脊髓損傷的康復 - 中后期康復訓練與輪椅技巧訓練
中國康復研究中心 PT 科 李潔輝
一、靜態(tài)、動態(tài)平衡及常坐位、端坐位的平衡訓練
平衡根據(jù)動作分成動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡，根據(jù)坐姿分成常坐位和端坐位。
常坐位屬于靜態(tài)，如手放在腿上支撐不動，或是放在兩側(cè)維持不動，即靜態(tài)。動態(tài)平衡是手能夠互相交替上下或是治療師能夠往前往后推動。 端坐位分端坐位靜態(tài)和動態(tài)。在練習端坐位平衡時前面必須放一個東西，如小柜子，或是把病人輪椅放在前面，因為病人如果坐位平衡不好容易往前倒，他自己不能支撐，容易發(fā)生危險。進行扔球的動態(tài)平衡訓練時，治療師在前面給他扔球讓他接住，后面坐一個人或是放一個墊子。在端坐位下練習的動態(tài)平衡，例如 往后推患者，患者右手能夠趕緊支撐住，防止摔倒，這主要是針對一些頸部損傷的病人，頸部損傷的病人在往后要倒的時候，手必須能夠一下放到后邊去，也就說能自我保護。自我保護的平衡反應是非常重要的。兩個手一起做就是往后推他的時候兩個手同時給他往后支撐住。
二、支撐訓練、手膝位平衡訓練、跪立位平衡訓練
支撐訓練也叫 push up 訓練，是在常坐位下的肌性的 push up 訓練，底下綠的是 push up 臺子，臺子有不同的規(guī)格，用臺子的目的是因為病人開始時會覺得上肢短，他自己可能支撐不起來，覺得上肢短的原因是他的常坐位或是說他的軀干的屈曲和髖關節(jié)的屈曲角度不夠大，坐的很直，先給他拿臺子讓他練一下上肢的單純的支撐功能，漸漸的把 push up 臺子的高度變小，最后練習到什么都不用手直接撐在床上能夠把屁股抬起來。練習 push up 功能的目的是能夠讓患者完成自己在床上的隨意的移動和從床到輪椅的移乘，不可能只用一個 push up 臺來輔助。
手膝位的平衡訓練目的是練習患者軀干肌的肌力的強化，如果軀干肌不好，骨盆就會隨意的兩邊晃，前后可能也晃，這主要是針對胸腰段損傷的病人。
跪立位的平衡比手膝位平衡難一點，雙腿跪地位，是為站做準備，需要腹肌和背肌的平衡和左右的平衡都得好了才能完成的動作。
三、移乘動作訓練、站立訓練
移乘動作的訓練是從床到輪椅、輪椅到床的動作訓練。移乘動作有兩種方法，最安全的方法是輪椅跟床正好對著 90 °，開始時可以把鞋脫掉之后腳搭在床上，然后病人右手往前驅(qū)動輪椅的輪子，輪椅跟床完全接觸上，中間盡量沒有縫隙，把閘剎住，剎住之后病人支撐到床上，雙臂支撐把屁股抬起來，從床到輪椅是從后面上輪椅，輪椅必須擱在床正對的角度，動作是和剛才相反往后支撐。另一個方法是輪椅和床是 30 °到 45 °角支撐，這個安全性不如上面那個，但是這個相對的支撐力量稍微小一些，所以因人而異，給病人做訓練的時候首先考慮安全性，所以一般做床到輪椅的移乘訓練時，以第一個 90 °角的訓練為主，然后第二個如果病人上肢的支撐能力非常好而且病人的下肢痙攣不是很大，做 30 °到 45 °支撐，如果痙攣太大在支撐的過程中病人容易摔到地下。首先病人先把輪椅驅(qū)動到床的側(cè)面，輪椅和床的角度一般是 30 °到 45 °左右，然后把腳放到地上，也就說把腳踏板拿開，身體充分往前坐，身體重心前移后把屁股抬起來，到正坐位，這就完成了一整個的移乘，回來是跟它的動作相反，注意輪椅剎的閘一定要穩(wěn)，腳千萬不能放在腳踏板上來完成這個動作，在這個訓練的過程中治療師是在他的前方，治療師蹲在他正前方然后雙手輔助病人的兩個膝關節(jié)，保證膝關節(jié)能夠完全放在正常位置，不能讓它兩邊晃也不能讓腳往后勾，如果這個動作他屁股抬不起來的時候，治療師可以把一只手可以放在后邊給他加一個輔助，但是治療師一定要蹲在他前面而不能站在他前面，站在他前面會影響病人的充分的前移。
站立訓練需要一個站立床，目的是解決病人的一些并發(fā)癥，如體位性低血壓，還有可以防止泌尿系感染，也可以防止骨質(zhì)疏松，所以病人每天都要進行體力床訓練，因為正常人很長時間在地下站和走，才能維持正常的骨密度。
四、訓練用肢具
