dāng)中，事實(shí)上夜尿的問題在男女之間的性別差異并不明顯，但有一點(diǎn)是確定的，就是年齡越大，夜尿的次數(shù)越多。 （幻燈 7 ）這個(gè)研究顯示 69 歲以下的， 70-79 歲或 80 歲以上的年齡組當(dāng)中，不同年齡人群當(dāng)中夜間起夜排尿 3 次或 3 次以上的比例，隨著年齡的增加，起夜排尿的這個(gè)病人的比例是顯著增加的，男性和女性之間并沒有顯著的差異。 夜尿與許多其它系統(tǒng)的疾病是有一定相關(guān)性的，例如心律失常、糖尿病或腦血栓后遺癥，當(dāng)然夜尿與這些疾病之間的因果關(guān)系目前還是需要進(jìn)一步探討的，從流行病學(xué)來講只能看到二者相關(guān)。 三、夜尿的危害 夜尿?qū)Σ∪说挠绊懯紫仍谟趯?duì)生活質(zhì)量的影響，那些頻繁起夜的病人由于夜間睡眠不好可能會(huì)降低白天的精力和活力，在他進(jìn)行工作或是開車的過程當(dāng)中會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)然其次也會(huì)降低身體健康，會(huì)影響病人其它系統(tǒng)疾病的發(fā)生；同時(shí)下面的研究也會(huì)提示夜尿次數(shù)增多的病人會(huì)增加病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 （幻燈 10 ）這項(xiàng)研究是 150 個(gè)全科醫(yī)生和 150 名泌尿科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查，在 2003 年發(fā)布的，這里面羅列了幾乎所有的跟排尿相關(guān)的癥狀，包括了夜尿、尿急、尿頻、排尿梗阻的癥狀，疼痛、血尿等等，在所有的這些癥狀當(dāng)中，人們認(rèn)為對(duì)于患者的生活造成困擾第一位的是夜尿， 62% 的人認(rèn)為對(duì)患者最為困擾的是夜尿， 15% 的人認(rèn)為夜尿是占第二位的，因此可見從醫(yī)生角度認(rèn)為夜尿?qū)Σ∪耸怯忻黠@的影響。 （幻燈 11 ）這是針對(duì)病人的一個(gè)調(diào)查，對(duì) 50-53 歲的病人進(jìn)行問卷調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)干擾他們睡眠最常見的原因是夜尿，其它像焦慮、煩惱或其它一些未知的因素都是次要的，最常見的原因就是夜尿。 （幻燈 12 ）剛才曾經(jīng)提到夜尿兩次或兩次以上對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)有很明顯的影響，這個(gè)研究就是進(jìn)行這方面的調(diào)查，它對(duì)比了不起夜的和起夜一次、兩次或三次以上的患者，他們的睡眠質(zhì)量、白天的疲勞程度以及健康，發(fā)現(xiàn)隨著夜尿次數(shù)的增加，對(duì)于患者的生活質(zhì)量還是有明顯的影響。 （幻燈 13 ）這項(xiàng)研究是針對(duì)一萬多人進(jìn)行的一個(gè)調(diào)查，它實(shí)際上調(diào)查了患者的 IPS 評(píng)分也就是前列腺相關(guān)的癥狀評(píng)分，以及它的 QOL 評(píng)分，也就是患者跟排尿相關(guān)的生活質(zhì)量評(píng)分，然后這張表它是單獨(dú)把 IPS 評(píng)分里面的夜尿次數(shù)拿出來與 QOL 做了一個(gè)比較，可以發(fā)現(xiàn)隨著夜尿次數(shù)的增加，患者對(duì)自己總體排尿的滿意度是明顯下降的，在一些夜尿 5 次或 5 次以上的患者當(dāng)中， 80% 的人會(huì)對(duì)自己的排尿感到苦惱或是十分痛苦。 夜尿與其它的一些疾病是有一定的關(guān)系的，會(huì)影響到患者的身體的健康，它可能造成的影響包括了睡眠質(zhì)量下降，白天容易疲勞，機(jī)體免疫力的下降，會(huì)增加患者跌倒以及骨折風(fēng)險(xiǎn)。已經(jīng)有研究顯示起夜排尿是老年人意外跌倒骨折的第一位的風(fēng)險(xiǎn)因素，同樣也會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 （幻燈 15 ）這個(gè)研究就可以看到那些夜尿頻繁的患者相對(duì)于沒有夜尿問題的患者， 12 年里由于冠心病造成死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了 11% 。 （幻燈 16 ）這張圖顯示的是那些夜尿三次或三次以上的病人，它的總生存率是明顯下降的，也就是說夜尿這個(gè)問題不僅僅影響病人的生活質(zhì)量，同樣影響了病人的身體健康。 四、夜尿的原因分類 以往我們更多的把夜尿歸因于老年人的前列腺增生，甚至?xí)J(rèn)為良性前列腺增生病人最早期出現(xiàn)的癥狀往往是夜尿，但之前咱們的一些研究也都顯示了，實(shí)際上男性和女性在相同年齡段上，夜尿的風(fēng)險(xiǎn)是沒有性別差異的，也有研究能夠顯示就是前列腺增生的病人較沒有增生的病人 16 小時(shí)內(nèi)夜尿次數(shù)僅增加 0.5 次，除了前列腺增生之外是否還有其它的一些因素能夠?qū)е虏∪说囊鼓颍?/p> 事實(shí)上通過近年的研究，人們發(fā)現(xiàn)患者夜間起夜的原因可以分為三大類，首先第一類夜間的總尿量的增加，第二類功能性膀胱容量減少，第三類原發(fā)性的睡眠障礙。 造成患者夜間總尿量增多的原因是很多的，其中一個(gè)非常常見的原因就是單純由于患者飲水過多，現(xiàn)在很多老年人習(xí)慣喝水，大量飲水，特別是在下午 5 、 6 點(diǎn)之后仍然引用很多的水，導(dǎo)致一個(gè)后果就是夜間的排尿量過多，進(jìn)而造成夜間起夜次數(shù)增加。除了飲水之外，像酒精、咖啡還有紅茶本身又有一定的利尿的作用，也會(huì)影響夜間的睡眠，最終導(dǎo)致病人的夜間起夜的次數(shù)增加。一些病人由于高血壓或其它的原因在長期服用利尿藥物，利尿劑可能在服用幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)造成尿液的大量排出，導(dǎo)致夜間起夜次數(shù)增加。全天的尿量增加同樣也會(huì)帶來一個(gè)問題，就是夜間的尿量增多。糖尿病同樣的道理，心功能不全的病人白天站立行走比較多的時(shí)候可能會(huì)有下肢的水腫，造成液體的第三間隙潴留，最終在晚上平臥之后回到腎臟的水分增多，導(dǎo)致夜間起夜次數(shù)增加。另外老年人有一部分人還會(huì)出現(xiàn) 抗利尿激素分泌節(jié)律失調(diào)，有一部分老年人他選擇性的夜間的抗利尿激素分泌減低，導(dǎo)致夜間的總尿量增多。所有的這些因素最終的一個(gè)后果可能導(dǎo)致患者的夜間尿量增多，進(jìn)而導(dǎo)致排尿次數(shù)增加。 第二大類因素就是功能性膀胱容量縮小，前列腺疾病，良性前列腺增生，為什么會(huì)造成病人的起夜次數(shù)增加？很重要的原因就是由于患者前列腺增生之后，導(dǎo)致病人的膀胱功能不穩(wěn)定，甚至長期的前列腺增生造成膀胱順應(yīng)性減低，最終造成有效的膀胱容量減少，導(dǎo)致病人的夜尿。良性前列腺增生是一個(gè)常見的原因，無論男性還是女性的膀胱過度活動(dòng)癥，敏感性的增加，功能性膀胱容量減少，也是一個(gè)非常常見的原因。膀胱攣縮可能是由于膀胱結(jié)核導(dǎo)致的，或是有些嚴(yán)重的間質(zhì)性膀胱炎，或其它的因素，最終導(dǎo)致膀胱攣縮容量減小。腦血管后遺癥的患者有些人會(huì)出現(xiàn)膀胱功能的不穩(wěn)定，造成它功能性膀胱容量減少。脊髓病變同樣的道理。另外就是一些泌尿系統(tǒng)的疾病， 膀胱結(jié)石、泌尿系統(tǒng)的感染或少數(shù)的膀胱腫瘤，可能會(huì)導(dǎo)致膀胱容量的減小。所有這些原因最終造成一個(gè)后果夜間起夜次數(shù)增加。 第三個(gè)因素就是睡眠障礙，患者可能由于焦慮、抑郁或其它因素造成的失眠，導(dǎo)致病人的原發(fā)性睡眠障礙，患者可能并不是被尿憋醒的，而是夜間睡眠不好然后醒了之后，要去廁所排尿。