長下肢肢具最上端一般到坐骨結(jié)節(jié)，底下是戴一個腳的托，把下肢固定在膝關節(jié)伸展的位置，病人拿著助行器來訓練，短下肢肢具是固定在膝關節(jié)以下，俗稱膠托，底下也有一個足托。根據(jù)病人的位置不同，能力不同，給病人做一個適應的肢具。
（一）站立位的平衡訓練
帶骨盆的長下肢肢具，針對的病人一般都是損傷位置比較高，帶骨盆的肢具很不方便，是病人進行站立位平衡訓練時用的肢具。
（二）平衡杠內(nèi)的平衡訓練
戴著長下肢肢具也可以進行平行杠內(nèi)的站立訓練，在平行杠前面放一個姿勢鏡，讓病人自己看著自己的姿勢，讓他自己看看站立的平衡怎么樣。平行杠練習的坐位平衡，首先讓病人雙手扶在平行杠里，然后慢慢變成單手，然后在平行杠內(nèi) 如果自己站立非常好，就可以練習平行杠內(nèi)的步行。步行分成擺步和幾點步行，擺步分成擺置步和擺過步。幾點步行中四點步行、兩點步行用的最多。擺置步把手撐起來之后把身體懸空，雙下肢往前擺，擺的位置不同，擺的位置正好擺在兩個手投影線以內(nèi)，叫做擺置步。往前擺的角度特別大，擺到兩個投影線以前，叫擺過步。開始做訓練時做擺置步和擺過步，然后從擺置步擺過步過渡到幾點步行。出左手然后再出右腿再出右手再出左腿，左手右腿右手左腿正好是四個點，叫四點步行。兩點步行就是同時出左手和右腿，然后再同時出右手和左腿。
（三）戴長肢具拄拐的轉(zhuǎn)移訓練
戴著長肢具的拄拐的轉(zhuǎn)移，從站起來到完成坐在椅子上這個動作對于病人來講是比較困難的。先把身體一點一點移動接觸到椅子，一個是側(cè)方移動還有一個是正對著的。原地移動是先出一個拐再出一個腳，然后再出一個拐再出一個腳，完成轉(zhuǎn)體。正對著椅子的，也是先把身體接近椅子然后把一只拐拿掉，右手扶在椅子靠背上，然后再一點一點轉(zhuǎn)移身體、旋轉(zhuǎn)身體，然后再把左手這個拐也掛在椅子上，轉(zhuǎn)過來坐到椅子上，這是轉(zhuǎn)移的移乘動作。
（四）助行器步行訓練
戴長肢具下的 步行比較簡單，因為助行器雖然比平行杠安全性差，但是它比拄拐安全性好，先把助行器往前拿一下，然后出一個腳然后再拿一下再出另一個腳。這個比較簡單而且比較安全。
（五）減重步行訓練
好多病人自己不能完成站立，他的下肢能有一些主動運動，可以用懸吊帶把他懸吊起來，即把他的體重減輕，在這種狀況下讓他練習下肢的主動性行走，治療師在旁邊給他輔助，這是減重步行訓練。
（六）戴長肢具上、下階梯訓練
戴著長肢具的上下臺階訓練，原則是無論拄著肘拐還是腋拐，上臺階的時候都是正著上或者是倒著上都可以，那么下臺階的時候一般都是以倒著下臺階為主。跟步行的擺步是一樣的，拄一下然后給他把身體支撐起來，然后擺到上面。
五、安全跌倒和重新爬起訓練、輔助轉(zhuǎn)移及調(diào)整訓練
從地下自己怎樣起來，拄拐站起來這個動作比較復雜。在治療室里先給病人鋪上一個墊子，摔倒了之后把兩個拐給他放在墊子兩邊，然后把身體支撐到能夠充分地把骨盆支起來，治療師在后邊頂著他防止骨盆的亂搖，病人一個手先把一個拐拿起來，然后再把另一個拐拿起來，完全站起來。
輔助轉(zhuǎn)移要求比較規(guī)范，可以一個人在后邊另一個人在前邊抬著他兩個腿，讓病人的兩個手抱在胸前，治療師從后面抓住他前面兩個手給他抬起來。一邊一個人抬，一個調(diào)整他的姿勢，在輪椅上給他進行姿勢的調(diào)整。
六、輪椅技巧訓練、上下樓梯訓練、 除壓訓練、骨密度治療儀
輪椅技巧訓練因人而異。練習坡道的上下的時候一般要把前腳輪抬起來，病人的軀干保持在直立位的時候把前腳輪抬起來。
上下臺階的訓練是帶著輪椅上下臺階的訓練，對病人上肢的肌力要求非常高，而且對輪椅的要求也非常高。一個手拽著樓梯的扶桿另一個手往上驅(qū)動輪椅的輪子，兩個手同時使勁，下來的時候可以兩個手都扒住樓梯桿。
長時間坐在輪椅上容易形成褥瘡，所以病人一般都是一兩個小時除一次壓，除壓的時候就是把手放到扶手后邊，身體后仰，臀部翹起來一點。還有一個方法就是手可以扶在扶手上，然后把身體支撐起來，跟做 push up 的動作是一樣的。
骨密度治療儀是防止骨質(zhì)疏松的，根據(jù)病人狀況選擇使用。