絕大部分的病人它的夜尿并不是單一因素造成的，可能是多種因素混雜的，可能這個(gè)患者既有夜間總尿量的增多，也有這個(gè)功能性的膀胱容量減小，最終導(dǎo)致的綜合的一個(gè)結(jié)果，就是夜間起夜次數(shù)增加，因此我們?cè)谠\斷和治療的時(shí)候一定要多方面的考慮，綜合治療。 五、如何進(jìn)行夜尿的病因?qū)W診斷 究竟什么原因造成了患者的夜尿，其中很重要的一點(diǎn)就是進(jìn)行詳細(xì)的病史的詢問。這種病史的詢問包括了了解病人的下尿路癥狀、刺激癥狀、排尿后的癥狀等；然后了解病人有沒有 OAB 的癥狀，所謂 OAB 癥狀就是它實(shí)際上是以尿急為基礎(chǔ)的，可能伴有尿頻、夜尿或甚至容易尿失禁；要了解患者的生活習(xí)慣，尤其是飲水的習(xí)慣，飲食習(xí)慣，看看是否有這個(gè)在晚上過多的飲水或飲食可能會(huì)引起夜尿；了解患者的用藥的情況，特別是利尿劑的使用，以及其它一些可能影響排尿的一些藥物；了解患者身體的其它系統(tǒng)的疾病，神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，腦血管的病變，有沒有心臟的問題或腎臟的一些問題；了解患者的睡眠情況，是否有原發(fā)性的失眠障礙，有沒有焦慮、抑郁的一些問題，有沒有由于心理因素造成的尿頻以及夜尿的問題。詳細(xì)的了解病史可以大致的判斷出患者究竟是哪類疾病，就是哪類情況導(dǎo)致他的夜尿。接下來在病史詢問的基礎(chǔ)上很重要的要做一個(gè)自我評(píng)估，就是讓病人記一個(gè)排尿日記?；旧贤ㄟ^病史加上排尿日記，可以大致的區(qū)分開病人究竟是哪類原因造成的夜尿，進(jìn)而可能有針對(duì)性的進(jìn)行一些相應(yīng)的檢查，水鈉負(fù)荷試驗(yàn)或是內(nèi)窺鏡檢查或尿流動(dòng)力學(xué)檢查等等。 對(duì)于患者診斷非常重要的一個(gè)自我評(píng)估的表格叫排尿日記，那這張排尿日記的全稱叫做 24 小時(shí)排尿日記，一般建議病人從早上六點(diǎn)記到第二天早上六點(diǎn)，記錄全天排尿的情況。這里包括了他排尿的時(shí)間、排尿量，然后是否有尿急、有漏尿，一般建議病人買一個(gè)刻度的量杯，回去之后每次排尿先尿到這個(gè)量杯里記一下量，然后記好時(shí)間。除了排尿的情況，也要記錄患者的飲水的情況，比如說幾點(diǎn)大致喝了多少水，包括幾點(diǎn)喝了多少粥，湯，這種液體成分的攝入。另外還要記錄患者入睡和起床的時(shí)間，這樣幫助患者來計(jì)算夜尿的總量及夜間排尿的次數(shù)，以及整個(gè)全天的尿量。這里通過排尿日記可以區(qū)分出患者有沒有夜間尿量增多的問題，如果診斷夜間尿量增多，一般來講一個(gè)比較通用又能接受的定義就是它的夜尿量如果超過他的全天尿量的 33% ，可以診斷夜間尿量增多。除了夜間總尿量之外，還可以看一下就是患者白天以及夜間的最大的單次尿量，因?yàn)檫@個(gè)最大單次尿量往往代表了患者的一個(gè)膀胱的容量，綜合起來判斷究竟他是由于有效容量的減少還是由于夜間總尿量增多造成的夜尿的問題。 那為什么要記錄排尿日記？因?yàn)橥@些夜尿增多的患者他在主訴的過程當(dāng)中，有夸大他癥狀的一個(gè)傾向，尤其是夜尿次數(shù)比較多的病人，他很難準(zhǔn)確的向醫(yī)生描述他真正的夜尿的情況，粗略的估計(jì)往往準(zhǔn)確性是很差的，而使用排尿日記，它更加準(zhǔn)確更加清晰的能夠幫助醫(yī)生了解患者排尿的情況，以及夜尿情況，有助于區(qū)分夜尿的病因以及接下來進(jìn)行治療方案的選擇。 六、夜尿的治療 夜尿的成因主要分三大類，包括了夜間總尿量的增多，功能性膀胱容量減少，以及原發(fā)性睡眠障礙，因此治療也主要針對(duì)這三部分。對(duì)于那些有夜間總尿量增多的病人，首先我們會(huì)建議他通過行為方式治療，包括限制患者從下午五、六點(diǎn)開始的之后的飲水，限制酒精和咖啡的攝入，建議病人晚上吃的干一些，不喝粥、不喝湯，如果有睡前喝湯藥的習(xí)慣，那看看能不能放到白天去飲用，減少液體的攝入，因此能夠減少夜間總的尿量。對(duì)于有些病人白天有下肢水腫的問題，建議他們可以在中午或傍晚的時(shí)候平臥，使得液體回流到腎臟，盡量在睡前把體液排出。對(duì)于那些通過行為控制、行為治療之后，但是仍然夜間總尿量比較多的時(shí)候，可以兩個(gè)選擇，一種是在睡前的 5 、 6 個(gè)小時(shí)，使用利尿劑，盡量在睡前把體液給他利出來；另外一種方式現(xiàn)在也是國際上比較通用的叫去氨加壓素，小劑量的去氨加壓素在睡前服用，使得患者夜間總尿量能有明顯的減少，但是使用去氨加壓素時(shí)候需要密切的監(jiān)測，因?yàn)檫@個(gè)藥使用之后可能會(huì)導(dǎo)致患者的液體潴留，導(dǎo)致病人的血鈉降低，進(jìn)而引發(fā)稀釋性低鈉血癥以及增加病人心衰的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用的過程當(dāng)中一定要定期的嚴(yán)格監(jiān)測血鈉，監(jiān)測病人的癥狀，尤其是對(duì)一些高齡患者當(dāng)中并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)明顯的增加。對(duì)于那一些有前列腺增生造成膀胱功能不穩(wěn)定，容量相對(duì)減少的病人，針對(duì)前列腺增生的藥物治療是可以有效的改善他的夜尿的問題，有很多的研究都已經(jīng)證實(shí)了，α受體阻滯劑治療前列腺增生是可以有效減少患者夜尿次數(shù)的。對(duì)于那些有膀胱功能不穩(wěn)定、 OAB 的這些病人使用 M 受體阻滯劑穩(wěn)定病人的膀胱功能，減少膀胱的無意識(shí)的自主收縮，會(huì)有效的改善病人夜尿的問題。對(duì)于那些有原發(fā)性的睡眠問題的患者，采用鎮(zhèn)靜安眠藥可以改善他們夜尿的問題。對(duì)于那些有明確的病因，神經(jīng)系統(tǒng)病變或其它的病變導(dǎo)致的患者夜尿增多，對(duì)因治療應(yīng)該是一個(gè)非常重要的治療手段。 七、小結(jié) 夜尿是指夜間睡眠期間起床排尿一次或一次以上，它在成人當(dāng)中發(fā)病率很高，而且隨年齡增加而逐漸增加。夜尿?qū)τ诨颊叩奈：Σ粌H僅是在于生活質(zhì)量的影響，也會(huì)影響患者的身體健康，甚至增加病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)。引起夜尿的機(jī)制是非常復(fù)雜的，前列腺增生只是其中之一。目前來講我們已知的分三大類原因，夜間總尿量增多，有效膀胱容量減少，以及原發(fā)性睡眠障礙。對(duì)于有夜尿的病人進(jìn)行診斷的時(shí)候，詳細(xì)病史的采集和排尿日記的記錄是診斷以及尋找夜尿原因的關(guān)鍵。在治療過程中很可能需要綜合多種手段，根據(jù)病人的具體情況，進(jìn)行有效的治療。 聲明：以上內(nèi)容來自網(wǎng)絡(luò)，若有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們，立即刪除！所有的觀點(diǎn)由網(wǎng)友個(gè)人想法，不代表本公司也持此立場，感謝大家支持！ 重慶YMU教育_醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡 重慶YMU教育_小學(xué)初中高中教育課后輔導(dǎo) 重慶YMU教育_執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo) YMU教育(www.kawsbarofficials.com)，全國熱線電話：023-89119533；提供醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分卡、中小學(xué)課后輔導(dǎo)服務(wù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士藥師資格考試考前輔導(dǎo)等咨詢服務(wù)；
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